WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

Морфологическое исследование последов осуществляли в патологоанатомических лабораториях ДГКБ №1 (главный врач В.Л.Фомина).

Иммунологические и молекулярно-генетические методы исследования были проведены на кафедре иммунологии РГМУ (заведующий кафедрой, д.м.н., профессор Л.В.Ковальчук) и в лаборатории диагностики вирусных инфекций ГУ «НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова РАМН» (директор академик РАМН, д.б.н., профессор В.В.Зверев). Специальное исследование включало определение уровня экспрессии генов TLR2, TLR6 и HBD1 слизистой цервикального канала. Для изучения экспрессии генов были использованы следующие методы: выделение общей РНК, реакция обратной транскрипции и полимеразная цепная реакция в реальном времени. Клетки слизистой цервикального канала подвергали лизису и из лизата выделяли РНК. Олигонуклеотиды, используемые в качестве праймеров для обратной транскрипции и полимеразной цепной реакции, были моделированы с помощью программы VectorNTI 8,0.

Полученные цифровые результаты исследования обрабатывали методами вариационной статистики. Среднюю статистическую величину М, среднеквадратичное отклонение, ошибку средней m и коэффициенты корреляции r вычисляли на компьютере с использованием пакета прикладных программ для статистической обработки «Statistika» версия 7.0 и программы «Биостат» издательства «Практика». Для определения достоверности различий между выборками, учитывая различную дисперсию и ненормальное распределение значений, применяли непараметрические статистические методы (критерий Манна-Уитни).

Различия между сравниваемыми величинами признавали статистически достоверными при уровне значимости р < 0,05. Оценку корреляционной зависимости для непараметрических, ранговых величин проводили по методу Спирмена.

Возраст беременных в исследуемых группах достоверно не отличался и находился в пределах от 18 до 38 лет. Для большинства женщин с угрозой преждевременных родов в отличие от беременных с физиологически протекающей беременностью данная беременность была первой.

В группе здоровых беременных количество самопроизвольных выкидышей в анамнезе было достоверно меньшим, чем у женщин с угрозой преждевременных родов.

Несмотря на то, что преждевременные роды в анамнезе, по данным литературы, являются независимым фактором риска преждевременных родов, в нашем анализе преждевременные роды в анамнезе были лишь в группах срочных родов (Iб) и здоровых беременных (II), у 2 (8,3%) и 3 (15%) женщин соответственно.

Частым спутником угрозы прерывания беременности является соматическая патология. В группе женщин с бактериальным вагинозом выявлена высокая встречаемость хронического пиелонефрита У женщин с угрозой прерывания чаще встречались ожирение и хроническая артериальная гипертензия.

До наступления настоящей беременности многие женщины страдали гинекологическими заболеваниями. В основной группе несколько чаще встречались миома матки, бесплодие и хронический сальпингоофорит.

При статистической обработке данных выявлены различия в частоте встречаемости осложнений настоящей беременности. У 3 пациенток основной группы во время беременности обострялась герпетическая инфекция, в контрольной группе таких женщин не было. Женщины, родившие преждевременно чаще переносили ОРВИ с повышением температуры более 37,50С в I триместре беременности 40%, по сравнению с 16,67% в группе УГИ, родивших в срок и 25% в контрольной группе.

Урогенитальные инфекции, критерий отнесения пациенток к I группе, распределились в подгруппах a и б следующим образом: в группе женщин, родивших преждевременно, отмечалось преобладание бактериальной инфекции. Видовой состав бактериальных агентов в группах не различался: преобладали Ureaplasma parvum, реже встречались Mycoplasma hominis. Из вирусных инфекций примерно с одинаковой частотой выявляли вирус простого герпеса и цитомегаловирус.

Рисунок 1. Урогенитальные инфекции, выявленные у пациенток основной группы

Мы проанализировали изменения уровней экспрессии генов TLR2, TLR6 и HBD1 в слизистой цервикального канала у беременных с физиологически протекающей беременностью по сравнению с небеременными.

По данным литературы, доказанным считается активация у беременных системы врожденного иммунитета на фоне подавления адаптивного (Кокряков В.Н., 2006; Макаров О.В. и соавт., 2007; Keelan J.A. et al, 2003).

Активация системы естественного иммунитета во время беременности обеспечивает эффективную защиту организма от большинства бактериальных инфекций. Однако этого часто бывает недостаточно для элиминации внутриклеточных возбудителей, таких как листерии или вирусы. Поэтому вирусные инфекции во время беременности могут протекать тяжелее, чем вне беременности. В тоже время, гиперактивация системы естественного иммунитета во время беременности может служить одним из факторов развития таких нарушений, как невынашивание беременности и гестоз. Аналогично системным изменениям смещается иммунное равновесие и на местном уровне (Макаров О.В. и соавт., 2007).

Результаты нашего исследования полностью подтверждают эти данные и в значительной мере дополняют. Краеугольным камнем системы врожденного иммунитета, обеспечивающим его связь с адаптивным иммунитетом и самостоятельно запускающим цитокиновый каскад, являются Toll-подобные рецепторы. Мы показали, что экспрессия гена TLR2 значительно возрастает в слизистой цервикального канала при беременности (0,8 ± 0,01 х 106 копий кДНК по сравнению с 0,05 ± 0,012 х 106 у здоровых небеременных пациенток). А ведь именно TLR2 связывает максимальное количество лигандов, обеспечивая защиту от большинства бактериальных патогенов.

Параллельно с экспрессией TLR2 возрастала и экспрессия гена противомикробного пептида -дефензина 1. Данный белок обеспечивает защиту от патогенов, обладая непосредственным цитотоксическим действием, а также иммуномодулирующей активностью.

Таким образом, на основании полученных данных мы можем сделать вывод, что на локальном уровне в шейке матки, как и на системном, при беременности снижение активности адаптивного иммунитета компенсируется значительной активацией системы врожденного иммунитета. Эти изменения позволяют обеспечить иммунную привилегию плода при сохранении достаточной защиты от инфекции.

В последнее время уделяется большое внимание иммунологическим аспектам развития преждевременных родов. Несмотря на обширные исследования в области репродуктивной иммунологии, следует отметить, что большинство из них освещает данную проблему с позиций системных иммунных реакций. В то же время, мы считаем перспективным изучение местного иммунитета на уровне гистологических барьеров (в частности слизистой цервикального канала) при физиологически протекающей беременности и при патологии гестационного процесса. Именно эти изменения, по-видимому, являются звеном патогенеза осложнений беременности и их вероятным предиктором (Challis J.R., 2001; Grimes D.A, 2006).

По современным представлениям более трети преждевременных родов происходят вследствие инфицирования плодных оболочек (Shim S.S. et al, 2004)

Однако, развитие преждевременных родов инфекционного генеза возможно лишь при фоновых изменениях иммунной системы. В норме локальные защитные механизмы не позволяют микроорганизмам проникать в матку, причем основная роль в этой защите отводится врожденному иммунитету. Возможность восходящего инфицирования в большей мере зависит от состояния локального иммунитета в пограничной зоне между влагалищем и маткой — шейке матки, чем от системных иммунных реакций (Xu J. et al, 2008).

Цервикальный канал выстлан цилиндрическим эпителием. Микроорганизмы, поражающие эпителий, и их продукты встречаются с факторами защиты, которые служат барьером на пути их проникновения в ткани. Факторы врожденного иммунитета существуют в организме до начала воздействия инфекционного агента, кроме того, при воздействии патогенных факторов быстро (в течение минут, часов) индуцируется их дополнительный синтез.

Распознающими рецепторами врожденной иммунной системы являются Toll подобные рецепторы, которые экспрессируются клетками эпителия, макрофагами, дендритными клетками, и др.

Воздействие микроорганизмов через активацию специфических рецепторов TLR приводит к продукции цитокинов. Увеличение синтеза цитокинов в шейке матки является причиной ее открытия. Открытию шейки матки также способствует активация протеаз. Повышение активности протеаз может привести к изменению структуры плодных оболочек и их преждевременному разрыву (Byrne B., et al, 2003). Продукция провоспалительных цитокинов способствует увеличению синтеза простагландинов в децидуальной ткани и миометрии и преждевременному началу родовой деятельности (Challis J.R.G., 2000).

HBD1 является универсальным биологически активным веществом с бактерицидным действием. Экспрессия генов дефензинов эпителиальными клетками слизистой объясняется необходимостью ее защиты от постоянного действия условно патогенных и патогенных микроорганизмов. Дефензины способны модулировать продукцию цитокинов, и обладают прямым цитотоксическим действием.

Противомикробный пептид HBD1 экспрессируется во влагалище, шейке матки, эндометрии, маточных трубах. При беременности HBD1 экспрессируется в хорионе, плаценте (Boman H.G., 2003).

Нами проведены исследования по изучению экспрессии генов TLR2 и HBD1 клетками слизистой цервикального канала у здоровых беременных (группа II), беременных с урогенитальными инфекциями, родившие в срок (группа Iб) и родившие преждевременно (группа Ia).

По сравнению со здоровыми беременными в группе беременных с УГИ, родивших преждевременно, экспрессия гена TLR2 слизистой цервикального канала была значительно повышена (рисунок 4). При этом в группе Iб (носители УГИ срочные роды) экспрессия гена TLR2 практически не отличалась от таковой у здоровых беременных.

Результаты нашего исследования указывают на предшествующую преждевременным родам гиперэкспрессию TLR2 слизистой цервикального канала, которая в свою очередь приводит к запуску цитокинового каскада и разворачиванию родовой деятельности (ранее в литературе показано, что перед прерыванием беременности в цервикальном канале возрастает концентрация ИЛ-6, ИЛ-8, ИФН- и других противовоспалительных цитокинов (Макаров О.В. и соавт, 2007).

Сниженная экспрессия гена противомикробного пептида HBD1 клетками слизистой цервикального канала отмечалась в основной группе с невынашиванием беременности. Возможно, это приводило к нарушению противомикробной защиты на уровне слизистой цервикального канала.

В группе женщин с урогенитальными инфекциями и благоприятным исходом беременности уровень экспрессии гена HBD1 был значительно выше и не отличался от показателя здоровых беременных женщин (рисунок 5).

Как видно из сравнения показателей экспрессии генов TLR2 и HBD1 у небеременных женщин и беременных с угрозой преждевременных родов изменения, происходящие в локальной иммунной системе перед преждевременными родами, аналогичны сдвигам, происходящим во время воспалительных заболеваний органов малого таза. То есть, восходящее инфицирование придатков матки вне беременности и проникновение инфекционного агента в матку при беременности, по всей видимости, имеют схожий патогенез. Для того чтобы эти процессы были возможны, необходимо снижение местной защиты в виде уменьшения экспрессии гена HBD1. При этом, усиление экспрессии гена TLR2, может быть, реакцией на проникновение микроорганизма.

Рисунок 6. Изменения экспрессии генов TLR2 (105 копий) и HBD1 (103 копий) слизистой цервикального канала при воспалительных процессах органов малого таза и преждевременных родах

по оси ординат — количество копий кДНК х 106 по отношению к 106 копий -актина

Ia беременные с УГИ, преждевременные роды

II здоровые беременные

III здоровые небеременные

IV небеременные с ВЗОМТ

* р<0,05 по сравнению со здоровыми небеременными

** р<0,05 по сравнению со здоровыми беременными

Таким образом, к недонашиванию беременности приводит не наличие урогенитальных инфекций, а неадекватная реакция на них иммунной системы женщины. Ведь подавляющее большинство беременных – носителей урогенитальных инфекций, — без каких бы то ни было осложнений, донашивают беременность до срока.

Учитывая максимальные изменения в локальном иммунитете, cпорным является системная терапия препаратами иммуноглобулина, особенно назначаемая в «профилактических» целях. Вероятно, перспективным направлением профилактической иммунокоррекции могут явиться местные иммунокорригирующие препараты, однако, и их назначение требует соответствующего предварительного обследования.

Многие ученые во всем мире работают над проблемой прогнозирования преждевременных родов, но полученные к настоящему моменту данные по-прежнему не позволяют четко выделить пациенток высокого риска по развитию этой патологии. Одним из наиболее исследованных факторов является длина шейки матки по данным УЗИ. Мы в своих расчетах опирались на предлагаемую большинством авторов границу нормы в 25 мм. Полученные нами результаты в целом согласуются с данными литературы, в том, что этот метод при относительно высокой специфичности характеризуется низкой чувствительностью. В нашем исследовании чувствительность равнялась 55%. В работах других авторов данный показатель был и того ниже, не превышая 50% Iams J.D. et al, 2003, Goldenberg R.L. et al, 2003).

С целью улучшения прогнозирования преждевременных родов мы проанализировали экспрессию HBD1 слизистой цервикального канала у беременных с УГИ и сравнили показатели женщин, родивших преждевременно и женщин, родивших в срок.

В случае если уровень экспрессии гена HBD1 был ниже 25 х 103 копий кДНК, вероятность наступления преждевременных родов составила 64,28%, а если выше 25 х 103 кДНК — 8,2%. Из всех женщин, родивших преждевременно, у 91,7% уровень экспрессии гена HBD1 был ниже 25 х 103 кДНК. По всем 4 значениям ценности прогностического фактора для уровня экспрессии гена HBD1 нами были получены очень хорошие результаты. Чувствительность, специфичность, положительное и отрицательное прогностическое значение теста были оценены нами как 86,7%; 66,7%; 72,2% и 85,7% соответственно.

Оценка экспрессии HBD1 в прогнозировании преждевременных родов позволило добиться хороших показателей (чувствительность 86,7%). Для сравнения тест на содержание эстриола в слюне был официально утвержден в качестве маркера для определения преждевременных родов в США при чувствительности 71%.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»