WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 6 |

В разделе показателей гемодинамики предиктор [ЧСС] яв­ля­ется наиболее простым, но важным маркером неблагополучия, что подтверждается длительно существующей статистически зна­чимой разницей (t=0,000-0,004) в витальной и летальной подгруп­пах, а также в подгруппах с осложнённым послеоперационным пе­риодом и без него. Он также является маркером хирургической аг­рессии, представ­ленным достоверной разницей (t=0,000-0,011) в ПР-группе и ТМ-под­группе с РГП в течение первых четырёх хи­рургических суток, в тече­ние которых сохраняются хорошие дис­криминационные свойства (рис.3) и связь (p2<0,05) с исхо­дами лечения и прогрессирова­нием РП.

В ПР-группе высокие дискриминационные свойства [ЧСС], отмеченные на 3-4 послеоперационные сутки, указывают на более позднее появление неблагоприятных симптомов. Использование [ЧСС] для прогнозирования исходов в ПР-группе менее аргумен­тиро­вано, поскольку не установлено связи предиктора и зависи­мого явле­ния в течение четырёх послеоперационных суток. Пре­диктор может использоваться на послеоперационном этапе прогно­зирования, как одиночный предиктор негативных тенденций в ПР-группе.

Рисунок 4 Рисунок 5

Рис.4. ТМ+ПР-группа. Зависимый параметр – [Исход лечения].

Дооперационное обследование (ROCAUC 0,799; SEAREA 0,03)

Рис.5. ПР-группа. Зависимый параметр – [Исход лечения].

Дооперационное обследование (ROCAUC 0,804; SEAREA 0,07)

Систолическое артериальное давление, являющееся крите­рием полиорганной дисфункции, достоверно различалось (t=0,001) в ПР-группе и ТМ-подгруппе с РГП при интра- и дооперационной диагно­стике. Наиболее важным неблагоприятным критерием ока­залось низ­кое [САД], сохраняющееся до пятых послеоперацион­ных суток. Раз­личия первых хирургических суток в витальной и летальной подгруп­пах достоверны при традиционном хирургиче­ском лечении. У паци­ентов с развившимся в дальнейшем прогрес­сированием РП [САД] значительно (t=0,000) меньше на протяже­нии семи послеоперацион­ных суток. Хороший уровень дискрими­национных возможностей шкалы [САД] и связей с исходами (p2<0,05) в ТМ-группе, в ТМ-РГП-подгруппе, в генеральной сово­купности сохраняется до четвёртых хирургических суток; характер динамики дискриминаци­онных свойств шкалы [САД] указывает на возможности прогнозиро­вания хирургических осложнений и исходов у исследуемой категории пациентов в группе с традиционным хирургическим лечением.

Среднее артериальное давление имело длительные досто­вер­ные различия в витальных и летальных подгруппах (t=0,000-0,008), а также в подгруппах, разделённых по развитию перитонита (t=0,000-0,003). Дискриминационные свойства шкалы [СрАД] в от­ношении исхода в ТМ-группе остаются средними весь ранний по­слеоперацион­ный период с уменьшением статистической значимо­сти к 4 послеопе­рационным суткам. На интраоперационном этапе прогнозирования при РГП высокая дискриминация в отношении исхода отсутствует (ROCAUC 0,569; SEAREA 0,04), однако связь изу­чаемых явлений под­тверждена (p2=0,0005). Таким образом, ус­тойчивость низкого уровня [СрАД] сочетается с более высокой ве­роятностью летального исхода. Статистическая связь с вариантом исходов в ПР-группе также под­тверждается (p2<0,05).

Диастолическое давление обладало дискриминационными и прогностическими свойствами в меньшей степени, однако, в ТМ-группе отмечена хорошая дискриминация в отношении исхода (ROCAUC<0,783; SEAREA 0,04-0,07). Это не исключает применения пре­диктора [ДАД] в составе шкал, но не как самостоятельного ин­стру­мента.

Значения предиктора [ЧДД], считающегося одним из наи­более важных составляющих полиорганной дисфункции, на доопе­рацион­ных этапах лечения в ПР- и ТМ-РГП-подгруппах не разли­чались (t=0,907). В ТМ-группе отмечено, что различия в витальных и леталь­ных подгруппах существуют в течение всего интервала об­следования. В группах, разделённых по наличию прогрессирования РП (t=0,0000-0,0012) также отмечены достоверные различия. На­ряду с этим, доопе­рационные данные обладают дискриминацион­ной и прогностической ценностью, как в генеральной совокупно­сти, так и в ПР-группе (рис. 4; рис.5). Отчётливо отмечается связь предиктора с прогрессиро­ванием РП в ТМ-группе (p2<0,05). Высокий прогностический потенциал [ЧДД] ставит этот предиктор в ряд наиболее важных составляющих прогностического алгоритма.

Дискриминационные свойства шкалы ректальной темпера­туры [РТС] невысокие, однако достоверность связи с исходами и послеопе­рационным прогрессированием РП подтверждаются ста­тистической значимостью критерия согласия 2 и его производ­ными. Предиктор указывает на соотношение эффективности про­водимого лечения и прогрессирования РП. Наиболее отчётливо прогностические свойства в отношении исследуемых зависимых параметров возникают к шес­тым хирургическим суткам. Это под­тверждается значениями и уров­нем значимости критерия согласия 2 Пирсона. В ПР-группе дискри­минационные свойства [РТС] в по­слеоперационном периоде не отме­чены.

Рисунок 6 Рисунок 7

Рис.6. Предиктор - [Гематокрит]. ТМ+ПР-группа.

Зависимый параметр – [Исход лечения].

Дооперационное обследование (ROCAUC 0,702; SEAREA 0,04).

Рис.7. Предиктор - [Креатинин плазмы].

ТМ+ПР-группа. Зависимый параметр – [Исход лечения].

Дооперационное обследование (ROCAUC 0,591; SEAREA 0,04)

Синдром энцефалопатии, как один из составляющих наибо­лее информативных прогностических алгоритмов, также показал высокие и стабильные дискриминационные свойства в генеральной совокупно­сти, в ТМ-группе и ПР-группе. В ТМ-группе на протя­жении 7 хирур­гических суток - очень высокие. Связь исследуемых явлений под­тверждается значениями критерия согласия 2 Пирсона с высоким уровнем статистической значимости (p2<0,05), а также его производ­ными. Информативной оказалась шкала предиктора [GCS] в ПР-группе при дооперационном максимуме (ROCAUC 0,804; SEAREA 0,07) и длительно существующей прогностической значимости в послеопера­ционном периоде. Толерантность энцефа­лопатии при фибринозном и серозном перитоните в течение трёх-четырёх хирургических суток является важным маркером прогрес­сирования РП и сочетается с уве­личением летальности.

Предиктор температурной реакции достоверно различен в ле­тальной и витальной ТМ-подгруппах в течение первых несколь­ких послеоперационных суток (t=0,000). В ПР-группе аналогичные разли­чия выражены меньше. Предиктор [SpO2] – сатурация, описывающий насыщение крови кислородом, различался в витальных и летальных ТМ-подгруп­пах (t=0,000-0,014) и в ПР-подгруппах (t=0,004-0,031). При гнойном ПР достоверность различий сохраняется в течение двух послеопераци­онных суток.

Рисунок 8

[Палочкоядерные нейтрофилы (%)]. ТМ+ПР-группа.

Зависимое явление – [Исход лечения]. Дооперационное обследование

(ROCAUC 0,641; SEAREA 0,04)

Дискриминационные свойства шкалы [SpO2] в отношении ис­ходов лечения в генеральной группе средние, выраженность дискри­минации исходов связана с устойчивостью низких показате­лей пре­диктора в течение 4 послеоперационных суток. Прогности­ческие свойства в отношении прогрессирования РП выражены на доопераци­онном этапе умеренно, но пролонгируются после опре­деления хирур­гической тактики. Показатели ROCAUC согласуются со статистической значимостью критерия согласия 2 Пирсона (p2<0,05). Предиктор [SpO2] является информативным для изуче­ния прогноза исходов при послеоперационном мониторинге, явля­ется маркером неблагополучия при фибринозном перитоните в наиболее ответственные, 3-4 после­операционные сутки.

Предикторы [гематокрит], [калий плазмы], [натрий плазмы] обладают умеренными прогностическими и дискриминационными свойствами (рис.6). На интраоперационном этапе прогнози­рования не исключается возможность включения их в прогности­че­ский алгоритм, как для ТМ-, так и для ПР-группы. Менее ин­формати­вен предиктор [креатинин плазмы], однако с учётом слу­чаев с про­грессированием полиорганной дисфункции (рис.7) при РГП не исключается его применение для прогноза исходов лечения в соче­тании с другими предикторами.

Существенных статистически значимых различий предик­тора [лейкоциты периферической крови] в ПР-группе и ТМ-под­группе с РГП не установлено. Не установлено прогностически важных соот­ношений [ЛПК] в витальных и летальных подгруппах. Относительные и абсолютные значения популяций лейкоцитов не показали сущест­венной дискриминационной и прогностической значимости. Единич­ные пики хорошей дискриминации в отноше­нии исхода отмечены при анализе миелоцитов и палочкоядерных нейтрофилов (рис.8).

Рисунок 9 Рисунок 10

Рис.9. [число симптомов SPOD] ТМ+ПР-группа.

Зависимое явление – [Исход лечения]

Дооперационное обследование (ROCAUC 0,726; SEAREA 0,04)

Рис.10. Критерий - [шкала ОТС]. ТМ+ПР-группа.

Зависимое явление – [Исход лечения].

Дооперационное обследование (ROCAUC 0,917; SEAREA 0,03)

Интерпретация этих явлений не противоречит ходу послеопе­рационного периода, но и не указывает на информатив­ный путь про­гнозирования с использованием указанных гематоло­гических предик­торов. Статистически значимые различия лейкоцитарного индекса интоксикации [ЛИИ] прослеживаются в ТМ-группе после третьих послеоперационных суток и связаны больше с вариантами исходов, чем с прогрессированием РП. Модифицированный [ЛИИ] во мно­гом повторяет вышеуказанные соотношения, но более отчётливо различа­ется в витальной и витальной ПР-подгруппах. Результаты исследования подтверждаются данными ROC-ана­лиза [ЛИИ] и [ЛИИмод], свидетельствующего об увеличении дискри­минационных свойств в отношении исходов лечения после третьих послеоперационных суток.

Балльные системы оценки тяжести состояния, являющиеся наиболее удобными для определения вероятности исходов лече­ния, представлены предикторами [число симптомов SIRS], [число симпто­мов SPOD], число баллов шкалы оценки тяжести состояния (ОТС).

Достоверные различия в средних числах симптомов SIRS ус­тановлены на 2-4 послеоперационные сутки в витальных и ле­тальных ТМ-подгруппах и ПР-подгруппах (t<0,05). При фибриноз­ном и сероз­ном перитоните увеличение числа диагностированных критериев SIRS в течение третьих-шестых хирургических суток имеет устойчивую связь с неблагоприятным исходом. В ПР-группе увеличение дискри­минационных свойств [числа симптомов SIRS] в отношении исхода наблюдались на третьи-четвёртые послеопера­ционные сутки. Дис­криминационные свойства числа симптомов [SIRS] в отношении про­грессирования перитонита в ТМ-группе средне-низкие (ROCAUC < 0,7). Однако, значения критерия согласия 2 Пирсона и уровень его значи­мости (p2<0,05) указывают на на­личие связи исследуемого критерия с исходом РП, реже - с про­грессированием РП в течение четырёх после­операционных суток в ТМ-группе. Результаты ROC-analysis указы­вают на средние дис­криминационные возможности шкалы в отноше­нии результатов лечения в различные периоды послеоперационного периода; при­менение шкалы для изучения прогнозов не обосновано.

Анализ [SPOD] (констатация SIRS, ЧСС при синусовом ритме >110 /мин; ЧДД > 24/ мин, СрАД <71, балл шкалы комы Glasgow <11; гематокрит <25), определённой по собственному набору кри­териев проводилось в режиме поиска закономерностей и связей с исходами [числа симптомов SPOD]. В генеральной совокупности статистически достоверные различия отмечены на 2-4 послеопера­ционные сутки. В витальной и летальной ТМ-подгруппах; в под­группах, разделённых по диагностике прогрессирования РП (t<0,05). Значимых различий между ПР- и ТМ-РГП-подгруппами не установлено. Отмечена средняя сте­пень дискриминации в про­гностически важных направлениях. При фибринозном перитоните устойчивость высоких значений SPOD со­пряжена с увеличением числа летальных исходов.

Рисунок 11

Сравнение наблюдаемой летальности (%) в группах сравнения с РГП

В ПР-группе хорошая дискриминация в отношении исхода от­мечена на четвёртые послеоперационные сутки. Нет оснований одно­значно констатировать высокую дискриминационную силу критерия, существующую до третьих хирургических суток, что яв­ляется марке­ром эффективности хирургической тактики на этих этапах лечения. Исследованный набор критериев SPOD имеет ог­раниченные и непро­должительные дискриминационные возможно­сти, особенно выражен­ные при нетяжёлых формах РП (рис.9).

Особое внимание шкале ОТС было уделено при оценке до­опе­рационного этапа, поскольку шкала во многом соответствует пунктам шкалы APACHE II. Статистически значимых различий в ТМ-РГП-подгруппе и ПР-группе исследования до операции не ус­тановлено. При исследовании ТМ-подгрупп установлены значимые различия в витальных и летальных подгруппах. В ПР-группе также отмечены достоверные различия в витальных и летальных под­группах. При ана­лизе установлены высокие дискриминационные свойства предиктора на дооперационном этапе (рис.10) и в первые послеоперацион­ные сутки (ROCAUC>0,85). При различных видах экссудата в ТМ-группе балл исследуемой шкалы показал вы­сокие дискриминирующие свойства в отношении исхода в течение первых хирургических суток, что ставит критерий в ряд наиболее эффективных и прогностически ценных. Дискриминационная сила критерия в отношении прогресси­рования РП значительно ниже и может быть оценена, как средняя. В ПР-группе дооперационные дискриминационные свойства шкалы в отношении исхода можно определить как очень хорошие и отличные, как до операции, так и в начале послеоперационного периода. Связь изучаемых явлений подтверждается значениями и статистической значимостью крите­рия согласия 2 Пирсона (p2<0,05).

Среди индексов, характеризующих состояние сердечно-со­су­дистой системы наиболее перспективным для прогностических целей в ТМ-группе можно считать коэффициент резистентности Кваса [КРК].

Предиктор [IPM] исследовался только дооперационно, со­став­ляющая IPM структура полиорганной дисфункции оценивалась по составляющим предиктора [SPOD]. Объём исследования позво­лил констатировать статистически значимые (t=0,000) различия в ПР- и ТМ-подгруппе с гнойным РП. Значительное превышение балла [MPI] в подгруппе с осложнённым послеоперационным те­чением по сравне­нию с неосложнённой ТМ-подгруппой обеспе­чило достоверность раз­личий (t=0,000) между ними. Аналогичные результаты получены в витальных и летальных ТМ-подгруппах. Значительные различия [MPI] в ПР-подгруппах также оказались статистически значимыми. Дискриминационные свой­ства шкалы [MPI] в отношении исхода ока­зались средне-высокими в генеральной совокупности и при РГП, сни­жение статистической значимости связано с недостаточным объёмом исследования. Уро­вень дискриминации в отношении исхода и про­грессирования РП подтверждается степенью значимости критерия согласия 2 Пир­сона.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 6 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»