WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

Длительность рецидива (мес)

3

3

3

3

3

Индекс PASI

13

13

12

Индекс PSI

7

6

Тип кожи

III

III

III

III

III

Примечание. В группах общей и локальной ПУВА-терапии аммифурин применяли соответст­венно внутрь или наружно в виде 0,3% спиртового раствора. Моно, компл – группы больных, получавших соответственно монотерапию или комплексное лечение. Пол указан в абсолют­ных частотах, PASI и PSI в баллах.

Группу сравнения составили 33 пациента, получавших ПУВА-терапию с применением внутрь таблеток аммифурина (0,8 мг/кг массы тела). Лечение локальными ПУВА-ваннами проведено 21 больному. Группу сравнения составили 20 больных, получавших локальную ПУВА-терапию с наружным нанесением на очаги псориаза 0,3% спиртового раствора аммифурина.

У всех пациентов до и после курса терапии определяли интенсивность основных клинических симптомов псориаза (эритемы, инфильтрации и десквамации кожи), выраженную в баллах от 0 до 4, а также оценивали тяжесть кожного процесса. При обыкновенном псориазе для оценки тяжести использовали индекс PASI, при ладонно-подошвенном псориазе – индекс PSI. В группе больных, получавших монотерапию общими ПУВА-ваннами, интенсивность симптомов псориаза и величину индекса PASI оценивали до лечения, после каждых 5 процедур и на момент окончания курса.

Эффективность лечения во всех группах определяли по количеству больных, достигших клинического выздоровления, значительного улучшения, улучшения или не отреагировавших на проводимую терапию. Клиническим выздоровлением считали полное разрешение очагов поражения или уменьшение величины индексов PASI и PSI на 96% и более от исходного значения, значительным улучшением и улучшением – уменьшение величины указанных индексов соответственно на 76%-95% и 26%-75%. Отсутствие эффекта констатировали при уменьшении индексов менее, чем на 26%. Для статистической обработки результаты лечения выражали в баллах: 3 балла соответствовало клиническому выздоровлению, 2 - значительному улучшению, 1 - улучшению, 0 - отсутствию эффекта. Для каждой группы рассчитывали балл эффективности лечения.

У 12 больных обыкновенным псориазом в прогрессирующей стадии (6 мужчин и 6 женщин в возрасте от 23 до 57 лет) до и после курса монотерапии ПУВА-ваннами проведены гистологические и электронно-микроскопические исследования пораженной кожи, а также иммуногистохимические исследования с определением экспрессии в эпидермисе белков Ki-67 (универсального маркера клеточной пролиферации) и филаггрина (маркера дифференцировки кератиноцитов). Контрольную группу составили 10 здоровых добровольцев в возрасте от 29 до 64 лет, у которых материалом для исследований служили биоптаты кожи, полученные при проведении косметических операций. Биоптаты фиксировали в 10% растворе забуференного формалина, подвергали стандартной гистологической проводке, заливали в парафин. Гистологические препараты окрашивали гематоксилин-эозином. Прицельное ультратомирование осуществляли методом полутонких срезов с окрашиванием их метиленовым синим. Ультратонкие срезы готовили на ультратоме «ЛКБ», контрастировали раствором уранил-ацетата и ацетатом свинца, изучали и фотографировали в электронном микроскопе «JEM-100S» (Япония). При иммуногистохимических исследованиях из парафиновых блоков на микротоме изготавливали срезы, толщиной 4-5 микрон, на которые наносили моноклональные антитела фирмы «Novokastra» (Великобритания): Ki-67 – готовые к употреблению, filaggrin – в рабочем разведении 1:100. Докрашивание ядер клеток проводили гематоксилином. Полученные препараты изучали в световом микроскопе «Nikon eclipse E600», документировали цифровой камерой Nikon D100. Экспрессию белка Ki-67 оценивали по количеству Ki-67 позитивных клеток на 100 клеток базального слоя. Экспрессию филлагрина в зернистом слое эпидермиса оценивали в баллах: 0 баллов соответствовал отсутствию маркера, 1 балл – наличию небольшого количества окрашенных клеток, 2 балла – умеренному количеству окрашенных клеток, обнаруживавшихся на всем протяжении поля зрения, 3 балла – наличию большого количества окрашенных клеток зернистого слоя. Определение экспрессии указанных маркеров проводили в 5 полях зрения, после чего для каждого препарата рассчитывали среднее значение.

Статистический анализ проводили с применением пакета прикладных программ Statistica’99 (StatSoft, США). Описание распределений количественных и порядковых признаков в выборках представляли в виде медиан и границ интерквартильных отрезков, качественных номинальных признаков – в виде абсолютных частот и процентов. При сравнении показателей до и после лечения внутри групп использовали критерий Вилкоксона, при сравнении групп друг с другом – критерий Манна-Уитни. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты исследования

Разработка методики ПУВА-ванн и схем фототестирования. Температура воды в ванне была выбрана нами, исходя из имеющихся литературных данных, согласно которым оптимальным температурным диапазоном водных растворов псораленов при проведении ПУВА-ванн является 36-37С (Jansen C.T., 1988; Gruss C. et al., 1998). В наших исследованиях такая температура позволяла поддерживать растворенное состояние аммифурина в течение всей процедуры. При проведении фототестирования с растворами аммифурина разной концентрации (1 мг/л, 2 мг/л и 3 мг/л) было установлено, что все изученные концентрации фотосенсибилизатора способны индуцировать фототоксическую эритему, и, следовательно, могут применяться для проведения ПУВА-ванн. Медианы МФД при использовании растворов указанных концентраций соответствовали 2,1, 1,7 и 1,2 Дж/см2. МФД при концентрации раствора аммифурина 1 мг/л оказалась статистически значимо выше, чем при концентрациях 2 мг/л и 3 мг/л (соответственно p=0,008 и p<0,001). Полученные данные свидетельствуют о том, что курс ПУВА-ванн необходимо проводить с фиксированной концентрацией фотосенсибилизатора в водном растворе. В дальнейших исследованиях нами была выбрана концентрация аммифурина, равная 1 мг/л, поскольку она позволяет использовать меньшее количество препарата и сделать процедуру ПУВА-ванн наиболее дешевой.

При изучении влияния разной продолжительности пребывания больного в ванне на развитие замедленной фототоксической реакции статистически значимых различий между экспозициями 10, 15 и 20 минут не установлено. Медианы МФД составили соответственно 2,4, 2,1 и 2,1 Дж/см2. Учитывая полученные данные, а также рекомендации отечественных авторов, согласно которым оптимальной длительностью общих бальнеологических ванн считается 12-15 минут (Боголюбов В.М., Пономарев Г.Н., 1996), в дальнейших наших исследованиях ПУВА-ванны проводили в течение 15 минут.

На основании литературных данных и результатов собственных исследований нами были разработаны методика проведения ПУВА-ванн и схемы фототестирования с применением водного раствора аммифурина. Основные параметры методики: конечная концентрация препарата в растворе 1 мг/л, температура воды 36-37С, продолжительность ванны 15 минут. Облучение УФА осуществляли непосредственно после ванны, предварительно вытерев насухо кожу пациента полотенцем. Начальную дозу облучения назначали, исходя из индивидуальной чувствительности больного, для чего проводили фототестирование с определением МФД. При фототестировании больных с I и II типом кожи облучение УФА проводили в следующем диапазоне доз: 0,5 - 1,0 - 1,5 - 2,0 - 2,5 - 3,0 Дж/см2. У больных с III и IV типом кожи дозы УФА повышали по следующей схеме: 0,6 - 1,2 - 1,8 - 2,4 - 3,0 - 3,6 Дж/см2. При проведении лечения ПУВА-ваннами начальная доза облучения УФА составляла для больных с I и II фототипом кожи 25-30% от МФД, для больных с III и IV фототипом - 30-40% от МФД. Как при общих, так и при локальных ПУВА-ваннах облучения проводили 3-4 раза в неделю. Разовую дозу увеличивали на 25-30% от МФД. При режиме облучений 3 раза в неделю дозу повышали каждую процедуру, при режиме облучений 4 раза в неделю – каждую вторую процедуру.

Лечение больных распространенным обыкновенным псориазом общими ПУВА-ваннами. Проведенными исследованиями установлена высокая эффективность применения ПУВА-ванн с аммифурином у больных обыкновенным псориазом, как в виде монотерапии, так и в комплексе с медикаментозными средствами: положительный эффект достигнут у всех наблюдавшихся пациентов, выраженный терапевтический эффект (клиническое выздоровление и значительное улучшение) – соответственно у 87% и 82%.

В группах больных, получавших монотерапию общими ПУВА-ваннами и ПУВА-терапию с применением таблеток аммифурина внутрь, проведено сравнительное изучение клинической эффективности и побочных эффектов. При сравнении исходных клинических данных в группах больных статистических различий по полу, возрасту, давности заболевания, продолжительности последнего рецидива и исходной величине индекса PASI выявлено не было (p>0,05). В группе монотерапии ПУВА-ваннами медиана количества процедур на курс равнялась 19; медианы начальной, максимальной и курсовой доз УФА составили соответственно 0,5, 6 и 63 Дж/см2. В группе пероральной ПУВА-терапии медиана количества процедур на курс равнялась 21; медианы начальной, максимальной и курсовой доз УФА соответствовали 0,8, 8 и 102 Дж/см2. В результате сравнительного анализа параметров облучения установлено, что наблюдавшиеся группы не отличались друг от друга по количеству процедур на курс (p=0,079), тогда как курсовая доза УФА в группе больных, получавших монотерапию ПУВА-ваннами, оказалась на 38% меньше (p=0,006).

Эффективность лечения в обеих группах больных была одинаковой. Положительный эффект наблюдали у всех пациентов. Выраженный терапевтический эффект (клиническое выздоровление и значительное улучшение) достигнуты у 87% больных, получавших монотерапию ПУВА-ваннами, и 94% больных, получавших ПУВА-терапию с применением таблеток аммифурина внутрь (рис. 1). При сравнении групп по баллу эффективности лечения статистических различий не выявлено (p=0,967). В процессе монотерапии ПУВА-ваннами все изучавшиеся клинические симптомы псориаза: эритема, инфильтрация и десквамация кожи подвергались однонаправленной статистически значимой положительной динамике (p<0,001, рис. 2). Медиана индекса PASI в результате лечения уменьшилась с 13,1 до 0,5 баллов (p<0,001).

Лечение всеми пациентами переносилось хорошо. В группе, получавшей монотерапию ПУВА-ваннами, у 2 (8,3%) больных наблюдали эритему, у 2 (8,3%) - зуд кожи, у 1 (4,2%) - появление единичных небольших пузырей. Указанные побочные реакции носили кратковременный характер и самостоятельно регрессировали после уменьшения дозы облучения или временной отмены процедур. При ПУВА-терапии с применением аммифурина внутрь у 3 (9,1%) больных развилась эритема, у 2 (6,1%) - зуд, у 1 (3%) - сухость кожи, у 1 (3%) - тошнота и головокружение, у 1 (3%) - выраженная гиперпигментация.

Проведенный анализ результатов лечения и параметров ультрафиолетового облучения показал, что сравниваемые группы больных не отличались друг от друга по баллу эффективности лечения и количеству процедур на курс, тогда как курсовая доза УФА в группе больных, получавших ПУВА-ванны, была на 38% меньше (p=0,006). Уменьшение курсовой дозы УФА при проведении ПУВА-ванн отмечено и другими исследователями (Turjanmaa K. et al., 1985; Lowe N.J. et al., 1986; Collins P., Rogers S., 1992; Calzavara-Pinton P.G. et al., 1994; Cooper E.J. et al., 2000). Полученные данные свидетельствуют о том, что метод

Рис. 1. Эффективность монотерапии больных обыкновенным псориазом общими ПУВА-ваннами (ОПУВА-ванны, n=24) и ПУВА-терапией с применением таблеток аммифурина (ОПУВА, n=33). Обозначения по оси ординат: % - процент больных, по оси абсцисс: 1, 2, 3 и 4 - соответственно клиническое выздоровление, значительное улучшение, улучшение и отсутствие эффекта.

а б

Рис. 2. Динамика клинических симптомов и индекса PASI у больных обыкновенным псориазом, получавших ПУВА-ванны в виде монотерапии, после 5, 10, 15 процедур и к концу курса лечения: а) динамика интенсивности эритемы (Э), инфильтрации (И) и десквамации (Д) кожи; б) динамика индекса PASI (медианы, n=24).

ПУВА-ванн позволяет добиться эквивалентного пероральной ПУВА-терапии эффекта при использовании более низкой кумулятивной дозы УФА. Лечение больных более низкими дозами ультрафиолетового излучения имеет важное значение для уменьшения риска развития отдаленных побочных эффектов - фотостарения и рака кожи при проведении многокурсовой ПУВА-терапии, поскольку известно, что частота их возрастает с повышением кумулятивной дозы УФА (Studniberg H.M., Weller P., 1993; Stern R.S. et al., 1998; Stern R.S., 2003).

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»