WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

КУРЬЯНОВ СЕРГЕЙ НИКОЛАЕВИЧ

НОВЫЕ ПОДХОДЫ В ТАКТИКЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

14.00.27 - хирургия

14.00.22 травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

ВОРОНЕЖ - 2008

Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Самодай Валерий Григорьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Кошелев Петр Иванович

Доктор медицинских наук Чижик Полейко Альбина Николаевна

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Институт хирургии им. А. В. Вишневского Росмедтехнологий».

Защита диссертации состоится « » 2008 г. в « » часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01. при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «__ »__________________2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета А.А. Глухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. На сегодняшний день переломы шейки бедренной кости из сугубо медицинской проблемы трансформировались в глобальную социально-экономическую, что связано с неуклонным ежегодным ростом их числа, высоким процентом инвалидности и смертности, а также колоссальными средствами, которые необходимы для лечения и реабилитации данной категории больных. С увеличением числа больных растет и потребность в хирургической помощи. По данным ведущих ортопедов в Российской Федерации до 30% коек в травматологических стационарах заняты больными старше 50 лет с переломами проксимального конца бедренной кости, при этом переломы шейки бедренной кости составляют около 70% повреждений (В.А. Неверов, А.В.Климов 2001). Переломы шейки бедренной кости одна из наиболее распространенных травм у лиц пожилого и старческого возраста (Лирцман В.М. 1997; Лазарев А.Ф. 1999; Сидоров К.Г. 2002). Между тем, результаты хирургического лечения (остеосинтеза) переломов шейки бедра и сегодня остаются далеко не всегда удовлетворительными. Основными причинами неудовлетворительных исходов лечения являются развитие: асептического некроза головки бедренной кости (6,1-73,1%), несращений (11,1-58,1%), деформирующего артроза (4,8-60,4%). Широкая вариабельность данных, по мнению исследователей (G.M. Strathy, E.W. Johnson, 2005), отчасти может объясняться различными типами переломов и особенностями методов, используемых для их фиксации.

Основными факторами, влияющими на развитие неблагоприятных исходов, являются: невозможность создания стабильного остеосинтеза на фоне остеопороза и при II и III типах переломах по классификации Powel’s; развитие аваскулярных расстройств в головке при переломах III и IV типов по Garden.

Эндопротезирование при переломах шейки бедра не решает всех вопросов. Возможность развития нестабильности протеза, протрузии вертлужной впадины, необходимость замены конструкции ограничивают применение их у лиц молодого и среднего возраста (L.T.Nilsson et al, 1989; A.B.Van Vugt et al, 1993). Что же касается лиц пожилого и старческого возраста - эндопротезирование должно быть обязательным в арсенале хирурга ортопеда как метод, позволяющий активизировать пациента практически сразу после операции (Л.Алмаз с соавт., 1996; S.Nieminen, 1975).

Проблема лечения переломов шейки бедренной кости, несмотря на множество предложенных методов, продолжает оставаться актуальной и требующей своего разрешения.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных с переломами шейки бедренной кости путем разработки и внедрения метода минимально - инвазивного остеосинтеза в благоприятной биомеханической зоне с использованием методик активной хирургической реваскуляризации для профилактики несращений и асептического некроза головки бедренной кости.

Задачи исследования.

1. Провести анализ результатов наиболее часто используемых методов остеосинтеза субкапитальных, смещенных переломов шейки бедренной кости (закрытый и открытый остеосинтез без реваскуляризации) с выявлением положительных и отрицательных сторон по материалам базовой клиники.

2. Разработать новый метод перевода переломов шейки бедра в зону биомеханической стабильности и определить его эффективность.

3. Разработать методику комплексной, активной хирургической профилактики несращений и асептического некроза головки бедренной кости. Определить эффективность предложенной методики, показания и противопоказания к её использованию.

4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты, предложенного комплексного хирургического лечения (остеосинтеза с вальгусно-антеверсионной реконструкцией и активной реваскуляризацией) больных с переломами шейки бедра и на основании анализа результатов разработать рекомендации для практического применения.

Научная новизна.

На основании рабочей классификации предложена новая методика умеренной вальгусно-антеверсионной реконструкции для перевода плоскости перелома в зону биомеханической стабильности.

Разработан комплексный метод хирургической профилактики несращений и асептического некроза головки бедренной кости, алгоритм выбора способа реваскуляризации в зависимости от степени нарушения внутрикостной гемодинамики.

Определены показания и противопоказания для использования предложенной методики.

Практическая значимость исследования.

Заключается в расширении возможностей и повышении качества хирургического лечения больных с субкапитальными переломами шейки бедра II-III типа по Pauwels, III- IV типов по Garden.

Внедрены в клиническую практику метод умеренной вальгусно-антеверсионной реконструкции, позволивший увеличить стабильность остеосинтеза и за счёт этого активизировать больных в более ранние сроки, методы активной комплексной хирургической профилактики несращений и асептического некроза головки бедренной кости, позволившие снизить количество послеоперационных осложнений и ревизионных операций, сократить средний срок пребывания в стационаре, повысить качество жизни у данной категории больных и достигнуть определенного экономического эффекта. Результаты и выводы исследований могут служить методической рекомендацией при хирургическом лечении смещенных, субкапитальных переломов шейки бедренной кости.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Использование современных методов остеосинтеза, основанное на применении анатомической репозиции не обеспечивает достаточной стабильности при переломах II-III типа по Pauwels.

2. При смещенных субкапитальных переломах шейки бедренной кости (III- IV типов по Garden) страдает кровоснабжение головки бедра. При этих повреждениях для успешного лечения показано применение комплексной, активной хирургической профилактики несращений и асептического некроза головки бедра.

3. Использование умеренной вальгусно-антеверсионной реконструкции с применением методов комплексной хирургической реваскуляризации у пациентов со смещенными, нестабильными, субкапитальными переломами шейки бедра способствует снижению процента несращений и обеспечивает оптимальные сроки восстановления опороспособности конечности, позволяет улучшить количественные и качественные показатели лечения.

Апробация диссертационной работы. Основные положения настоящей работы докладывались и обсуждались на заседаниях Воронежского Областного Общества травматологов и ортопедов (2004, 2006, 2008), межрегиональной научно-практической конференции: «Проблемы современной травматологии и ортопедии», посвященной 70-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ВГМА и 30-летию Воронежского областного научно-практического общества травматологов-ортопедов (Воронеж, 2004); Первом пленуме правления Всероссийской общественной организации «Скорая медицинская помощь» и научно-практической конференции «Скорая медицинская помощь: реальность и перспективы», посвященной 20-летнему юбилею ГКБ №1 СМП, (Воронеж, 2006); на VIII Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (Самара, 2006).

Внедрение в практику. Метод остеосинтеза переломов шейки бедра в благоприятной биомеханической зоне с применением вальгусно-антеверсионной реконструкции и использованием методик активной хирургической профилактики несращений и асептического некроза головки бедренной кости внедрен в практику травматологических отделений МУЗ ГКБ №1 СМП и областной клинической больницы №1, в учебный процесс на кафедре травматологии, ортопедии и «ВГМА им. Н.Н. Бурденко». Получены удостоверения на 6 рационализаторских предложений, принятых и используемых в МУЗ ГКБ №1 СМП.

Публикации: По теме исследования опубликовано 9 научных работ, в которых содержится полный объём информации, раскрывающей основные положения диссертации, из них 2 статьи в журналах, рецензируемых ВАК и рекомендованных для публикаций материалов диссертаций.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена в классическом варианте. Общий объём исследования – 194 страниц компьютерного набора, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 92 рисунками. Список литературы содержит 178 отечественных и 97 зарубежных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Основу настоящего исследования составили данные комплексного обследования, лечения и последующего наблюдения 181 пациента в возрасте от 31 до 88 лет с субкапитальными, нестабильными, смещёнными переломами шейки бедренной кости, лечившихся в травматологическом отделении ГКБ №1 СМП с января 2001 по май 2006 года.

Все пациенты разделены на две группы: 84 человека (контрольная группа) лечились традиционными хирургическими методами (закрытый и открытый остеосинтез с репозицией в анатомическом положении без хирургической профилактики несращений и асептического некроза).

Лечение по предложенной методике (открытый остеосинтез спонгиозными винтами с умеренной вальгусно-антеверсионной реконструкцией и комплексной хирургической профилактикой несращений и аваскулярного некроза головки бедра) произведено у 97 человек (основная группа).

Наибольшее количество пациентов приходилось на возрастную группу 70-79 лет. Количество женщин в этой возрастной группе более чем в 4 раза превышало количество мужчин. Средний возраст пациентов в основной группе составил 66,40±1,75 лет, в контрольной 65,25±1.82 лет. В возрастной группе старше 80 лет наблюдались 6 женщин. Механизмом травмы, как правило, было падение с высоты собственного роста.

Всем пациентам при поступлении в стационар проводилось традиционное клиническое обследование. Оценка соматического статуса производилась по стандартным методикам. Оценка состояния травмированной конечности включала: осмотр и пальпацию травмированного сегмента, состоятельность магистрального кровотока и степень нарушения функции, стандартное рентгенологическое исследование при поступлении и последующее на скелетном вытяжении.

Скелетное вытяжение и пункцию тазобедренного сустава считали важным и обязательным мероприятием, улучшающим кровоснабжение головки бедра, так как существует корреляция частоты последующих несращений и асептических некрозов головки бедренной кости от степени первоначального смещения и времени от момента травмы до репозиции. Скелетное вытяжение в большинстве случаев позволяет в значительной степени уменьшить смещение отломков, а пункция тазобедренного сустава с аспирацией крови снижает внутрисуставное давление, что способствует улучшению регионарного кровотока в головке бедра.

Важное значение, придавали выполнению контрольных рентгенограмм в 2-х стандартных проекциях на скелетном вытяжении, а при необходимости, при неустраненной наружной ротации, дополнительной проекции с поворотом пациента на больную сторону на угол соответствующей наружной ротации + угол антеверсии 10-12 градусов, для полного выведения контура шейки бедра. Внимательно относились к интерпретации латеральной проекции, на которой бывает видно заднее раздробление шейки бедра, требующее иногда использования свободной костной пластики.

На основании контрольных рентгенограмм определяли тип вертикальной нестабильности по Pauwels и ротационной нестабильности, по предложенной нами рабочей классификации (Рац.пр. № 184 от 1.12.2005).

Рис. 1. Рабочая классификация ротационной нестабильности переломов шейки бедра по профильным рентгенограммам.

Таблица 1

Рабочая классификация ротационной нестабильности переломов шейки бедра.

Тип ротационной нестабильности перелома

I - тип

Ротационно-стабильный

II - тип

Ротационно-нейтральный

III - тип

Ротационно-нестабильный

Вентральный угол - острый

Линия перелома в профильной проекции с условной продольной осью ШБК с вентральной стороны составляет угол 80-100 градусов

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»