WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

КРАВЦОВА

Ирина Валерьевна

ПУВА-ВАННЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ

14.00.11 - кожные и венерические болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

МОСКВА - 2007

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Цен­тральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Феде­рального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные руководители:

доктор медицинских наук Волнухин Владимир Анатольевич

доктор медицинских наук,

профессор Вавилов Александр Михайлович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Гребенюк Владислав Николаевич

Доктор медицинских наук Мордовцева Вероника Владими­ровна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава», г. Москва

Защита диссертации состоится «__19_» ___сентября______ 2007 года в 12.00 на засе­дании Диссертационного совета Д 208.115.01 при Федеральном государствен­ном учреждении «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологи­ческий институт Федерального агентства по высокотехнологичной медицин­ской помощи» по адресу: 107076, Москва, ул. Короленко, д. 3, корп. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦНИКВИ Росмед­технологий».

Автореферат разослан «_16__» _августа_________ 2007 г.


Учёный секретарь
диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Иванова Наталия Константиновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Псориаз относится к мультифакториальным полигенным дерматозам, популяционная частота которого, по разным данным, составляет от 1 до 3% (Скрипкин Ю.К., 1993; Koo J., 1996; Gottlieb A.B., 1998; Ganneti A., 2004). До настоящего времени псориаз остается актуальной проблемой дерматовенерологии, значимость которой обусловлена недостаточной изученностью механизмов развития заболевания, ростом числа больных молодого возраста, частым развитием распространенных и резистентных к терапии форм (Довжанский С.И., Утц С.Р., 1992; Мордовцев В.Н., Скрипкин Ю.К., 1999; Fitzpatrick T.B. et al., 1997).

Несмотря на наличие большого арсенала терапевтических средств, лечение псориаза представляет собой сложную задачу. Одно из основных мест в лечении заболевания занимает ПУВА-терапия с пероральным или наружным применением псораленовых фотосенсибилизаторов (Morison W.L., 1999; Danno K., 1999; Ledo E., Ledo A., 2000; Hnigsmann H. et al., 2001). Однако, приём внутрь фотосенсибилизирующих препаратов имеет ряд противопоказаний (выраженная дисфункция печени и почек, катаракта, афакия) и может сопровождаться побочными реакциями (диспепсическими явлениями, головокружением, длительной фотосенсибилизацией глаз и кожи и др.), что значительно ограничивает использование данного метода лечения в клинической практике (Wolff K., 1990; Morison W.L., 1991). Наружное применение псораленов в виде спиртовых растворов и кремов вызывает трудности при лечении распространенных поражений кожи. В связи с этим необходима разработка более совершенных методов ПУВА-терапии, позволяющих расширить показания и сократить противопоказания и побочные реакции.

Согласно зарубежным публикациям, псораленовые фотосенсибилизаторы могут быть эффективны при использовании их в виде водных растворов - ПУВА-ванн (Luftl M. et al., 1997; Fairlie C. et al., 1998; Cooper E.J. et al., 2000). В России данный метод не разработан. В зарубежной практике для проведения ПУВА-ванн используют препараты, содержащие фотосенсибилизаторы 8-метоксипсорален, 5-метоксипсорален и 4,5',8-триметилпсорален (Collins P., Rogers S., 1992; Coven T.R. et al., 1998; Lffler H. et al., 2002). Единственным отечественным псораленовым фотосенсибилизатором является препарат аммифурин, выпускаемый в виде таблеток и спиртового раствора. Он отличается от зарубежных аналогов, поскольку представляет собой смесь трех псораленов: изопимпинеллина, бергаптена и ксантотоксина. Публикаций, посвященных лечению больных псориазом ПУВА-ваннами с водным раствором аммифурина, а также сравнению эффективности данного метода и методов ПУВА-терапии с применением таблетированной и спиртовой форм препарата в доступной литературе нам не встретилось.

Учитывая вышесказанное, изучение эффективности и механизмов терапевтического действия ПУВА-ванн с аммифурином является актуальным и перспективным.

Цель исследования: разработка метода лечения больных псориазом ПУВА-ваннами с применением фотосенсибилизатора аммифурина с учетом исследования динамики гистологических и ультраструктурных изменений в коже, состояния пролиферативной активности и дифференцировки эпителиоцитов.

Задачи исследования:

1. Разработать методику проведения ПУВА-ванн и схемы фототестирования при использовании в качестве фотосенсибилизатора раствора аммифурина.

2. Провести сравнительное изучение эффективности лечения больных обыкновенным и ладонно-подошвенным псориазом ПУВА-ваннами с водным раствором аммифурина и методами ПУВА-терапии с применением фотосенсибилизатора внутрь или наружным нанесением на очаги поражения спиртового раствора препарата.

3. Изучить динамику гистологических и ультраструктурных изменений в коже больных в процессе лечения ПУВА-ваннами.

4. Исследовать экспрессию белков Ki-67 (универсального маркера клеточной пролиферации) и филаггрина (маркера дифференцировки кератиноцитов) в эпидермисе пораженной кожи больных до и после лечения ПУВА-ваннами.

Научная новизна

Впервые:

  • разработан новый метод лечения больных псориазом, заключающийся в комбинированном применении ванн с водным раствором фотосенсибилизатора аммифурина и последующего облучения кожи длинноволновым ультрафиолетовым светом с длиной волны 320-400 нм;
  • показана эффективность применения разработанного метода у больных обыкновенным и ладонно-подшвенным псориазом;
  • установлена эквивалентная эффективность лечения больных псориазом ПУВА-ваннами с водным раствором аммифурина и методами ПУВА-терапии с использованием препарата внутрь или наружно в виде спиртового раствора;
  • выявлены преимущества ПУВА-ванн перед пероральной ПУВА-терапией: возможность назначения при наличии противопоказаний к применению препарата внутрь, отсутствие побочных эффектов, свойственных таблетированной форме фотосенсибилизатора, уменьшение на 38% курсовой дозы ультрафиолетового облучения и снижение, тем самым, риска развития фотостарения и рака кожи при многокурсовом лечении;
  • установлено нормализующее влияние ПУВА-ванн на гистологические и ультраструктурные изменения эпидермиса и дермы в очагах псориаза;
  • в процессе лечения ПУВА-ваннами в эпидермисе пораженной кожи больных обнаружено значительное уменьшение экспрессии белка Ki-67 и увеличение экспрессии белка филаггрина, что свидетельствует о восстановлении нормальной пролиферативной активности и дифференцировки эпидермальных клеток.

Практическая значимость

В результате проведенных исследований в практику предложен новый эффективный метод лечения больных обыкновенным и ладонно-подошвенным псориазом ПУВА-ваннами с применением фотосенсибилизатора аммифурина, разработаны методика проведения процедур и схемы фототестирования, а также показания и противопоказания к данному виду терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. ПУВА-ванны с водным раствором аммифурина являются эффективным методом лечения больных обыкновенным и ладонно-подошвенным псориазом и не уступают по эффективности методам ПУВА-терапии с применением препарата внутрь или наружным его использованием в виде спиртового раствора.

2. Применение ПУВА-ванн у больных псориазом не вызывает побочных эффектов, наблюдающихся при приеме аммифурина внутрь (диспепсических явлений, головокружения, длительной фотосенсибилизации глаз и кожи), что позволяет расширить показания и сократить противопоказания для проведения ПУВА-терапии.

3. По сравнению с пероральной ПУВА-терапией, назначение ПУВА-ванн позволяет на 38% уменьшить курсовую дозу ультрафиолетового облучения и снизить, тем самым, риск развития фотостарения и рака кожи при многокурсовом лечении.

4. В отличие от локальной ПУВА-терапии псориаза с наружным нанесением на очаги поражения спиртового раствора аммифурина, ванны с водным раствором фотосенсибилизатора реже вызывают зуд и сухость кожи.

5. Под действием ПУВА-ванн в очагах псориаза наблюдается уменьшение морфологических нарушений, выявляемых гистологическими и электронно-микроскопическими исследованиями.

6. Лечение ПУВА-ваннами способствует восстановлению в эпидермисе пораженной кожи нормальной клеточной пролиферации и дифференцировки, о чем свидетельствует статистически значимое уменьшение после лечения исходно повышенного количества Ki-67+ эпителиоцитов и увеличение синтеза клетками зернистого слоя белка филаггрина.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены на IХ Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2005), пленарном заседании Московского общества дерматологов и венерологов (Москва, 2005), IV Всероссийской конференции «Актуальные вопросы дерматологии и дерматокосметологии: наука и практика» (Москва, 2005), ХII и ХIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005, 2006).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в практическую работу отделений физиотерапии ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий», ГКБ №14 им. В.Г. Короленко г. Москвы, клиники кожных и венерических болезней Саратовского государственного медицинского университета. Полученные данные используются в учебном процессе ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий» на сертификационном цикле, а также в лекционных курсах и практических занятиях для ординаторов, аспирантов и врачей.

На основе материалов диссертации разработана новая медицинская технология «Лечение больных псориазом методом ПУВА-ванн» (рег. удостоверение №ФС-2006/251 от 15.08.06 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав с описанием данных литературы и результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 40 отечественных и 103 зарубежных источника. Диссертация изложена на 101 странице компьютерного текста, иллюстрирована 10 таблицами и 23 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследования по разработке методики ПУВА-ванн и схем фототестирования с применением водного раствора аммифурина проведены с участием 104 добровольцев. Для получения водного раствора аммифурина использовали официнальный 0,3% спиртовой раствор препарата (ЗАО «Фармцентр ВИЛАР», Россия, рег. номер 83/914/9). Облучение длинноволновым ультрафиолетовым светом (УФА, длина волны 320-400 нм) проводили в универсальной ультрафиолетовой кабине «Waldmann UV 7001K» или на ультрафиолетовых приборах «PUVA 180» и «PUVA 200» производства фирмы Herbert Waldmann GmbH & Co (Германия). Фототестирование с определением минимальной фототоксической дозы (МФД) осуществляли на внутренней поверхности предплечья с помощью биодозиметра И.Ф. Горбачева - Р. Данфельда. Результаты оценивали через 72 часа после облучения. За МФД принимали дозу УФА, вызывавшую минимальную эритему с четкими границами.

Сравнительное изучение клинической эффективности ПУВА-ванн с водным раствором аммифурина, общей ПУВА-терапии с применением фотосенсибилизатора внутрь и локальной ПУВА-терапии с наружным нанесением на очаги поражения спиртового раствора препарата проведено у 120 больных псориазом в возрасте от 18 до 69 лет (таблица 1). У 79 из них диагностирован распространенный обыкновенный псориаз, у 41 пациента - ладонно-подошвенный псориаз. В исследование не включали лиц младше 18 лет, а также больных, имевших противопоказания к ПУВА-терапии или получавших сопутствующее лечение цитостатическими и иммуномодулирующими препаратами.

Лечение ПУВА-ваннами проведено 67 больным. При обыкновенном псориазе назначали общие ванны с водным раствором аммифурина и последующим облучением УФА всего тела, при ладонно-подошвенном псориазе - локальные ванны кистей и стоп с их последующим локальным облучением. Общие ПУВА-ванны получили 46 больных: 24 - в виде монотерапии, 22 - в комплексе с медикаментозными средствами (гемодезом, реамберином, глюконатом кальция, антигистаминными препаратами, наружными средствами).

Таблица 1.

Клиническая характеристика больных (медианы)

Клинические

показатели

Общие

ПУВА-ванны

Общая

ПУВА- терапия

(n=33)

Локальные ПУВА-ванны

(n=21)

Локальная

ПУВА-терапия

(n=20)

моно

(n=24)

компл (n=22)

Пол(муж/жен)

15/9

10/12

22/11

6/15

9/11

Возраст (лет)

38

35

30

34

41

Длительность болезни (лет)

14

13

10

2

3

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»