WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 |

*Изучены в группе ПР+ТМ: хирургическая тактика не определена; отме­чены предикторы, при которых отвергается нулевая гипотеза об отсутст­вии связи значения предиктора и зависимого параметра – прогрессирования РП, p2<0,05.

В экспериментальной группе исследования, состоящей из 31 пациента с различными хирургическими заболеваниями, ослож­нён­ными РГП, применен алгоритм, основанный на результатах ис­следо­вания и представленный программой, созданной средствами MS Excel 2007. В ходе анализа результатов прогнозирования уста­новлено, что доля неопределённых и неверных прогнозов соста­вила 12,8%, что не противоречит установленным классификацион­ным возможностям разработанных алгоритмов. После изучения возможностей IPM-про­гнозирования в той же экспериментальной группе установлено, что в 67,7% предложенный прогностический алгоритм был более точен, чем IPM-прогноз.

Прогностический алгоритм, реализованный в компьютерной программе, является информативным инструментом для оптимизации хирургической тактики, протоколов реанимационной поддержки и обладает высокими классификационными возможностями.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

APACHE II

Acute Physiology, Age, Chronic Health Evaluation II

GCS

Glasgow coma score – Шкала комы Глазго

HT

Гематокрит

MPI

Mannheimer peritonitis index –

Маннгеймский индекс перитонита

SIRS

System inflammatory response syndrome –

Синдром системной воспалительной реакции

SOFA

Sepsis-related Organ Failure Assessment

SpO2

Оксигенация крови - сатурация (метод пульсоксиметрии)

SPOD

Синдром полиорганной дисфункции

ДАД

Диастолическое артериальное давление

КРК

Коэффициент резистентности Кваса

ЛПК

Лейкоциты периферической крови

ЛИИ

Лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа

ЛИИмод

Лейкоцитарный индекс интоксикации модифицированный

ЛФИ

Лимфоцитарный индекс

ММИ

Микро-макрофагальный индекс

МОС

Минутный объем сердца

ОТС

Оценка тяжести состояния

ПР

Метод программированных релапаротомий

РГП

Распространённый гнойный перитонит

РП

Распространённый перитонит

РСП

Распространённый серозный перитонит

РФП

Распространённый фибринозный перитонит

РТС

Ректальная температура, С°

САД

Систолическое артериальное давление

СДД

Среднее динамическое давление

СОС

Систолический объем сердца

СрАД

Среднее артериальное давление

ТМ

Традиционный метод хирургического лечения

ЧДД

Частота дыхательных движений

ЧСС

Частота сердечных сокращений

ВЫВОДЫ

1.При распространённом перитоните частота гнойного пери­тонита достигает 43,8%; релапаротомий по требованию - 40,6%; сана­ционных релапаротомий 20,3%. Кратность программирован­ных рела­паротомий не превышает трёх, а уровень летальности достигает 25,9%.

2.При хирургическом лечении распространённого перитонита наиболее выраженная дискриминация результатов лечения про­слежи­вается со стороны частоты дыхательных движений, сердеч­ных сокра­щений; балла шкалы комы Glasgow; систолического и диастолического артериального давления, оксигенации-сатурации крови. Превышение степени дискриминации более 0,8 при учёте харак­тера экссудата является ос­нованием для изменения используемых протоколов лечебных меро­приятий.

3.При распространённом гнойном перитоните наивысшие дис­криминационные свойства характерны для балла шкалы комы Glasgow, систолического артериального давления, оксигенации крови, коэффициента резистентности Кваса, частоты сердечных сокращений и дыхательных движений. Для оценки тяжести со­стояния и прогноза наиболее приемлема шкала оценки тяжести со­стояния (ROCAUC=0,918; SEAREA<0,03).

4.Для прогноза прогрессирования гнойного перитонита на до­операционном этапе наиболее значимыми (p2 <0,05) являются систо­лическое артериальное давление, частота сердечных сокра­щений, ды­хательных движений, ректальная температура, балл шкалы комы Glasgow, а также среднее артериальное давление, уровень калия плазмы крови, гематокрита и оксигенация (SpO2). Характеристики SIRS, полиорганной дисфункции и балл шкалы оценки тяжести со­стояния также обладают достаточной прогно­стической значимостью в отношении прогрессирования перито­нита.

5.На дооперационном этапе при хирургическом лечении рас­пространённого перитонита для определения исходов (ROCAUC=0,934; SEAREA=0,026; p2 <0,0001) наиболее обосно­вано применение шкалы, включающей систолическое артериальное давление, балл шкалы комы Glasgow, частоту дыхательных движений, ок­сигенацию крови, гематок­рит, уровень калия, натрия и креати­нина плазмы крови, систолический объём сердца, коэффициент резистентности Кваса. В первые хирургические сутки для определения исходов гной­ного перитонита (ROCAUC 0,750; SEAREA 0,044; 2 30,2; p2 <0,0001) – систолическое и диастолическое артериальное давление, частоту сердечных сокращений, балл шкалы Glasgow, оксигенацию, гематокрит, уровень калия и натрия плазмы крови.

6.У больных с программированными релапаротомиями для интраоперационного прогнозирования исходов (ROCAUC=0,880; SEAREA 0,060; p2 <0,0001) наиболее обосновано применение шкалы, включающей систолическое артериальное давление, частоту дыхательных движений, балл шкалы комы Glasgow, оксигенацию крови; гематок­рит, систолический объём сердца, коэффициент резистентности Кваса, уровень креатинина, калия и натрия плазмы крови. В первые хирургические сутки (ROCAUC=0,750; SEAREA 0,044; p2 <0,0001) – шкалы включающей систолическое и диастолическое артериальное давление, частоту сердечных сокращений, балл шкалы Glasgow, оксиге­нацию крови, гематокрит, уровень калия и натрия плазмы крови.

7.На основании анализа свойств совокупностей критериев соз­дана шкала, дискриминационная ценность которой в отношении ис­хода подтверждена программой MedCalc (ROCAUC=0,891; SEAREA 0,035; p2 <0,0001). Использование для вычисления веро­ятности ле­тального исхода на дооперационном этапе связано с уравнением би­нарной логистической регрессии: y= -5,8414+1,3161x (p<0,0000), где x-число критериев шкалы, выходящих за границы нормы, причём 84% результатов прогнозировались верно. Исполь­зование для вычисления вероятности летального исхода в первые хирургические сутки связано с уравнением бинарной логистиче­ской регрессии: y= -3,5409+0,6934x (p<0,0000), где x-число крите­риев шкалы, входящих за границы нормы, причём 76% предсказа­ний были верны. Применение шкал обусловливает мотивацию для изменения протоколов лечения и на­правления этих изменений.

8.Метод программированных релапаротомий обоснован при дооперационных баллах оценки тяжести состояния, находящемся в интервале [11-14]. При балле оценки тяжести состояния меньшем 11 традиционное хирургическое лечение предпочтительнее. При значе­ниях шкалы оценки тяжести состояния более 14 результаты лечения мало различаются и одинаково неблагоприятны. При тес­тировании собственной шкалы, созданной с использованием меж­группового дис­криминационного максимума установлено, что проведение програм­мированных релапаротомий наиболее обосно­вано в интервале шкалы [4-5 баллов].

9.Статистическая значимость избранных для прогнозирования методов указывает на рациональность их использования на доопе­ра­ционном этапе и в первые хирургические сутки. Применение предик­торов с недостаточной статистической значимостью требует доказа­тельного обоснования, связанного с увеличением объёма ис­следова­ния.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При предполагаемом традиционном хирургическом лечении распространённого перитонита наибольшую прогностическую зна­чимость имеют следующие одиночные дооперационные предик­торы: частота дыхательных движений, сердечных сокращений; балл шкалы комы Glasgow; систолическое и диастолическое арте­риальное давле­ние, оксигенация крови. Лечебные воздействия должны быть направ­лены на коррекцию нарушений этих парамет­ров.

2.При применении в комплексе лечения программированных релапаротомий достоверным маркером исхода являются: систоли­че­ское и диастолическое артериальное давление, балл шкалы комы Glasgow, оксигенация крови, гематокрит, систолический объём сердца, коэффициент резистентности, креатинин, калий и натрий плазмы крови. Уменьшение числа информативных предикторов ис­хода косвенно свидетельствует об эффективности метода хирур­гиче­ского пособия.

3.Четыре и более отклонений симптомов (из перечня, вклю­чающего дооперационные предикторы собственной шкалы) от нор­мальных показателей или более трёх отклонений от нормы (из пе­речня, включающего предикторы для первых хирургических су­ток) свидетельствуют о необходимости усиления протокола до макси­мально возможного в конкретных условиях, поскольку про­гнозируе­мая летальность превышает её средние величины при этом методе хирургического лечения.

4.Появление при дооперационном обследовании от одинна­дцати до четырнадцати баллов шкалы ОТС является основанием для выполнения программированных релапаротомий. При увели­чении числа баллов прогнозируются одинаково неблагоприятные резуль­таты. Появление при дооперационном обследовании более четырёх баллов собственной шкалы является основанием для вы­полнения про­граммированных релапаротомий.

5.Появление высоких дискриминационных свойств потенци­альных предикторов на различных этапах хирургического лечения способствуют уточнению показаний для совершенствования ком­плекса лечебных мероприятий при распространённом перитоните. Увеличение объёма исследования приводит к увеличению их кли­ни­ческой и прогностической значимости.

6.Собственный прогностический алгоритм, реализованный в компьютерной программе, является информативным методом для оп­тимизации хирургической тактики, протоколов лечения и обладает высокими классификационными возможностями.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»