WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

Вентральный угол -

тупой, более 100 градусов

Отмечаем, что контрольная и основная группы пациентов были достаточно однородными по возрасту (преобладали пациенты старше 67 лет), социальному статусу, характеру травматизма (бытовой, непроизводственный), наличию сопутствующих соматических заболеваний и морфологической характеристике переломов (смещенные, нестабильные переломы Garden III-IV, Pauwels III).

Учитывая рабочую классификацию ротационной нестабильности, по фасным и профильным рентгенограммам, у больных основной группы производили фиксацию субкапитальных переломов шейки бедренной кости в положении умеренного вальгуса и антеверсии за счет импакции с преимущественной компрессией передне-верхней области (Рац. пр. № 185, от 1.12.2005). Критерием эффективности первичной репозиции служил индекс выравнивания (Garden alignment index, 1971), основанный на степени деформации медиального трабекулярного пучка. Стремились получить индекс выравнивания около 180 градусов в обеих проекциях.

У всех пациентов контрольной группы произведен закрытый или открытый остеосинтез переломов шейки бедренной кости в анатомическом положении.

При смещенных субкапитальных переломах шейки бедра считаем необходимым проведение активной хирургической профилактики несращений и аваскулярного некроза головки бедра, у всех пациентов основной группы мы использовали только открытую репозицию, во время которой проводили умеренную вальгусно-антеверсионную реконструкцию и оценивали жизнеспособность головки бедренной кости визуально; так же использовали функциональные пробы: формировали в головке канал диаметром 2 мм и оценивали кровоточивость из него, вводили субхондрально раствор новокаина и определяли степень отслойки хряща. Производили остеосинтез 2-мя или 3-мя спонгиозными винтами в положении умеренного вальгуса и антеверсии с преимущественной компрессией верхним винтом. После остеосинтеза проводили внутрикостную интраоперационную флебографию водорастворимым йодсодержащим контрастом (омнипак) для определения степени сохранения венозного оттока из головки бедренной кости и выбора способа хирургической профилактики несращений и аваскулярного некроза.

На основании оценки этих факторов нами предложен рабочий алгоритм проведения хирургической профилактики несращений шейки и аваскулярного некроза головки бедра, представленный в таблице 2. Таблица 2

Алгоритм выбора метода хирургической профилактики.

Критерии оценки состояния кровоснабжения головки бедра

Вид хирургической профилактики

Клинически: визуально головка без признаков ишемии, активно кровоточит из сформированных тонких каналов. Флебографически - венозный отток сохранён.

Множественная транспозиция костно-мышечных комплексов.

Имеются некоторые клинические признаки ишемии головки, функциональные пробы сомнительны. Флебографически – венозный отток сохранён.

Множественная транспозиция костно-мышечных комплексов + селективная внутриартериальная инфузия.

Имеются клинические и функциональные признаки ишемии головки бедра. Венозный отток затруднён. Длительная задержка контраста в головке.

Множественная транспозиция костно-мышечных комплексов + имплантация сосудистого пучка в головку бедренной кости.

В качестве основного компонента реваскуляризации всем пациентам основной группы произведена модифицированная пластика множественными губчато-кортикальными трансплантатами на мышечной ножке из вертельной области (Рац. пр. № 197, от 15.03.2006). Методика заключается в медиальной транспозиции множественных, хорошо васкуляризированных, губчато-кортикальных фрагментов из вертельной области, по типу «декортикации», которая производится после остеосинтеза. Костно-мышечные комплексы фиксируются медиально к центральной части капсулы.

Рис. 2. Схема множественной транспозиции костно-мышечных комплексов.

Медикаментозная терапия является одной из основных частей комплексного лечения больных. Однако недостаточная эффективность действия препаратов, вводимых традиционными путями, вынуждает искать новые варианты подведения лекарств к патологическому очагу. При сохраненном венозном оттоке из головки бедра (данные флебографии) мы использовали селективную, внутриартериальную, регионарную лекарственную терапию для профилактики несращений и аваскулярного некроза головки бедра (Рац. пр. № 195, от 15.03.2006) путем катетеризации бедренной артерии через нижнюю надчревную артерию и проведения инфузий фракционным или постоянным капельным способом. Эта артерия является наиболее пригодной ввиду постоянства хода и достаточного диаметра просвета (1,9-3,4 мм), она обеспечивает «внеочаговую» катетеризацию области тазобедренного сустава. Катетеризация осуществляется во время операции остеосинтеза. Инфузия начинается во время операции и продолжается в послеоперационном периоде. Интенсивная регионарная инфузионная терапия направлена на повышение жизнеспособности тканей, улучшение трофической функции, регенеративной потенции. Этими задачами определяется состав инфузата. В него входят: анестетики, сосудорасширяющие вещества, антикоагулянты, улучшающие регионарное кровообращение вещества, хондропротекторы.

При нарушениях венозного оттока мы производили имплантацию сосудистого пучка в головку бедренной кости, для её реваскуляризации (Рац. пр. № 194, от 15.03.2006).

В качестве сосудистого пучка использовали восходящую ветвь латеральной огибающей бедро артерии, атравматичное выделение которой производили с двумя ее сопровождающими венами, окружающей периваскулярной тканью с мышечной муфтой на конце. Сосуды между собой не разъединяли. На уровне деления сосудистого пучка на терминальные сосуды производили его перевязку и отсечение. В медиальном направлении пучок выделяли до места его отхождения от основного артериального ствола. В верхнем сегменте головки бедренной кости, после проведенного остеосинтеза, формировали канал, в который внедряли сосудистый пучок, предварительно фиксированный к «костному якорю». Наличие пульсации сосудистого пучка на 3 сутки после операции, по данным УЗДГ, свидетельствовало о сохранении в нем кровотока.

Всем пациентам основной группы проведена множественная транспозиция костно-мышечных комплексов, как основной метод профилактики несращений и аваскулярного некроза головки бедра. В 30 (30,9%) случаях транспозиция костно-мышечных комплексов дополнялась проведением селективной внутриартериальной инфузии, в 26 (26,8%) случаях имплантацией сосудистого пучка в головку бедренной кости.

В послеоперационном периоде, за счет проведения остеосинтеза в биомеханически-благоприятной зоне, повышающей его стабильность, проводили раннюю активизацию больных, сажали в постели в день операции, сажали в постели с опусканием ног на следующий день после операции, разрешали ходить на костылях на 3-4 день с момента операции. Пациентам с нарушенной координацией движений с сохраненным венозным оттоком из головки бедра разрешали частичную нагрузку на конечность с первых дней. Повышали нагрузку до 50-60 процентов через 10-12 недель при условии наличия рентгенологических признаков начинающейся консолидации и сохраняющейся вальгусно-антеверсионной коррекции.

С целью определения эффективности проведенной реваскуляризации у пациентов с нарушенным венозным оттоком из головки бедра проводили сцинтиграфию. Основной целью сцинтиграфического исследования явилось определение уровня кровоснабжения головки бедренной кости, как косвенного показателя ее жизнеспособности и регенераторного потенциала.

Исследование проводили в гамма-камере отделения радионуклидных исследований Воронежского областного клинического консультативно-диагностического центра с радиофармпрепаратом пирфотех, меченым технецием (Тс99м) – 500 мБк (4,5 м 36) в сроки от 10 до 20 недель с момента операции. У 88% пациентов основной группы (коэффициент относительного накопления радио-фармпрепарата больше 1), несмотря на нарушение кровоснабжения головки, диагностированные клинически на операционном столе и подтвержденные флебографически, происходило восстановление внутрикостной гемодинамики (подтвержденное данными сцинтиграфии) и сращение большинства переломов при проведении комплексной хирургической профилактики. Этот факт говорит в пользу применяемой нами методики.

Основными показателями эффективности проведенного лечения считали: эффективность репозиции, срок пребывания больных в стационаре, срок восстановления адекватной опороспособности конечности, а также анатомо-функциональные результаты лечения. Учитывалось нами также наличие наиболее существенных (повлиявших на исход лечения) осложнений.

Исходы лечения изучены с помощью анализа анкет, составленных нами с учетом рекомендаций по оценке результатов лечения, приведенных в работах Н.А. Любошица, карте изучения исходов переломов ЦИТО (1986), с использованием критериев SICOT (1994), Т.А. Пирожковой (1997), Harris Hip score, в модификации Уральского НИИТО (2000). Проводилась бальная оценка по 9 параметрам. Максимально возможное количество баллов – 45.

Результаты лечения оценивались по совокупности клинико-рентгенологических признаков консолидации и степени восстановления функции травмированной конечности. Отдаленные исходы оценены по бальной системе: отлично (37-45), хорошо (28-36), удовлетворительно (20-27), неудовлетворительно (меньше 20).

На основании данных протоколов лечения была создана компьютерная база данных, содержащая основные качественные и количественные показатели проведенного лечения на каждого больного и сведения об осложнениях, наиболее неблагоприятно повлиявших на исход лечения.

Математические расчеты были произведены на PC ASUS A3L 76455-OEM-011903-00584 с пакетами прикладных программ Stadia и Statistica.

Результаты исследований и их обсуждение.

Отдаленные результаты лечения изучены у 86 пациентов основной группы в сроки от 1,5 года до 5 лет. За этот период умерло 4 человек (2 - от острой сердечно-сосудистой недостаточности на фоне хронических заболеваний, 2 - от острых нарушений мозгового кровообращения). В контрольной группе отдаленные исходы отслежены у 73 больных.

Данные, полученные от проведенного традиционного лечения (открытый или закрытый остеосинтез с анатомической репозицией и отсутствием хирургической профилактики несращений и аваскулярного некроза головки бедра) и предложенной методики послужили основой для сравнительной оценки результатов.

Произведена оценка сохранения качества репозиции через 12 недель после операции у 73 пациентов контрольной группы и 84 больных основной группы. Данные представлены в таблице 3.

Таблица 3

Сравнительная оценка качества репозиции переломов шейки бедра.

Оценка сохранения эффективности репозиции

Контрольная группа

Основная группа

Отлично

-

48 (57,1%)

Хорошо

40 (54,8%)

23 (27.4%)

Удовлетворительно

14 (19,2%)

13 (15,5%)

Неудовлетворительно

19 (26%)

-

ИТОГО:

73 (100%)

84 (100%)

Критерием эффективности первичной репозиции служил индекс выравнивания (Garden alignment index, 1971). Отличной считалась репозиция при 165-180 градусов, хорошей при 160-155 градусов, удовлетворительной до 150 градусов и неудовлетворительной менее 150 градусов. Отличная и хорошая репозиция сохранена у 84,5% пациентов основной группы, в контрольной группе, при применении традиционных методик, эффективность репозиции гораздо ниже и составляет 54,8%. Как излагалось ранее, качество репозиции и фиксации является одним из важных критериев влияющих на окончательный результат лечения.

Произведена сравнительная оценка срока стационарного лечения у больных основной и контрольной групп. Средний срок пребывания в стационаре у пациентов основной группы составил 20,76±0,74 суток а у больных контрольной группы 26,42±1,17 суток. На средний срок стационарного лечения повлияло наличие осложнений, вызвавших необходимость проведения ревизионных вмешательств.

Произведена сравнительная оценка срока продолжительности реабилитации и восстановления опороспособности конечности. Иммобилизация в послеоперационном периоде больным основной группы не проводилась, 14 пациентам контрольной группы накладывался «деротационный сапожок», 2 – «кокситная» гипсовая повязка. Для сравнения сроков реабилитации и восстановления опороспособности конечности обследованы 20 пациентов контрольной группы и 26 пациентов основной группы. Все обследованные пациенты имели хороший анатомо-функциональный результат (сращение перелома без выраженных признаков асептического некроза и деформирующего артроза). Средний срок восстановления опороспособности в основной группе составил 169,81±1,78 дня, в контрольной группе – 195,40±2,07 дня.

Сравнительная оценка анатомо-функциональных результатов лечения в исследуемых группах также свидетельствует о преимуществах нашего метода, что можно проследить по таблице 4. Таблица 4

Сравнительная оценка отдаленных результатов в контрольной и основной группе.

Сравниваемые группы

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»