WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

Красных Людмила Витальевна

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЕДИНСТВЕННОЙ ПОЧКИ У ДЕТЕЙ

Специальность 14.00.09. педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Воронеж 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Швырёв Анатолий Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Логвинова Ия Ивановна

доктор медицинских наук, профессор Коровина Нина Алексеевна

Ведущая организация:

ГУ Научный центр здоровья детей РАМН, г. Москва.

Защита диссертации состоится «_____»__________2008г. в____часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.02 при ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава по адресу: 394000, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава.

Автореферат разослан «_____»______________2008 года

Учёный секретарь

диссертационного совета Будневский А.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Функциональная адаптация единственной почки вызывает значительный интерес из-за широкого спектра наблюдаемых при этом компенсаторных изменений и сложности их однозначной трактовки (Босин В.Ю., Дерюгина Л.А., 1990). Литература, посвящённая единственной почке у детей, не отражает всех аспектов рассматриваемой проблемы (Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Королькова И.А., 1987). Единственную от рождения почку далеко не всегда можно назвать полноценной в анатомическом и функциональном отношении (Папаян А.В., 1997; Витворт Дж. А., 2000). Риск присоединения вторичных заболеваний многократно повышается после выполнения нефрэктомии, когда удалению одной из почек предшествует тяжёлое и длительное поражение органов мочевого тракта (Argueso L.K., Ritchey M.L., Boyle F.T., 1992; Regazzoni B.M., Genton N., Pelet J., 1998). Обсуждаемые в литературе вопросы прогрессирования нефропатий в детском возрасте (Сергеева Т.В., Цыгин А.Н., Чумакова О.В., 2000; Коровина Н.А., Захарова И.Н., 2001) являются актуальными и для детей с единственной почкой.

Постоянство гомеостатических параметров обеспечивается лишь такой единственной почкой, нефроны которой сохраняют способность справляться с возрастающей функциональной нагрузкой, то есть имеют определённый запас компенсаторных ресурсов (Неймарк А.И., 1988; Englund M.S., Berg U.B., Arfwidson K., 1997). В литературе последних лет обсуждаются различные функциональные тесты, позволяющие оценить реакцию единственной почки на функциональный стресс (Макарова Ю.В., 2006; Мироненкова Е.Г., 2007; Находкина И.В., 1999; Пеньков Д.Г., 2003). Наиболее удобным и наименее травматичным исследованием резервной способности почек у детей является стимуляция их работы (клубочковой фильтрации) белком с последующим определением функционального почечного резерва. Работ, посвящённых этой проблеме, недостаточно.

Ранним и чувствительным маркером почечного повреждения при многих нефропатиях, в том числе и при патологии единственной почки, является протеинурия (Габбасова Н.В., 1998; Игнатова М.С., 2004; Лепаева Т.В., 2005; Стахурлова Л.И., 1996). Важна оценка всего спектра экскретируемых с мочой белковых фракций, так как это позволяет судить об уровне и степени дисфункции нефрона (Сергеева Т.В., 2005). Нами не найдено данных об особенностях уропротеинограмм детей с единственной почкой вследствие разных причин.

В последние годы стало уделяться больше внимания вопросам физического развития здоровых детей (Давыденко Л.А., 2004; Пенкин В.Н., 2000; Прахин Е.И., 2004; Ямпольская Ю.А., 2005). У детей с нефропатиями особенности физического развития изучены недостаточно. Единичные научные работы посвящены этой проблеме (Швырёв А.П., 2005). В литературе нами не найдено данных о физическом развитии и его гармоничности у детей с единственной почкой. А это представляется весьма интересным, так как физическое развитие – показатель благополучия организма, а, следовательно, позволяет судить и об адаптационных возможностях единственной почки.

Учитывая вышеизложенное, необходимо отметить, что оценка функционального состояния единственной почки у детей является актуальной и недостаточно изученной проблемой.

Цель работы: Установить особенности функционального состояния врождённой единственной почки у детей, а также в результате нефрэктомии.

Задачи исследования:

  1. Определить клубочковую фильтрацию и функциональный почечный резерв у детей с аплазией почки и единственной почкой после нефрэктомии.
  2. Установить особенности уропротеинограммы у детей с единственной почкой вследствие аплазии и нефрэктомии.
  3. Исследовать физическое развитие детей с единственной почкой в зависимости от функционального почечного резерва.
  4. Определить предикторы хронической болезни почек для пациентов с единственной почкой.

Научная новизна.

Впервые дана характеристика базальной клубочковой фильтрации и функционального почечного резерва у детей с единственной почкой, их зависимости от продолжительности заболевания, наличия и отсутствия викарной гипертрофии почки.

Были представлены уропротеинограммы у детей с единственной почкой вследствие аплазии и нефрэктомии, а также установлена их зависимость от функционального почечного резерва.

Определено, что функциональный почечный резерв и уропротеинограмма могут быть маркерами стадий хронической болезни почек у детей с единственной почкой.

Впервые установлены особенности физического развития детей с единственной почкой. Составлены процентильные кривые длины и массы тела мальчиков и девочек с единственной почкой, отражающие возрастные особенности этих показателей и их отклонения от нормальных значений. Выявлены факторы, влияющие на параметры физического развития детей с единственной почкой.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Исследование функционального почечного резерва и уропротеинограммы у детей определяет структурное и функциональное состояние единственной почки вследствие аплазии и нефрэктомии.
  2. Состояние функционального почечного резерва и викарной гипертрофии почки оказывает влияние на параметры физического развития детей (рост, вес, индекс массы тела).
  3. Функциональный почечный резерв и уропротеинограмма могут быть отнесены к маркерам хронической болезни почек у детей с единственной почкой.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечены представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

Практическая значимость.

Проведённый анализ функциональной способности почки у детей с аплазией и нефрэктомией подтверждает, что маркером, определяющим резервные возможности единственной почки, является функциональный почечный резерв (ФПР). Дети с единственной почкой и отсутствием ФПР, даже при нормальных показателях сывороточного креатинина и нормальной скорости клубочковой фильтрации, могут быть отнесены в первую стадию хронической почечной болезни.

В клинической практике важна оценка всего спектра экскретируемых с мочой белковых фракций. Оценка уропротеинограмм и ФПР у детей с единственной почкой позволяет дополнить суждения об особенностях дисфункции нефронов у детей с аплазией и нефрэктомией.

Анализ физического развития детей с единственной почкой выявил особенности длины тела, массы тела, индекса массы тела (ИМТ) у пациентов с аплазией почки и с нефрэктомией. Составлены процентильные кривые длины и массы тела мальчиков и девочек с единственной почкой. Статистический анализ позволил выявить факторы, влияющие на параметры физического развития детей с единственной почкой.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую работу ГУЗ «Областная детская клиническая больница № 1», г. Воронежа. Материалы диссертации включены в программу обучения студентов педиатрического факультета ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава». Получено удостоверение на рационализаторское предложение № 2554 от 04.04.2002 г. «Способ ранней диагностики дисфункции нефрона у больных с единственной почкой».

Публикации. По материалам выполненных исследований опубликовано 8 работ, том числе 2 работы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы нефрологии: инфекция мочевых путей» (Оренбург, 2001), межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы охраны здоровья и медицинской помощи населению» (Липецк, 2002), VI Российском Конгрессе по детской нефрологии (Москва, 2007).

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3-х глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Иллюстративный материал представлен 26 таблицами и 36 рисунками. Указатель литературы включает 172 источников, из которых 90 отечественных и 82 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Исследование проводилось в течение 2000–2007 гг. на базе кафедры госпитальной педиатрии ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава» (ректор – д.м.н., профессор И.Э. Есауленко, зав. кафедрой госпитальной педиатрии – д.м.н., профессор Т.Л. Настаушева) и нефрологического отделения ГУЗ «Воронежская областная детская клиническая больница № 1» (главный врач – д.м.н. А.П. Швырёв).

Обследовано 340 детей с единственной почкой в возрасте от 1 до 17 лет. Дети наблюдались проспективно в течение 8 лет, а также ретроспективно до 2000 года. Врождённое отсутствие почки – аплазия – имело место у 153 пациентов. У 187 больных в анамнезе была нефрэктомия.

Обследование детей проводилось с использованием клинических, лабораторных, инструментальных методов исследования по общему плану больных нефрологического профиля, а также статистических методов исследования. В исследование не включены пациенты, имеющие артериальную гипертензию и признаки хронической почечной недостаточности.

Функциональный почечный резерв (ФПР) определялся у 127 детей по методу Рогова В.А. с соавторами. Для получения предельно высокой скорости клубочковой фильтрации (СКФ) использовали нагрузку белком из расчёта 1,5 г/кг массы тела ребёнка, что соответствует 5,0 г отварной нежирной говядины на 1 кг массы тела. Определяли скорость клубочковой фильтрации до и после белковой нагрузки через 2 часа. Функциональный почечный резерв определялся как степень увеличения базальной клубочковой фильтрации после стимуляции белком по формуле: ФПР=(СКФ–БКФ)/БКФх100%, где СКФ – стимулированная клубочковая фильтрация, БКФ – базальная клубочковая фильтрация. При увеличении клубочковой фильтрации в ответ на нагрузку мясным белком более чем на 5 % оценивали ФПР как сохранный. При значениях менее 5 % оценивали ФПР как отсутствующий.

У 76 детей с единственной почкой были оценены уропротеинограммы. Исследование качественного состава белка мочи проводили методом автоматизированного электрофореза в градиентном 8 – 25% полиакриламидном геле с детергентом додецил сульфатом натрия на аппарате PhastSystem, (фирмы Pharmacia, Швеция).

Всем детям (340 пациентов) с единственной почкой проведена оценка физического развития. Вес и рост измеряли стандартными методами в условиях стационара. Индекс массы тела определяли по методу Ketle: ИМТ=масса тела/(длина тела)2=кг/м2. В качестве стандартных показателей физического развития использовались региональные стандарты (Нормативные показатели физического развития детей Воронежского региона, утверждены МЗ России, 2002 г.), полученные при исследовании 12 тысяч детей от 1 месяца до 15 лет, разработанные группой врачей (Пенкин В.Н., 2000; Швырёв А.П. с соавт., 2005), а также международные стандарты (CDC, 2002) от рождения до 21 года.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась на ПЭВМ AMD Athlon 64 (Processor 3800+) 2,41 GHz. Для выполнения расчетов была использована программа Microsoft Office «Excel 2003», при проведении статистического анализа – пакет программ Statistica 5.0. Проверка согласия наблюдаемых распределений с нормальным осуществлялась с использованием модифицированного критерия Колмогорова-Смирнова (Lilliefors, 1967). При проведении анализа использовались следующие статистические методы: проверка равенства генеральных дисперсий с помощью критерия Фишера; анализ таблиц сопряжённости; корреляционный анализ; параметрический дисперсионный анализ (ANOVA/MANOVA); метод множественных сравнений; регрессионный анализ. В случае малых выборок и статистически значимого отличия распределения от нормального дополнительно применялся непараметрический дисперсионный анализ Крускала-Уоллиса. Для анализа повторных наблюдений был использован критерий Вилкоксона. Ввиду сильной возрастной зависимости показателей физического развития детей, а также редкости исследуемой патологии, для проведения сравнительного анализа детей различного пола и возраста по показателям физического развития использовались z-оценки. Такие оценки являются нормально распределёнными безразмерными величинами с нулевым средним и единичной дисперсией, которые показывают относительное отклонение измеренных показателей от показателей здоровых детей того же пола и возраста. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»