WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

Морфометрическая линейка работает следующим образом: устройство приводится в исходное состояние, при этом несущая (3) и указательная (2) бранши соединены друг с другом. В этом состоянии показатели на метрической дуге (4) соответствуют 0о на шкале её передней поверхности. Для измерения параметров операционной раны линейка погружается в операционную рану таким образом, что шарнирный блок (1) устанавливается в вершине её конуса. Несущая (3) и указательная (2) бранши разводятся до стенок операционной раны. При этом на градуированном делении передней поверхности метрической дуги (4) определяется величина угла операционного действия. Расположение браншей (2, 3) в проекции плоскости апертуры операционной раны и оси операционного действия определяет угол наклонения оси операционного действия. Установка несущей бранши (3) в положении, перпендикулярном плоскости верхней апертуры раны до уровня её нижней апертуры, определяет высоту раны по миллиметровой шкале на указательной бранши (3). Положение несущей бранши (3) соответственно ходу оси операционного действия от плоскости раневой апертуры до объекта вмешательства определяет глубину раны.

Для определения угловых размеров доступов в тазовой хирургии, когда объект вмешательства располагается на значительной глубине, в дополнение к морфометрической линейке используется угломер. Измерения производятся аналогичным способом, с той лишь разницей, что после извлечения угломера из операционной раны необходимо сопоставление его браншей (6) и (7) с браншами (2) и (3) морфометрической линейки для определения показателей доступов по метрической дуге (4) линейки.

Изучаемые группы пациентов включали лиц с астеническим (долихоморфным), нормостеническим (мезоморфным) и гиперстеническим (брахиморфным) типами телосложения.

Тип телосложения определялся по индексу В.Н. Шевкуненко (1938): distantia jugulopubica/рост стоя * 100%, где distantia jugulopubica - расстояние от ярёмной вырезки до лонного сращения. Кроме того, тип телосложения оценивался путём измерения рёберного угла, по индексу Соловьёва (диаметр самого узкого места на запястье) и по внешним признакам.

Астеник. Индекс Шевкуненко меньше 28,5%. Реберный угол острый (меньше 90 градусов). Индекс Соловьева: менее 15 см у женщин и менее 18 см у мужчин. У людей, имеющих астенический тип телосложения, продольные размеры длины тела преобладают над поперечными: конечности длинные, тонкая кость, шея длинная, тонкая, мышцы развиты сравнительно слабо.

Нормостеник. Индекс Шевкуненко 28,5% - 31,5%. Реберный угол равен 90 градусам. Индекс Соловьева: 15-17 см у женщин, 18-20 см – у мужчин. Телосложение нормостеников отличается пропорциональностью основных размеров тела и правильным их соотношением.

Гиперстеник. Индекс Шевкуненко больше 31,5%. Реберный угол тупой (больше 90 градусов). Индекс Соловьева: более 17 см у женщин, 20 см у мужчин. У представителей гиперстенического телосложения поперечные размеры тела значительно больше, чем у нормостеников и астеников. Их плечи, грудная клетка и бедра широкие, а ноги короткие.

Все полученные данные подверглись статистической обработке. Достоверность различий абсолютных показателей и в процентах от контрольного уровня определяли разностным методом вариационной статистики с нахождением средних значений сдвигов (М), средней ошибки средней арифметической (+ м) и вероятности возможной ошибки (p) по таблицам Стьюдента. Различия оценивались как достоверные, начиная с p<0,05. Для расчётов использовались статистические возможности программы Microsoft XL.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В настоящее время существует большое количество различных моделей ранорасширителей, которые используются для обеспечения оптимального доступа к органам брюшной полости. Однако, как было описано ранее, большинство из имеющихся образцов обладают рядом недостатков. В связи с этим, нами разработан и создан разъёмный кольцевой ретрактор (патент № 70110 от 20.01.2008), который позволяет ликвидировать недостатки ранее используемых моделей.

Изобретение иллюстрируется чертежами, где на рис. 3 изображен общий вид разъёмного кольцевого ретрактора, выполненного в виде шестигранника.

Рис. 3. Общий вид разъёмного кольцевого ретрактора

На рис. 4 изображено шестигранное кольцо, изготовленное из двух полуколец, соединённых быстросъёмными муфтами. На рис. 5 - узел крепления ретракционных лопаток (приоритетная справка №2009103727 «Узел крепления» от 04.02.2009 г.) к разъёмному шестигранному кольцу. Рис. 6 иллюстрирует кинематическую пару крепления кольцевого ретрактора к операционному столу. Кольцевой ретрактор устанавливается над операционным полем по высоте посредством кинематической пары (рис. 6), состоящей из стойки 4 и струбцины 2. На конце стойки, выполненной из прутка круглого сечения и согнутого под углом, установлены верхняя и нижняя разъёмные щёки 19 и 18 разъёмного шестигранного кольца 5. Стойка 4 в струбцине 2 имеет возможность перемещения по высоте, вращения и закрепляется на кронштейне 17 операционного стола 1 посредством винта 3 (рис. 3). Согнутая под углом стойка 4 не является помехой оперирующему хирургу при проведении хирургической операции. Конструкция струбцины 2 такова, что она может устанавливаться на операционные столы 1 различных моделей (рис. 3).

На рис. 4 изображено шестигранное кольцо, изготовленное из двух полуколец 9 соединённых быстросъёмными муфтами 6, что позволяет при необходимости разъёдинять кольцо и поднимать края раны относительно друг друга за счёт двух полуколец. В состав разъёмного кольцевого ретрактора входит комплект различных полуколец 9, которые выбираются в зависимости от характера оперативного вмешательства. Полукольца 9 могут комбинироваться и быстро заменяться во время операции без необходимости полного разбора ретрактора и при сохранении одного закреплённого полукольца.

Ретракционные лезвия 8, имеющие лопатку 10 с подвижным соединением 11, закреплены на кольце узлом крепления (рис. 5). На рис. 5 изображен узел крепления ретракционных лопаток, состоящего из углового кронштейна 15, на его гранях конструктивно установлены зажимные хомуты 12. Хомуты приводятся в действие гайками 14, 16.

Рис. 4. Шестигранное кольцо

Для увеличения силы трения в узле крепления установлены шайбы 13. Гайка 16 служит для перемещения лезвия перпендикулярно грани разъёмного кольцевого ретрактора и для установки его в необходимом положении. Гайка 14 необходима для перемещения лезвия продольно грани разъёмного кольцевого ретрактора и обеспечивает вращение вокруг грани.

Рис. 5. Узел крепления

Рис. 6. Кинематическая пара

Данная конструкция ретрактора обеспечивает перемещение ретракционных лезвий в любых плоскостях как отдельно, так и вместе с разъёмными полукольцами и ликвидирует большинство недостатков ранее используемых образцов: наличие трудноустанавливаемых узлов; невозможность перемещения ретракционных лезвий во всех плоскостях; неудобство фиксации или полное отсутствие крепления колец к операционному столу; невозможность перемещения краёв раны друг относительно друга в пределах кольца.

Сравнительный анализ использования разъёмного кольцевого ретрактора и традиционных ранорасширителей.

В отделении общей хирургии № 1 ГУЗ ВОКБ №1 для доступа к органам и образованиям верхнего этажа брюшной полости чаще всего хирурги выполняли верхнюю срединную лапаротомию (25 случаев - 56,8%) и лоскутный разрез Бруншвиг (19 случаев - 43,2%).

После выполнения оперативного доступа в каждом случае в рану последовательно устанавливались сначала ранорасширитель Сигала, а затем предложенный разъёмный кольцевой ретрактор, далее проводились морфометрические измерения. Их результаты, полученные после выполнения верхней срединной лапаротомии, представлены в табл. 1.

Таблица 1

Показатели верхней срединной лапаротомии при использовании ранорасширителя Сигала и разъёмного кольцевого ретрактора в зависимости от типа телосложения больного

Критерии Созон – Ярошевича

Типы телосложения

Нормостеники

(n-11)

Астеники

(n-8)

Гиперстеники

(n-6)

Сигал

Разъёмный кольцевой

ретрактор

Сигал

Разъёмный кольцевой

ретрактор

Сигал

Разъёмный кольцевой

ретрактор

УОД

79,9+1,91

93,9+2,46*

82,0+2,25

85,0+2,25**

81,16+4,16

95,3+4,33*

УНООД

63,36+1,42

75,54+1,95*

65,5+1,62

69,75+1,81**

62,83+1,16

76,0+2,66*

Примечание: - * р<0,05 достоверность различий показателей при использовании

ранорасширителя Сигала и разъёмного кольцевого ретрактора;

- ** р>0,05 достоверность различий показателей при использовании

ранорасширителя Сигала и разъёмного кольцевого ретрактора.

Анализ полученных данных выявил, что при одинаковых длине разреза, высоте и глубине раны у больных с нормостеническим и гиперстеническим типами телосложения, оперированных с использованием разъёмного кольцевого ретрактора, наблюдается статистически достоверное увеличение угла операционного действия и угла наклонения оси операционного действия по сравнению с аналогичными показателями при использовании ранорасширителя Сигала. Применение нового ретрактора позволило добиться увеличения УОД у нормостеников на 14о(15,6%), у гиперстеников - на 14,2о(15,73%) и, соответственно, увеличения УНООД у нормостеников - на 12,2о(13,5%), у гиперстеников - 13,2о(14,6%). У пациентов с астеническим типом телосложения наблюдается та же тенденция, но увеличение УОД на 3,0о(3,3%) и УНООД на 4,5о(5,0%) не было статистически достоверным.

Значения показателей лоскутного разреза Бруншвига при использовании ранорасширителя Сигала и разъёмного кольцевого ретрактора представлены в табл. 2.

Таблица 2

Показатели лоскутного разреза Бруншвига при использовании ранорасширителя Сигала и разъёмного кольцевого ретрактора в зависимости от типа телосложения больного

Критерии

Созон – Ярошевича

Типы телосложения

Нормостеники

(n-7)

Астеники

(n-7)

Гиперстеники

(n-5)

Сигал

Разъёмный кольцевой

ретрактор

Сигал

Разъёмный кольцевой

ретрактор

Сигал

Разъёмный кольцевой

ретрактор

УОД

84,0+2,0

94,5+1,75*

84,34+3,12

87,42+3,42**

83,5+5,5

93,5+6,5*

УНООД

76,25+2,25

85,5+1,0*

65,76+1,54

69,0+1,75**

74,0+6,0

82,0+6,0*

Примечание: - * р<0,05 достоверность различий показателей при использовании

ранорасширителя Сигала и разъёмного кольцевого ретрактора;

- ** р>0,05 достоверность различий показателей при использовании

ранорасширителя Сигала и разъёмного кольцевого ретрактора.

Анализ данных таблицы выявил, что при применении разъёмного кольцевого ретрактора у пациентов с нормостеническим и гиперстеническим типами телосложения наблюдается статистически значимое увеличение угла операционного действия и угла наклонения оси операционного действия. Предложенный в данной работе разъёмный кольцевой ретрактор позволил увеличить УОД лоскутного разреза Бруншвига у нормостеников на 10,5о(11,6%), у гиперстеников - на 10о(11,1%) и, соответственно, добиться увеличения УНООД у нормостеников - на 9,3о(10,3%), у гиперстеников - на 8о(8,8%). У пациентов с астеническим типом телосложения наблюдается статистически не достоверное увеличение УОД - 3,1о(3,4%) и УНООД - 3,2о(3,6%).

В отделении сосудистой хирургии ГУЗ ВОКБ №1 для доступа к брюшному отделу аорты использовалась только тотальная лапаротомия. Каждому из 29 пациентов последовательно устанавливались ранорасширитель Kirschner и разъёмный кольцевой ретрактор, после чего производились измерения УОД и УНООД. Значения данных критериев оценки тотальной лапаротомии при использовании ранорасширителя Kirschner и разъёмного кольцевого ретрактора представлены в табл. 3.

Таблица 3

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»