WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |

У 502 пациентов применялась традиционная хирургиче­ская тактика, при которой выполнялась экстренная лапа­ротомия, устранение источника перитонита, дренирование брюшной по­лости; в наиболее тяжёлых случаях, прежде всего, при гнойном пе­ритоните, дополнительно выполнялась интести­нальная декомпрес­сия, перитонеально-энтеральный лаваж. Наи­более часто выполня­лась тотальная интестинальная декомпрес­сия. У 82 пациентов (16,3%) этой группы выполнена релапаро­томия «по требованию». Летальность в этой группе составила 16,5%. Летальность в под­группе пациентов, у которых в заклю­чительном диагнозе установ­лен распространённый гнойный пе­ритонит составила 32,3% (таб­лица 1). Средний возраст в группе исследования 46,8±0,82 лет.

Метод программированных релапаротомий приме­нялся в 58 клинических случаях с распространённым гнойным пе­ритонитом. Ход первого оперативного вмешательства практи­чески не отличался от операций, предпринятых в группе сравне­ния. В дальнейшем выполнялось не более трёх программиро­ванных рела­паротомий с целью адекватной санации брюшной полости, качест­венной элиминации абдоминальной инфекции. Летальность в этой группе составила 25,9%. Средний возраст в ПР-группе исследова­ния составил 39,8±1,95 лет (t>0,05).

В структуре клинических диагнозов преобладали заболе­ва­ния, сопровождающиеся перфорацией полых органов брюш­ной полости, кишечной непроходимостью, гнойными воспале­ниями органов брюшной полости (таблица 2). Время развития заболевания, как ха­ракте­ристика, коррелирующая со степенью развития РГП, в группах иссле­дования дос­товерно не отличалось (t>0,05). Возраст составлял в ТМ-группе 48,8 лет, в ПР-группе при РГП – 61,7 года (t>0,05).

Таблица 1

Летальность в группах и подгруппах исследования

Группа (подгруппа) исследования

Летальность в соответ­ствии с интраопераци­онной характеристикой экссудата на первой операции

Летальность в соответ­ствии с заключитель­ным клиническим ди­агнозом

ТМ

16,534%

16,534%

ТМ РГП

28,351%

32,273%

ТМ РФП

9,091%

4,070%

ТМ РСП

9,091%

4,545%

ПР РГП

25,862%

25,862%

РГП

27,778%

30,935%

РФП

9,091%

4,070%

РСП

9,091%

4,545%

Кроме основных групп на заключительном этапе исследования для проверки эффективности предложен­ного прогностического алгоритма сформирована эксперимен­тальная группа из 31 пациента, оперированных по поводу РГП с травматическим разрывом тонкой кишки (n=2), с ущемлён­ной грыжей белой линии живота с некрозом тонкой кишки (n=1), с острым гангренозным аппендицитом (n=11); с перфорацией сигмо­видной кишки (n=3), с перфоративной га­стро-дуоденальной язвой (n=9), со спаечной кишечной непрохо­димостью (n=5).

Для полноценного ретроспективного анализа определен пе­речень потенциальных предикторов, которые делились на не­из­менные и изменяющиеся в динамике. Для статистического анализа использованы лицензион­ные версии операционной системы MS Windows Vista Home Premium, офисный пакет MS Office 2003 с модернизацией до MS Office 2007; конвертер файлов программ ABBYY PDF Transformer 2,0; demo-вер­сия программы статистического ана­лиза MedCalc (http://www.medcalc.be).

Таблица 2

Причины перитонита в группах исследования

Диагноз

ТМ

ПР

Всего

Острый аппендицит

54

20

74

Перфоративная гастро-дуоденальная язва

119

11

130

Перфорация тонкой и толстой кишки

10

2

12

Кишечная непроходимость спаечная

115

2

117

Кишечная непроходимость другая

19

0

19

Острый холецистит

9

0

9

Травма органов брюшной полости

60

19

79

Тубо-овариальные абсцессы

39

1

40

Метроэндометрит и аднексит гнойный

31

0

31

Ущемлённая грыжа передней брюшной стенки

25

3

28

Абсцессы передней брюшной стенки и органов брюшной полости

5

0

5

Другая патология

16

0

16

Всего

502

58

560

Определение значений коэффициентов, индексов и баллов шкал оценки SIRS, полиор­ганной дисфункции, оценки тяжести со­стояния пациентов вы­полнялось путём програм­мирования формулы в командной строке программы MS Excel 2003-2007.

Статистическая обработка диагностической базы поводи­лась по следующему плану:

1.Определение статистических различий средних значе­ний в группах и подгруппах исследования в динамике.

2.Определение связи с частотой, вариантами исхода и ва­ри­ан­тами послеоперационного течения при помощи критерия согла­сия 2 Пирсона и его статистической значимости [Зайцев В.М., 2003] в соче­тании с производными этого критерия.

3.Определение дискриминационных возможностей по­тен­ци­альных предикторов при помощи Receiver Operating Characteristic (ROC) Analysis [Hanley J.A., 1982].

4.Определение дискриминационных максимумов (таб­лица 3) в ходе пошагового включения потенциальных предикто­ров в шкалу, определяющую основу прогностического алго­ритма в раз­личных группах исследования, а также подтвержде­ние полученных данных программными средствами (MedCalc) с использованием возможно­стей ROC-Analysis и критерия 2 со степенью свободы df=1 для оценки связи с бинарным вариан­том исхода лечения. Опре­деление классификационных возмож­ностей шкалы, наиболее полно дискри­минирующей прогноз ис­ходов лечения.

Таблица 3

Качество дискриминационной модели

Интервал ROCAUC

Качество модели

0,9-1,0

Отличное

0,8-0,9

Очень хорошее

0,7-0,8

Хорошее

0,6-0,7

Среднее

0,5-0,6

Неудовлетворительное

5.Определение уравнения бинарной логистической рег­рес­сии в соответствии с этапами и направлениями прогноза. Расчёт вероятно­сти летального исхода в соответствии с баллами шкалы.

6.Определение зависимости различий результатов лече­ния от числа баллов созданных и уже существующих шкал оценки тя­жести состояния (ОТС) пациентов (сравнение прогно­зированной летально­сти, метод выскакивающей варианты – Z-test) [Зайцев В.М., 2003].

7.Создание программного продукта, обеспечивающего оп­ре­деление прогноза исходов хирургического лечения РГП и пред­став­ляющего рекомендации по выбору метода хирургиче­ского ле­чения.

Результаты исследования

Полученные результаты оценки статистических различий представлены в таблицах. Они имели целью сравнение динамики по­тенциальных предикторов, которое выявило наиболее значимые раз­личия и периоды их возникновения. Сравнение проводилось в под­группах, разделённых по характеру экссудата, по наличию про­гресси­рования перитонита, по вариантам исхода. Наибольшее вни­мание было уделено различиям, которые могли повлиять на выяв­ление вы­раженной дискриминации предиктора в отношении соот­ветствующих осложнений и исходов.

При изучении неизменных потенциальных предикторов уста­нов­лено, что предиктор [возраст] имел хорошие дискриминационные возможности в генеральной совокупности, коррелирующие с вари­антом экссудата, однако, не позволяющие обоснованно использо­вать его для прогнозирования, как одиночный предиктор (ТМ+ПР-группа: ROCAUC 0,742; SEAREA 0,03); (рис.1). Аналогичные закономерно­сти выявлены в группе с РГП (ROCAUC 0,736; SEAREA 0,03); (рис.2).

Установлена также статистически значимая связь предик­тора с исходом лечения (2=38,2; p2=0,0003; df=15) в генеральной совокуп­ности. Высокая степень связи и дискриминационные свой­ства наблю­даются при традиционном хирургическом лечении фиб­ринозного и серозного экссудата. В этих случаях значение воз­раста, как и сопутст­вующей патологии наиболее значимо для ре­зультатов лечения. Не установлены прогностически значимые связи этого предиктора с про­грессированием распространённого перитонита. В ПР-группе значе­ние возраста, как прогностического фактора, выражено менее значи­тельно.

Дискриминационные свойства [возраста] (зависимый параметр – исход лече­ния) в генеральной совокупности и при РГП

Рисунок 1 Рисунок 2

Критерий [перитонеальный экссудат] изучен как один из ос­новных, определяющих исход лечения факторов. Для проведе­ния ROC-Analysis он был ранжирован от менее тяжёлой формы – сероз­ного до более тяжёлой – гнойного. Общеизвестная корреля­ция вида экссудата и результатов лечения подтверждена хорошими дискрими­национными свойствами предиктора. Данный предиктор в на­стоящем исследовании был исполь­зован как основной критерий раз­деления на подгруппы.

Время развития заболевания не имело достоверных разли­чий (t>0,05) в ТМ- и ПР-группах и составляло, соответственно, 45,8ч и 55,4ч. Статистически значимые различия установлены только в ви­тальных и летальных подгруппах (t=0,004). Дискрими­национные свойства определены как хорошие (ROCAUC 0,645; SEAREA 0,03), в группе с традиционным хирургическим лечением; в ПР-группе значе­ние этого предиктора для исхода меньше (ROCAUC 0,585; SEAREA 0,09). Имеет место прогностическая связь с прогрес­сированием РГП (p2=0,0011). Предиктор [время развития заболе­вания] обладает огра­ниченными прогностическими свойствами в отношении исходов и прогрессирования РП, установленными пре­имущественно в ТМ-группе; статистическая значимость достиг­нута при серозном и фибри­нозном экссудате.

Рисунок 3

Зависимый параметр – [Исход лече­ния]. ТМ+ПР-группа.

Дооперационные результаты:

ROCAUC 0,729; SEAREA 0,03

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»