WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

Согласно зарубежным публикациям, одним из основных преимуществ ПУВА-ванн является отсутствие ближайших системных побочных реакций, возникающих при приёме фотосенсибилизаторов внутрь, таких как диспепсические явления, головокружение, сердцебиение, депрессия, головная боль (Lowe N.J. et al., 1986; Calzavara-Pinton P.G. et al., 1994; Lftl M. et al., 1997; Cooper E.J. et al., 2000). В нашем исследовании побочные реакции при проведении ПУВА-ванн и пероральной ПУВА-терапии наблюдались соответственно у 21% и 24% пациентов; в то же время системного побочного действия, присущего таблетированной форме фотосенсибилизатора, при лечении ПУВА-ваннами не было отмечено ни в одном случае. Одной из проблем пероральной ПУВА-терапии является биодоступность фотосенсибилизаторов. Известно, что у 10% пациентов нарушенное всасывание и метаболизм пероральных псораленовых препаратов в желудочно-кишечном тракте могут стать причиной неудовлетворительных результатов ПУВА-терапии (Morison W. L., 1991). При ПУВА-ваннах такой проблемы удается избежать. Всё вышеперечисленное свидетельствует о возможности использования ПУВА-ванн в качестве альтернативного метода пероральной ПУВА-терапии у больных с наличием противопоказаний, побочных реакций или отсутствием эффекта от применения псораленов внутрь.

Длительность ремиссий у больных распространенным обыкновенным псориазом после курса ПУВА-ванн с водным раствором аммифурина составляла от 2 до 18 месяцев (медиана 7), что соответствует литературным данным о длительности ремиссий, наблюдавшихся при лечении больных ПУВА-ваннами с фотосенсибилизатором триоксаленом (Turjanmaa K. et al., 1985) и ПУВА-терапии c пероральным применением фотосенсибилизаторов (Довжанский С.И., Шерстнева В.Н., 1983; Скрипкин Ю.К. и соавт., 1983; Русак Ю.Э. и соавт., 1986; Шинский Г.Э., Бажина Н.Р., 1989).

Лечение больных ладонно-подошвенным псориазом локальными ПУВА-ваннами. Ладонно-подошвенная форма является одной из наиболее упорных и торпидно протекающих форм псориаза. Поражение псориазом ладоней и подошв отличается резистентностью к проводимой терапии и нередко приводит к значительному нарушению качества жизни больных (Kumar B. et al., 2002; Pettey A.A. et al., 2003).

В настоящей работе нами проведено сравнительное изучение эффективности лечения больных ладонно-подошвенным псориазом локальными ПУВА-ваннами с водным раствором аммифурина (n=21) и локальной ПУВА-терапией с нанесением на очаги 0,3% спиртового раствора препарата (n=20). При сравнении исходных клинических показателей в группах больных статистических различий по полу, возрасту, длительности заболевания, продолжительности последнего рецидива, типу кожи и исходной величине индекса PSI выявлено не было (p>0,05). В группе локальных ПУВА-ванн медиана количества процедур на курс равнялась 25; медианы начальной, максимальной и курсовой доз УФА составили соответственно 0,5, 5 и 76 Дж/см2. В группе локальной ПУВА-терапии медиана количества процедур на курс равнялась 22; медианы начальной, максимальной и курсовой доз УФА соответствовали 0,4, 4,5 и 63 Дж/см2. Наблюдавшиеся группы не отличались друг от друга по количеству процедур на курс, величине начальной, максимальной и курсовой доз УФА (р>0,05).

В результате сравнительного анализа полученных данных установлена одинаковая эффективность обоих методов ПУВА-терапии (рис. 3). При локальных ПУВА-ваннах положительный эффект наблюдали у 20 (95%) больных: значительное улучшение - у 5 (24%), улучшение - у 15 (71%). Эффект от лечения отсутствовал у 1 (5%) пациента. При локальной ПУВА-терапии с нанесением на очаги псориаза спиртового раствора аммифурина положительный эффект достигнут у 15 (75%) больных: значительное улучшение - у 7 (35%), улучшение - у 8 (40%). Отсутствие лечебного эффекта отмечено у 5 (25%) больных. Клинического выздоровления не было достигнуто ни в одном случае,

Результаты лечения

Рис. 3. Эффективность лечения больных ладонно-подошвенным псориазом локальными ПУВА-ваннами (ЛПУВА, n=21) и локальной ПУВА-терапией (ЛПУВА, n=20) с применением 0,3% спиртового раствора аммифурина. Обозначения по оси ординат: % - процент больных, по оси абсцисс: 1, 2, 3 и 4 - соответственно клиническое выздоровление, значительное улучшение, улучшение и отсутствие эффекта.

как при лечении ПУВА-ваннами, так и при локальной ПУВА-терапии с использованием спиртового раствора аммифурина. При сравнении групп по баллу эффективности лечения статистических различий не обнаружено (p=0,948).

После курса локальных ПУВА-ванн нами отмечено статистически значимое уменьшение интенсивности всех клинических симптомов псориаза - эритемы, инфильтрации и десквамации кожи величины индекса PSI (во всех случаях p<0,001). Выявлена зависимость эффективности лечения от курсового количества процедур. Так среди больных, получивших в обеих группах от 11 до 20 процедур на курс, положительный эффект и значительное улучшение наблюдали соответственно в 1,5 и 3 раза реже, чем среди пациентов, получивших на курс 21-35 процедур. Из побочных реакций в обеих группах отмечали зуд и сухость кожи. У больных, получавших локальные ПУВА-ванны, они наблюдались в 2 раза реже, чем в группе ПУВА-терапии с применением спиртового раствора аммифурина (соответственно 19% против 40%). Длительность ремиссий при лечении локальными ПУВА-ваннами варьировала от 1 до 12 месяцев (медиана 3,7).

Методики ПУВА-терапии ладонно-подошвенного псориаза до настоящего времени не стандартизованы и значительно варьируют. В России при ограниченных формах псориаза обычно применяют локальную ПУВА-терапию с наружным нанесением на очаги поражения спиртовых растворов или мазей, содержащих псораленовые фотосенсибилизаторы (Довжанский С.И., Шерстнева В.Н. 1983, Криваткин С.Л. 1988, Мордовцев В.Н. и соавт. 1989). Согласно полученным нами данным, локальные ПУВА-ванны являются более щадящим методом лечения, по сравнению с локальной ПУВА-терапией, поскольку водный раствор аммифурина реже, чем спиртовой раствор, вызывает зуд и сухость кожи и в меньшей степени оказывает раздражающее действие на очаги поражения (особенно при наличии эрозий, трещин, явлений выраженного воспаления и экссудации).

Изменения гистологической и электронно-микроскопической картины кожи больных псориазом при лечении ПУВА-ваннами.

Динамическими гистологическими исследованиями установлено нормализующее влияние ПУВА-ванн на морфологическую картину кожи больных. После лечения толщина эпидермиса уменьшалась и соответствовала таковой в здоровой коже; исчезал паракератоз, у большинства пациентов зернистый слой обнаруживали на всем протяжении препарата, отмечали умеренный ортокератотический гиперкератоз. Микроабсцессы Мунро отсутствовали, в эпидермисе обнаруживали единичные лимфоциты. В дерме наблюдали уменьшение интенсивности воспалительных инфильтратов.

Электронно-микроскопическими исследованиями, проведенными в процессе лечения, выявлена положительная динамика ультраструктурных изменений как в эпидермисе, так и в дерме пораженной кожи. После лечения в цитоплазме эпителиоцитов уменьшалось количество органелл, что свидетельствует о снижении белоксинтезирующей функции клеток и уменьшении пролиферативных процессов в эпидермисе. Наблюдалось восстановление комплексов тонофиламентов с десмосомами и межклеточных контактов, увеличивалось содержание пучков тонофиламентов, возрастало количество гранул кератогиалина нормального строения, формирующих комплексы с тонофиламентами. В эпителиоцитах верхнего отдела шиповатого и зернистого слоев, а также на границе зернистого и рогового слоев увеличивалось содержание пластинчатых гранул, в роговом слое исчезали паракератоз и капли жира. Эти данные свидетельствуют о восстановлении процессов кератинизации в эпидермисе. Нормализация пролиферативной активности и кератинизации эпителиоцитов способствует восстановлению барьерной функции эпидермиса. Кроме того, после курса ПУВА-ванн происходило уменьшение воспалительных явлений в коже. Исчезал экзоцитоз нейтрофильных гранулоцитов, регрессировали клеточные инфильтраты в дерме. Скопления клеток, в основном фибробластов и тканевых базофилов, сохранялись большей частью вокруг сосудов. Дегрануляции тканевых базофилов не обнаруживалось. Наблюдалось уменьшение активности лимфоцитов, а также признаки нормализации структуры клеток Лангерганса. Сосудистые нарушения значительной динамике в процессе лечения не подвергались.

Динамика экспрессии белков Ki-67 и филаггрина в коже больных псориазом в процессе лечения ПУВА-ваннами. Иммуногистохимические исследования кожи с моноклональными антителами Ki-67 и filaggrin проведены у 12 больных псориазом и 10 здоровых добровольцев. Группа больных и группа здоровых добровольцев не отличались по возрасту и полу (U-тест Манна-Уитни, p>0,05). В результате анализа полученных данных установлено, что количество Ki-67+ клеток в эпидермисе пораженной кожи больных более, чем в 5 раз превышало таковое в коже лиц контрольной группы (рис. 4). Медиана количества пролиферирующих эпителиоцитов в группе больных составляла 58 клеток на 100 клеток базального слоя, в группе здоровых добровольцев - 10 клеток на 100 клеток базального слоя (p<0,001). Каких-либо корреляционных связей между экспрессией маркера Ki-67 и клиническими показателями не обнаружено. После курса ПУВА-ванн в эпидермисе больных наблюдали статистически значимое уменьшение количества Ki-67+ эпителиоцитов с 58 до 18 клеток на 100 клеток базального слоя (р=0,002). Содержание окрашенных клеток в среднем по группе уменьшилось на 69%, однако полной нормализации

Рис. 4. Количество Ki-67+ клеток в эпидермисе пораженной кожи больных псориазом до и после лечения ПУВА-ваннами и в коже здоровых добровольцев (количество позитивных клеток на 100 клеток базального слоя, медианы).

клеточной пролиферации не наблюдалось. Различия содержания пролиферирующих клеток в группах здоровых добровольцев и больных после лечения оставались статистически значимыми (p<0,001). Корреляционных связей между процентом уменьшения количества Ki-67+ клеток и клиническими показателями, а также параметрами лечения не выявлено.

Экспрессия филаггрина в эпидермисе пораженной кожи больных до лечения оказалась в 2 раза меньше, чем в контрольной группе (р=0,026; рис. 5). В большинстве биоптатов реакция с моноклональными антителами к филаггрину была отрицательной (при отсутствии зернистого слоя) или обнаруживалась в виде окрашивания отдельных сохранившихся островков зернистого слоя. После лечения ПУВА-ваннами наряду с восстановлением зернистого слоя обнаруживалось увеличение экспрессии филаггрина (р=0,007), что свидетельствует о нормализации процессов дифференцировки эпителиоцитов.

Экспрессия филаггрина (баллы)

Рис. 5. Экспрессия филаггрина в зернистом слое эпидермиса больных псориа­зом до и после лечения ПУВА-ваннами и у здоровых добровольцев (медианы).

Выявленные нами морфологические изменения эпидермиса и дермы в очагах псориаза после курса ПУВА-ванн согласуются с данными, полученными рядом авторов при исследовании кожи больных в процессе ПУВА-терапии с пероральным и наружным применением фотосенсибилизаторов (Цветкова Г.М. и соавт., 1980; Каламкарян А.А. и соавт., 1982; Цветкова Г.М. и соавт., 1984; Mete U.. et al., 1996), и подтверждают эффективность и патогенетическое действие разработанного метода лечения.

ВЫВОДЫ

  1. Разработан новый эффективный метод лечения псориаза ПУВА-ваннами с применением псораленового фотосенсибилизатора аммифурина, позволивший достичь положительных результатов у 100% больных распространенной обыкновенной формой и 95% больных ладонно-подошвенной формой заболевания. Под действием ПУВА-ванн в очагах псориаза статистически значимой регрессии подвергаются эритема, инфильтрация и десквамация кожи (p<0,001).
  2. Разработанный метод лечения не уступает по эффективности ПУВА-терапии с пероральным применением аммифурина или наружным его нанесением в виде спиртового раствора. По сравнению с пероральной ПУВА-терапией, применение ПУВА-ванн позволяет избежать побочных эффектов, возникающих при приеме фотосенсибилизатора внутрь (диспепсических явлений, головокружения, длительной фотосенсибилизации глаз и кожи), а также уменьшить на 38% курсовую дозу ультрафиолетового облучения (p=0,006) и снизить, тем самым, риск развития фотостарения и рака кожи при многокурсовом лечении. В отличие от локальной ПУВА-терапии с использованием спиртового раствора аммифурина, ванны с водным раствором фотосенсибилизатора реже вызывают зуд и сухость кожи.
  3. В процессе лечения больных ПУВА-ваннами наряду с уменьшением клинических проявлений псориаза в очагах поражения выявляется положительная динамика гистологических и ультраструктурных изменений. В гистологических препаратах наблюдается уменьшение паракератоза и акантоза, формирование полноценного зернистого и рогового слоев, регрессирование экзоцитоза лимфоцитов и клеточных инфильтратов в дерме. При электронно-микроскопическом исследовании обнаруживается уменьшение количества органелл в эпителиоцитах, восстановление комплексов тонофиламентов с десмосомами и межклеточных контактов, увеличение содержания пучков тонофиламентов и гранул кератогиалина, имеющих нормальное строение, уменьшение дегрануляции тканевых базофилов и активности лимфоцитов, что свидетельствует о нормализации пролиферативной активности и кератинизации эпителиоцитов, разрешении воспалительных явлений в коже.
  4. Иммуногистохимическими исследованиями в эпидермисе пораженной кожи больных выявлена увеличенная, по сравнению с группой здоровых добровольцев, экспрессия маркера пролиферативной активности Кi-67 (в 5,8 раза, p<0,001) и уменьшенная экспрессия маркера дифференцировки филаггрина (в 2 раза, p=0,026), что свидетельствует о нарушении процессов пролиферации и дифференцировки эпидермальных клеток. Лечение ПУВА-ваннами оказывает нормализующее влияние на пролиферативную активность и дифференцировку эпителиоцитов, статистически значимо уменьшая количество Кi-67+клеток и увеличивая синтез филаггрина клетками зернистого слоя эпидермиса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»