WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |

На правах рукописи

Костюченко Константин Вячеславович

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЁННОГО ПЕРИТОНИТА

14.00.27 – хирургия


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Ярославль - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному разви­тию»

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор,

Рыбачков

Владимир Викторович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Петухов

Виталий Анатольевич

Доктор медицинских наук, профессор

Черепанин

Андрей Игоревич

Доктор медицинских наук, профессор

Хорев

Александр Николаевич

Ведущая организация

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава»

Защита состоится «___» ______________2009 года в ____ на заседании диссертационного совета Д 208.119.02 при ГОУ ВПО «Ярославская государст­венная медицинская академия Росздрава» (150000, Ярославль, ул. Революционная, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава».

Автореферат разослан «____» ______________ 2009 года

Учёный секретарь

диссертационного cовета Румянцева Т. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Прогресс в лечении любого заболе­вания, безусловно, связан, в первую очередь, с исходной объективной оценкой происхо­дящих в организме изменений и тяжести состояния больных [Светухин А.М., 2002; Савельев В.С., 2006; Гостищев В.К., 2007].

Эти моменты, по-видимому, можно квалифицировать как от­правные при разработке новых методов диагностики и лечения, которые в даль­нейшем могут выступать в качестве критериев их эффективности ле­чения и клинической значимости [Гельфанд Б.Р., 2005; Ерюхин И.А., 2006; Савельев В.С., 2006; Hynninen M., 2008].

Реализация этих направлений не может претендовать на уни­версальность. Необходим дифференцированный подход в каждом конкретном случае с учётом существующей клинической ситуации, а также степени экономичности, надёжности и простоты предлагаемых методов [Гости­щев В.К., 2002; Шулутко А.М., 2003, Черепанин А.И., 2008].

Наиболее остро эта проблема возникает при хирургическом лечении распространённого перитонита. Следует признать, что частота данной патологии не уменьшается, летальность по-прежнему высока и достигает 60%, а очевидный успех отдельных клиник на этом направлении, к сожалению, не оказывает существенного влияния на решение проблемы в целом [Гости­щев В.К., 2002; Кригер А.Г., 2003; Савельев В.С., 2006].

Что касается хирургических аспектов проблемы, то основные сложности связаны, прежде всего, с разработкой критериев своевре­менности и адекватности оперативного пособия, как при поступлении больных в стационар, так и в раннем послеоперационном периоде в случае дальнейшего прогрессирования заболевания [Гости­щев В.К., 2002; Шулутко А.М., 2003, Черепанин А.И., 2008].

Научная и практическая аргументация этих моментов во многом связана с прогнозированием течения патологического процесса и на этом основании с адекватной коррекцией или упреждением развиваю­щихся осложнений, непосредственно влияющих на исход лечения. Исследования в этом направлении пока не позволяют дать исчерпы­вающие ответы на многие вопросы [Гель­фанд Б.Р., 2003; Петухов В.А., 2003; Ерюхин И.А., 2006; Савельев В.С., 2006].

Необходимо отметить, что варианты прогрессирования течения заболевания всегда оставались в центре внимания клиницистов [Гельфанд Б.Р., 2000; Савельев В.С., 2006; W.A.Knaus, 1985; Linder M.M., 1987]. На каждом этапе развития хирургии их разрешающая способность соответствовала уровню научно-технического прогресса [Вишневский А.А., 1971; Гельфанд Б.Р., 2000; Хорев А.Н., 2003; Савельев В.С., 2006].

Углублённые исследования последних лет позволили с новых позиций подойти к вопросам терминологии, патогенеза и клинических проявлений многих заболеваний [Ермо­лов А.С., 1996; Ерюхин И.А., 2003; 2006; Савельев В.С., 2006; Bone R.C., 1991; Boos C., 2005]. В частности, появились новые концепции развития системной воспалительной реакции, абдоминального сепсиса, полиорганной дисфункции, значительно ухудшающие течение заболевания вплоть до фатального исхода [Гельфанд Б.Р., 2000; Ерюхин И.А., 2003; Baue A.E., 1985; Bone R.C., 1991]. Эти критерии наиболее очерчены при распространённом перитоните. Возможность их прогнозирования на современном этапе, безусловно, уменьшит остроту проблемы и повысит эффективность лечебных мероприятий. Изложенные моменты и явились отправными для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: оценить эффективность прогноза при различных вариантах течения распространённого перитонита и его значимость при выборе хирургической тактики.

Задачи исследования:

1.Изучить частоту различных форм распространённого пе­ритонита и объём оперативного вмешательства при данной пато­логии.

2.Определить основные этапы прогнозирования исходов хирургического лечения и прогрессирования распространённого перитонита.

3.Оценить дискриминационные и прогностические свой­ства потенциальных предикторов при тради­ционном хирургическом лечении распространённого перито­нита на различных этапах прогнозирования.

4.Оценить дискриминационные и прогностические свой­ства потенциальных предикторов при хирургическом лечении распространённого перито­нита методом программированных релапаротомий.

5.Определить оптимальный этап прогнозирования и дифференцировки хирургической тактики при распространённом гнойном перитоните.

6.Обосновать и разработать алгоритм определения вероятности исходов хирургического лечения распространённого гнойного перитонита, изучить возможности дифференцировки хирургической тактики при помощи прогнозированной летальности.

Научная новизна:

1.Впервые определены и аргументированы этапы прогнозирования исходов хирургического лечения при распространённом гнойном перитоните.

2.Впервые изучены прогностические и дискриминацион­ные свой­ства потенци­альных предикторов и их сочетаний на различных этапах прогнозирования исходов хирургического лечения распространённого перитонита. Ус­тановлена их значимость при различных вариантах хирурги­ческой тактики.

3.Разработаны шкалы, осно­вывающиеся на учёте сово­купности критериев, наиболее полно дискримини­рующих исход лечения при различной хирургической тактике. Обоснованы их ограничения при определении вероятности летального исхода при распространённом гнойном перитоните.

4.Определены способы дифференцировки хирургической тактики на интраоперационном этапе прогнозирования с помощью расчёта балла шкалы оценки тяжести состояния, основанного на прогнозированной летальности.

5.Установлено, что используемая концепция исследова­ния в сочетании с высокими классификационными возможностями прогностического алгоритма позволяет оптимизировать комплекс лечебных мероприятий при распространённом гнойном перитоните.

Практическая ценность:

1.Определено значение методов прогнозирования при рас­пространённом перитоните.

2.Установлена прогностическая и дискрими­национная цен­ность клинических критериев, их сочетаний и существую­щих шкал оценки тяжести состояния в отношении результатов лечения рас­простра­нённого перитонита.

3.Определены возможности, ограничения и алгоритм для прогноза исходов при использовании программированных рела­паротомий. Ус­тановлены критерии, позволяющие мотивировать коррекцию протоко­лов лечения и хирургической тактики.

4.Разработана собственная шкала оценки тяжести со­стояния больных при распространён­ном перитоните, опреде­ляющая пока­зания к различным хирургическим методам лече­ния при данной патологии.

5.Программный комплекс работы с базой данных обсле­до­вания по­зволяет изучить патологию, связанную с проблемами сеп­сиса, по­лиорганной дисфункции в режиме реального поиска зако­номерностей в поле доказатель­ной меди­цины.

Объём и структура работы: диссертация изложена на 266 страницах компьютерного текста, состоит из 7 глав, заклю­чения, приложения, выводов, практических рекомендаций и списка литера­туры, кото­рый включает 201 отечественных и 105 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 73 ри­сунками и 102 таблицами.

Внедрение результатов работы: основные положения дис­сертации внедрены в практику работы хирургического отде­ления МКУЗ МСЧ ОАО «Автодизель», КБ №9 г. Ярославля. Результаты исследования используются для чтения лек­ций и проведения занятий со студентами 5 и 6 курсов Ярославской государственной медицинской академии.

Основные положения диссертации,

выносимые на защиту:

1.Основными причинами распространённого перитонита являются перфорации полых органов, деструктивный аппенди­цит и спаечная кишечная непроходимость. При гнойном пери­тоните час­тота программированных релапаротомий достигает 20,3%, частота релапаротомий по требованию – 40,6%.

2.Применение результатов статистических методов ана­лиза на дооперационном этапе и в послеоперационном периоде позво­ляет прогнозировать течение распространённого перито­нита и кор­ригировать протокол лечебных мероприятий.

3.Наиболее значимыми прогностическими возможно­стями в оценке тяжести распространённого перитонита обла­дают показа­тели центральной гемодинамики и функции дыха­ния, уровень ка­лия плазмы крови, ректальная температура; ге­матокрит; балл шкалы комы Glasgow и балл шкалы оценки тя­жести состояния па­циентов.

4.Использование методов прогнозирования при распро­стра­нённом перитоните позволяет оптимизировать объём хирур­гиче­ского пособия и своевременно уточнить показания к выпол­нению санационных релапаротомий.

Апробация диссертации и публикации: основные по­ло­жения работы доложены на II Всероссийской конференции общих хирур­гов (Ростов-на-Дону – 2003); представлены в материалах научно-практиче­ской конференции врачей России «Успенские чтения» (Тверь – 2003); в мате­риалах IV научно-практической конференции хирур­гов Северо-запада Рос­сии (Петрозаводск – 2003); в материалах конфе­ренции хирургов России «Нере­шён­ные вопросы в диагностике и лечении острого аппендицита, острой кишечной непроходимости, травмы» (Санкт-Петербург – 2004); в Материалах IV Всеармейской конферен­ции «Интенсивная тера­пия и про­филактика хирургических инфек­ций» (Москва – 2004); в материалах 5 Между­на­родной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва – 2004); в материалах 12-й Всероссийской научно-практиче­ской конференции «Дости­жения современной гастроэнтерологии» (Томск – 2004); в материалах II Всероссийской научно-практической конфе­ренции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (Ле­нинск-Куз­нецкий – 2004); в мате­риалах V Рос­сий­ского на­учного форума «Хирургия-2004» (Москва – 2004); в материалах IX ме­жду­на­родной научно-практи­ческой конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва – 2004); в мате­риалах девятого съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов, Рос­сий­ской научно-практической конференции «Актуальные вопросы анестезиоло­гии и реаниматологии» (Иркутск – 2004); в материалах IV Всероссий­ской научно-практической конферен­ции РАСХИ «Абдоминальная хирургическая инфек­ция: перитонит» (Москва – 2005); в материалах III Всероссийской конференции общих хирургов с меж­дународ­ным участием (Анапа - Ростов-на-Дону – 2005); в материалах 6-й Международной научно-прак­тической конференции «Здоро­вье и образование в XXI веке» (Москва – 2005); в материалах II Всероссийской конференции, посвя­щённой памяти В.Ф.Войно-Ясенецкого «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии» (Красноярск – 2005); в материалах IV Всероссийской  конференции об­щих хирургов (Ярославль – 2007); в материалы IV Всероссийской научно-ме­тодической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиоло­гии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии» (Геленджик – 2007); в материалах Всероссийского Конгресса анестезиологов-реаниматологов с международным участием «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации» (Москва - 2008).

Основные положения диссерта­ции отражены в 34 печатных работах, в том числе и журналах, рекомендованных ВАК для публикаций резуль­татов диссерта­ционных научных работ – 13.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинического материала и

методов обследования

Основу клинического материала составили 560 пациентов с различ­ными формами распространённого перитонита. Мужчин было 312 (55,7%); женщин было 248 (44,3%). Для определения пери­тонеаль­ного экссудата использована классификация В.Д.Фёдорова (1974г): гнойный, фибринозный, се­розный.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»