WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

АНДРЕЕВА Светлана Тихоновна

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

ЛЕЙКОЦИТУРИИ, БАКТЕРИУРИИ, ПРОТЕИНУРИИ, АПОПТОЗА ПРИ НЕФРОПАТИЯХ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

14.00.09 - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж -2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования “Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию” (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Настаушева Татьяна Леонидовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Захарова Ирина Николаевна

доктор медицинских наук, профессор

Логвинова Ия Ивановна

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится “ ” октября 2009 года в _________ на заседании диссертационного совета Д 298.009.02 при ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава

Автореферат разослан «_____»_________________________ 2009 года.

Ученый секретарь А.В. Будневский

диссертационного совета

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Патология органов мочевой системы у новорожденных и детей раннего возраста продолжает оставаться серьезной проблемой в педиатрии (Папаян А.В., Стяжкина И.С., 2002; Маковецкая Г.А., 2003; Игнатова М.С., 2004). В результате развития неонатальной уронефрологии отмечается возрастание интереса к ренальным дисфункциям у детей раннего возраста, так как зачастую процесс, начавшись именно в раннем возрасте и не будучи ярко выражен клинически, постепенно прогрессирует и ведет к снижению почечных функций. В настоящее время многие женщины переносят беременность с различными осложнениями или на фоне хронических заболеваний, которые ведут к гипоксии плода и вследствие этого – к поражению почек, частота которого в этих случаях возрастает в 6 – 10 раз (Алиев А.Ф, Аушева Ф.Х., Летифов Г.М., 2007). Именно поэтому диагностика имеющейся у ребенка патологии почек важна на ранних этапах его жизни, чтобы в дальнейшем осуществлять динамическое наблюдение и своевременную коррекцию патологии. Выявление патологии возможно при внутриутробном ультразвуковом скрининге почек; патология в последующем подтверждается в 95% случаев. Большое внимание уделено поиску различных маркеров поражения почек у новорожденных и грудных детей. Известные признаки инфекции мочевой системы (ИМС) – бактериурия, лейкоцитурия, протеинурия имеют свои особенности, зависящие от возраста больного и требуют, соответственно, дифференцированного подхода к их оценке (Вялкова А.А., 2001, Швырев А.П., 2005). Кроме того, даже эти «базовые» признаки могут изменять свои характеристики со временем: например, бактериурия зависит и от возраста, и от региона, и изменяется эволюционно (Мальцев С.В., 2007, Сафина А.И., 2004); с возрастом меняется качественный состав лейкоцитурии, протеинурии. Течение ИМС имеет свои особенности даже у новорожденных детей по сравнению с грудными (Kanellopoulos T.A. et al., 2006). Все вышеизложенное подтверждает актуальность динамического исследования ведущих признаков инфекционного поражения мочевой системы - бактериурии, лейкоцитурии, протеинурии у детей раннего возраста с целью уточнения их диагностического и прогностического значения. Учитывая возрастающий интерес к проблеме апоптоза при различной патологии, в том числе у детей (Барышников А.Ю., Шишкин Ю.В., 2002), интересным было бы определение одного из маркеров апоптотической смерти клеток - СD 95 антигена (АГ) у здоровых детей различного возраста и у больных с нефропатиями, особенно на фоне органических поражений почек.

Целью нашего исследования явилось определение диагностического и прогностического значения лейкоцитурии, бактериурии, протеинурии («мочевого синдрома») и показателей апоптоза у детей раннего возраста с нефропатиями.

Были поставлены следующие задачи:

1) Выяснить частоту встречаемости и характеристики лейкоцитурии, бактериурии у детей первого года жизни с ИМС;

2) Установить частоту встречаемости протеинурии, количественную и качественную характеристику белка мочи при нефропатиях у детей с выявлением особенностей у пациентов раннего возраста;

3) Изучить показатели апоптоза при ИМС у детей первого года жизни посредством определения CD 95 АГ на лимфоцитах крови;

4) Определить прогностическое значение лейкоцитурии, бактериурии, протеинурии у детей первого года с ИМС.

Научная новизна. В работе проведено сравнение детей раннего возраста с ИМС по наличию или отсутствию протеинурии, лейкоцитурии и ее виду (нейтрофильная или лимфоцитарная), виду бактериурии; выявлены определенные клинико-лабораторные различия. Проведено обсервационное аналитическое исследование по типу «случай-контроль» для уточнения прогностического значения протеинурии, лейкоцитурии, вида бактериурии с установлением неблагоприятного прогностического значения лимфоцитарной лейкоцитурии (ЛЛ) при ИМС у детей раннего возраста: определено, что дети с ЛЛ имели рецидивирование ИМС в течение первых 3-х лет жизни. При исследовании показателей уропротеинограммы (УПГ) у детей разного возраста с гломерулонефритом (ГН), ИМС и сахарным диабетом (СД) 1 типа установлены особенности для пациентов раннего возраста и младших детей (до 10 лет). Особенность УПГ детей раннего возраста с ГН заключалась в отсутствии тубулярного типа, с ИМС – в более частом присутствии смешанного типа УПГ и отсутствии изолированных “патологических” типов. Особенности состава белка мочи при СД 1 типа у младших детей состояли в более частом присутствии тубулярного типа и более редком гломерулярном типе УПГ.

Получены данные об изменении показателей апоптоза при ИМС у детей в виде увеличения количества лимфоцитов, экспрессирующих СD 95 АГ, данное увеличение коррелировало со степенью бактериурии. Установлено, что экспрессия СD 95 АГ у здоровых детей раннего возраста была достоверно меньшей, чем у здоровых детей подросткового возраста.

Практическая значимость. Установлено, что инфекция мочевой системы у детей первого года жизни часто (в 88,7% у новорожденных, в 44,4% - у детей старше месяца) выявлялась случайно при госпитализации по другим причинам, что свидетельствует о необходимости исследования анализов мочи уже в периоде новорожденности. При выявлении протеинурии диагностика ИМС происходила чаще и раньше, что свидетельствует о ее высокой диагностической значимости. Исследование УПГ у детей разного возраста с ГН, ИМС, СД 1 типа может помочь в определении степени вовлечения в патологический процесс структур нефрона. Выявлена прогностическая значимость исследования морфологического состава лейкоцитов мочи на момент диагностики ИМС: в случае выявления лимфоцитарной лейкоцитурии можно предполагать рецидивирование заболевания в последующие 2-3 года. Установленные особенности состава бактериурии у детей раннего возраста, включая первый месяц жизни, полезны для программирования антибактериальной терапии. Исследование СD 95 АГ на лимфоцитах крови у детей раннего возраста может являться дифференциально-диагностическим критерием для ИМС с/без врожденных пороков мочевой системы (ВПМС) и ВПМС без признаков инфекции.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При ИМС дети первого года жизни имеют клинико-лабораторные особенности в зависимости от наличия лейкоцитурии, протеинурии и вида бактериурии.

2. У детей раннего возраста с ГН, ИМС и младшей группы при СД 1 типа установлены особенности качественного состава белка мочи по сравнению со старшими детьми.

3. Показатель апоптоза (СД 95 АГ) на лимфоцитах крови детей первого года жизни имеет низкие значения по сравнению со старшими детьми, увеличиваясь при ИМС, и связан с бактериурией.

4. Выявление лейкоцитурии с лимфоцитами более 10% при первом эпизоде ИМС у детей первого года предрасполагает к рецидивам заболевания на 2 – 3 году жизни.

Внедрение в практику. Полученные результаты работы по определению диагностической и прогностической значимости бактериурии, лейкоцитурии, протеинурии и показателей апоптоза при ИМС у детей раннего возраста внедрены и используются в работе педиатрических отделений для детей раннего возраста Воронежской областной детской клинической больницы №1(«ВОДКБ№1»), в работе Республиканской детской больницы г. Минска (Беларусь), а также включены в учебную программу кафедры госпитальной педиатрии с подростковой медициной ИПМО ВГМА им. Н.Н.Бурденко.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на конференциях практических врачей ГУЗ «ВОДКБ № 1», на обществе педиатров г. Воронежа, на конференциях практических врачей в детских поликлиниках г. Воронежа, на VI и VII Конгрессах детских нефрологов России (г.Москва, 2007, 2008г.)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 4 работы, одна из которых – в журнале, рекомендованном ВАК.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, литературного обзора, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 51 таблицей. Список литературы включает 208 источников, из них 112 отечественных и 96 зарубежных.

Основное содержание работы

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре госпитальной педиатрии с подростковой медициной ИПМО (заведующая кафедрой – доктор медицинских наук, профессор Т.Л.Настаушева) Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им Н.Н. Бурденко Росздрава» (ректор – доктор медицинских наук, профессор И. Э. Есауленко), на базе отделения патологии новорожденных № 2 ГУЗ «Воронежская областная детская клиническая больница № 1» (главный врач – доктор медицинских наук А.П. Швырев).

Пациенты и методы.

1. Для определения диагностического значения лейкоцитурии, протеинурии и бактериурии у детей раннего возраста с инфекцией мочевой системы были использованы следующие пациенты и методы: под наблюдением находилось 107 детей в возрасте от 1-й недели до 3-х месяцев, лечившихся в стационаре ГУЗ «ВОДКБ № 1» в отделении патологии новорожденных №2 в период 2005-2007г.г. Мальчиков из них было 61 (57%), девочек – 46 (43%). Детей в возрасте до 1-го месяца (новорожденных) было 71 (66,4%), старше 1-го месяца – 36 (33,6%). Все дети имели диагноз «Инфекция мочевой системы» в качестве основного (18,7%) или сопутствующего (81,3%). Причиной госпитализации только в 20-ти случаях (18,7%) были клинико-лабораторные признаки инфекции мочевой системы, у 8 детей (7,5%) госпитализация была связана с наличием данных внутриутробного УЗ-исследования плода и выявлением при нем какой-либо патологии (уточнение диагноза); в остальных 79 (73,8%) случаях госпитализация была связана не с инфекцией мочевой системы, а с другой патологией, инфекция мочевой системы была выявлена в стационаре при плановом обследовании.

У 66 детей (61,7%) при госпитализации зафиксирована лейкоцитурия от 5,0 до 456,0*106/л, в среднем - 16,9*106/л (5,0; 50,3) [Ме (25;75)]. Был осуществлен сравнительный анализ различных показателей у детей при наличии и при отсутствии лейкоцитурии и по виду лейкоцитурии (нейтрофильной или лимфоцитарной и смешанной).

Бактериурия отмечалась у всех 107 детей, что и послужило поводом для диагностики инфекции мочевой системы. Бактериурией считалось количество микробных тел, равное или более 100 000 в 1 мл мочи как минимум в двух или трех проведенных посевах. Чаще всего высевалась E. coli (29,0%), в том числе в сочетании с другими микроорганизмами (17,8%), далее в порядке убывания высевались: Enterococcus faecalis (10,3%), Enterobacter aerogenes, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecium (по 7,5%), Enterobacter cloacae (6,5%), микроорганизмы рода протея: Proteus mirabilis и Proteus vulgaris (3,7%), достаточно редко высевались Citrobacter freund, Pseudomonas aeruginosa, Staphilococcus aureus (по 1,9%). Был осуществлен сравнительный анализ различных показателей у детей с высевом E. coli или другой микрофлоры.

Кроме того, нами была изучена частота встречаемости и степень выраженности протеинурии у тех же 107 детей с ИМС до 3-х месяцев. Протеинурия обнаружена у 21 больного из 107 (19,6%). Степень выраженности протеинурии была минимальной у 11 детей (0,033 – 0,099 г/л) и умеренной - у 10 детей (0,1- 0,99 г/л). Мы сравнили частоту встречаемости протеинурии у детей до 1-го месяца и старше 1-го месяца; у детей с протеинурией и без нее проанализированы возраст и пол, способы выявления ИМС, причины поступления детей в стационар, наличие врожденных аномалий мочевой системы, некоторые показатели анализов крови и мочи.

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»