WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |

Использование дооперационного [MPI] возможно на до- и ин­траоперационном этапах прогнозирования, как наиболее инфор­матив­ного предиктора исходов лечения. Дискриминационные воз­можности в отношении прогрессирования РП можно оценить как средние (ROCAUC <0,7) при гнойном и фибринозном РП. При се­розном пери­тоните индекс [MPI], как предиктор, не применим. Применение MPI для прогнозирования осложнений недостаточно обосновано при лю­бом виде экссудата. Прогнозирование исходов лечения более успешно с учётом конкретизации данных о полиор­ганной дисфункции. Модели прогнозирования на основе IPM являются перспективными для дальнейших исследований.

Таблица 4

Этапы прогнозирования исходов лечения РП

Этап

прогнозирова­ния

Изучаемые

явления

Группы

исследо­вания

Статистиче­ский метод

Хирургическая тактика до про­гнозирова­ния

Дооперацион­ный

Индивидуальные прогностические свойства предик­торов

ТМ+ПР

t-критерий,

ROC-анализ, 2

Не определена

Прогностические свойства шкал без учёта вида экссу­дата

ТМ+ПР

ROC-анализ, 2; регресси­онный

анализ

Не определена

Интраопераци­онный

Прогностические свойства шкал с учётом вида экс­су­дата. Опреде­ление преиму­ществ видов хирургиче­ской тактики.

ТМ+ПР

ROC-анализ, 2; регресси­онный

Анализ, сравнение результатов прогнозиро­вания

Не определена

ТМ

Определена

ПР

Определена

Первые

хирургические

сутки

Индивидуальные прогностические свойства предик­торов

ТМ+ПР

t-критерий,

ROC-анализ, 2

Не определена

Прогностические свойства шкал с учётом вида экс­су­дата. Под­твержде­ние пре­имуществ хирур­гической так­тики.

ТМ+ПР

ROC-анализ, 2; регресси­онный

анализ

Не определена

ТМ

Определена

ПР

Определена

Определение наиболее оптимальной хирургической тактики основывалось на приоритете традиционной хирургической тактики в тех случаях, когда различия наблюдаемой летальности не пре­вышало 5%. Для определения преимуществ тактических вариантов лечения использован балл шкалы ОТС. Наблюдаемый уровень ле­тальности в группах сравнения (ПР-группе и ТМ-РГП-подгруппе) исследования указывает на преимущества ПР-метода при [11-14] баллах шкалы ОТС (рис.11). При использовании статисти­ческого метода – Z-теста получены данные, указывают на эффек­тивность ПР-метода у пациен­тов, имеющих невысокую степень тяжести состояния по шкале ОТС. Преимущества ПР-метода, уста­новленные после 5% цензурирования, наблюдались также при [11-14] баллах шкалы ОТС.

Рисунок 12

Прогнозируемая и наблюдаемая летальность

при гнойном РП (%) в генеральной совокупности.

Интраоперационный этап прогнозирования

Определение параметров и составляющих новой шкалы про­гнозирования основывалось на констатации отклонений от нормаль­ных границ исследуемых параметров, присвоении одного балла шкалы при отклонении от нормы. При реализации выбора наиболее существенного для прогноза исходов лечения набора предикторов был программирован модуль программы, опреде­ляющий дискриминаци­онные максимумы при пошаговом включе­нии в шкалу потенциальных предикторов. Важнейшей составляю­щей правильного прогнозирова­ния является обоснование этапов прогнозирования, которое возможно при дооперационном обсле­довании, При получении интраоперацион­ных данных, на первые послеоперационные сутки, в течение после­дующего послеопераци­онного периода (таблица 4).

На первом этапе определены индивидуальные прогностиче­ские свойства предикторов и прогностические возможности шкалы независимо от вида экссудата. Учитывая отсутствие достоверных ха­рактеристик экссудата, которые могут быть получены только во время лапаротомии, на этом этапе единственным инструментом прогнозиро­вания была совокупность критериев, обеспечившая наивысшие дис­криминационные свойства шкалы. В качестве наи­более информатив­ных одиночных предикторов определены: [САД], [ЧДД], [ЧСС], [GCS], [IPM], [шкала ОТС]. При попытке на дооперационном этапе определить дискриминационный максимум установлено, что наиболее информативной для прогнозирования является шкала, составляющая: [САД], [ЧДД], [GCS], [Оксигена­ция-сатурация], [Гематокрит], [Калий плазмы], [Натрий], [Креати­нин], [СОС], [КРК]. Основными характе­ристиками шкалы явились: ROCAUC 0,934; SEAREA 0,026; 2 110,2; p2 <0,0001; уравнение логи­стической регрессии y= -7,6783+1,7557х; p<0,0001; классификаци­онные возможности шкалы 89,5% (программа MedCalc). На ин­траоперационном этапе прогноза наиболее важным направлением прогнозирования становился прогноз исходов лечения при РГП. Составляющие прогностической шкалы в этом случае оказа­лись те же, что и на дооперационном этапе (рис.12). Уравнение ло­гистической регрессии в этом случае: y= -5,8414+1,3161x, p<0,0001, классификационные возможности шкалы составили 83,7%, ROCAUC 0,891; SEAREA 0,035; 2 62,9; p2 <0,0001. При оценке эф­фективности представленной шкалы для группы с традиционным хирургическим лечением установлено, что шкала в данной группе обладает ещё большими прогностическим свойствами и может быть успешно при­менена для прогноза, если будет осуществлён выбор традиционного метода. Классификационные возможности шкалы в этих случаях со­ставили 84%. Регрессионное уравнение для ТМ-группы: y= -5,6699+1,3021х, где x-число баллов шкалы; p=0,0000. Применение данной шкалы в ПР-группе было менее обосновано, поэтому для уточнения возможностей прогно­зирования проведён выбор парамет­ров шкалы изолированно в ПР-группе. В шкалу для ПР-группы во­шли: [СрАД], [ДАД], [ЧДД], [GCS], [Ректальная температура], [Гема­токрит], [Креатинин], [КРК]. Шкала обладала более высокими дис­криминационными способностями: ROCAUC 0,922; SEAREA 0,049; 2 32,0; p2 <0,0001; классификационные возможности 86%.

Результаты, полученные в ходе тестирования показателей в первые послеоперационные сутки, указывают на ограничен­ные воз­можности прогнозирования (ROCAUC<0,85). Шкалы, харак­теризую­щиеся дискриминационными максимумами в различных группах ис­следования применимы для общей оценки тяжести со­стояния; приме­нение их для индивидуального прогноза не обосно­вано.

Раз­ница в прогнозированной на интраоперационном этапе летально­сти между ПР-группой и ТМ-РГП-подгруппой указывает на пре­имуще­ства ПР-метода хирургического лечения при 4-5 баллах шкалы. Ре­зультаты, полученные при использовании метода Z-теста подтвер­ждают преимущество ПР-метода в интервале балла иссле­дуемой шкалы [4-5] (рис.13). В 54% случаев установлено ухудшение прогнозов, осно­ванных на данных первых хирургических суток. Установленные достоверные связи одиночных предикторов с вариантами исходов могут быть использованы для коррекции прото­колов реанимационной поддержки в наиболее важные эпи­зоды после­операционного лечения. При расчёте прогнозированной летальности в группах ис­следования при помощи наиболее эффективного алгоритма уста­новлено, что при превышении 4 баллов обеих шкал прогнозиру­ется летальность, превышающая известные средние показатели.

Рисунок 13

Интраоперационный этап прогнозирования

Разница прогнозированной летальности в ПР- и ТМ-РГП-подгруппе

Для оценки возможностей эффективного прогноза прогрес­си­рования РП на основании до- и интраоперационных данных были ис­пользованы аналогичные статистические методы. Однако, учитывая незначительные дискриминационные свойства прогно­стических мо­делей, недостаточный объём обследования не дают основания для выработки приемлемого алгоритма определения ве­роятности клини­чески значимого прогрессирования РП. Учёт дис­криминационных возможностей одиночных предикторов указы­вает на наиболее инфор­мативные маркеры, выявленные в различ­ные сроки послеоперацион­ного периода. Обоснованное примене­ние методов прогноза прогрес­сирования РП, вытекающих из ре­зультатов регрессионного и ROC-анализа на данном этапе иссле­дования следует считать преждевре­менным (таблица 5).

Таблица 5

Динамика дискриминационных свойств основных одиночных

предикторов. Зависимый параметр: прогрессирование гнойного РП

Предиктор / Послеоперационный день

0*

1

2

3

4

САД

+

+

+

+

+

ДАД

+

+

+

+

Ректальная температура, С

+

+

+

+

ЧДД

+

+

+

+

+

Лейкоциты крови

ЧСС

+

+

+

СрАД

+

+

+

+

+

Балл шкалы комы Glasgow

+

+

+

+

+

Оксигенация, SpO2

+

+

+

+

Гематокрит

+

+

+

Калий плазмы крови

+

+

+

+

Натрий плазмы крови

Креатинин плазмы крови

Время развития заболевания

+

Число симптомов SIRS

+

+

+

+

+

Число симптомов SPOD

+

+

+

+

Балл шкалы ОТС

+

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»