WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 ||

У всех детей I группы после устранения клапана задней уретры восстановилось самостоятельное мочеиспускание. У 1 пациента с нефункционирующим рефлюксирующим УГН, в связи с тем, что функция почки не восстановилась, произведена нефруретерэктомия. Сокращение диаметра мочеточников на 35-50% произошло у 17 детей, а у 2 - на 30%. Объем мочевого пузыря соответствовал возрастному у 10 пациентов. Изменения в лабораторных показателях крови касались в основном детей с азотемией. Уровни мочевины и креатинина снизились у 8 из 12 детей с азотемической стадией ХПН до верхней границы нормы. Уретероцистонеоимплантация произведена у 15 больных. При контрольном обследовании зафиксировано отсутствие ПМР, сокращение верхних мочевых путей, удовлетворительная проходимость уретероцистоанастомозов. Стомы закрыты у 16 больных в среднем через 1,8 года после их формирования. У 3 больных стомы функционируют в связи с сохраняющейся азотемией.

Во II группе из 8 детей, перенесших отведение мочи с использованием известных методов везикостомии, хорошие результаты получены у 2 больных (25%). У обоих пациентов применялась везикостомия по Blocksom. После отведения мочи эти дети не отставали от сверстников по уровню физического развития, не было осложнений в послеоперационном периоде, удалось избавиться от инфекции мочевых путей, объем мочевого пузыря соответствовал возрастному, зафиксировано сокращение верхних мочевых путей более чем на 30%.

Удовлетворительные результаты получены у 4 больных (50%). У двоих пациентов после везикостомии по Blocksom, у двоих - после методики Lapides. После устранения осложнений везикостомии отмечено умеренное сокращение верхних мочевых путей, достигнуты нормальные показатели физического развития, удалось купировать рецидивирующий пиелонефрит, но сохранялись лейкоцитурия.

Трансуретральная резекция клапана задней уретры выполнена у 6 пациентов после достижения сокращения верхних мочевых путей, ремиссии пиелонефрита и восстановления емкости мочевого пузыря. Четверым из них после восстановления проходимости уретры выполнена уретероцистонеоимплантация по Политано-Леадбеттеру в связи с сохраняющимся ПМР 3-4 степени. У двоих пациентов ПМР купированы эндоскопически. После устранения рефлюксов везикостомы были закрыты у всех 6 больных. После завершения хирургического лечения в этой группе детей фиксировали норморефлекторный (4) мочевой пузырь без остаточной мочи.

Неудовлетворительные результаты отмечены у обоих пациентов после методики Ахунзянова, у которых диагностирован микроцистис с практически полой потерей резервуарной функции мочевого пузыря, что потребовало выполнения увеличительной энтероцистопластики. В дальнейшем произошло сокращение верхних мочевых путей, достигнута ремиссия пиелонефрита. Моча отводится путем периодической катетеризации артифициального мочевого пузыря.

В III группе результаты оценены у 17 детей. Хорошие результаты применения везикостомии в собственной модификации получены у 15 мальчиков (88%). Их уровень физического развития через 2 года после формирования везикостомы соответствовал возрастному. За короткие сроки удалось избавиться от инфекции мочевых путей. Объем мочевого пузыря соответствовал нормальным показателям, а сокращение верхних мочевых путей составило более 30%.

Удовлетворительные результаты получены у 2 больных (12%). У этих пациентов в послеоперационном периоде имелись осложнения – пролапс слизистой за счет расхождения швов и стеноз везикостомического отверстия. Указанные осложнения были связаны с выполнением операций на фоне пиурии. После устранения осложнений отмечено сокращение верхних мочевых путей на 30%, восстановление нормальной емкости мочевого пузыря, уровень физического развития соответствовал возрастному, удалось купировать инфекцию мочевой системы. Неудовлетворительных результатов не отмечено.

У всех пациентов III группы отмечено улучшение функции почек и емкости мочевого пузыря, и после аблации клапана уретры восстановилось самостоятельное мочеиспускание. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс исчез без вмешательства у 8 больных (47%). Уровень мочевины и креатинина уменьшился у 1 из 2 детей с азотемической стадией ХПН до верхней границы нормы. У 2 больных с нефункционирующими рефлюксирующими УГН, в связи с тем, что функция почки не восстановилась, произведена нефруретерэктомия. Везикостомы закрыты у 15 пациентов в среднем через 2,2 года. Уретероцистонеоимплантация с закрытием везикостом произведена у 5 пациентов. После операции ПМР не выявлен, уродинамика верхних мочевых путей удовлетворительная, уретеропиелоэктазия не наросла. У 2 больных с азотемией и выраженной дисплазией почек стомы пока не закрывали.

3. Сравнительный анализ бездренажных методов отведения мочи

При сравнительном анализе результатов применения бездренажных методов отведения мочи наименьшее количество осложнений и лучшие результаты лечения отмечены в I и III группах. Хорошие результаты в III группе после везикостомии в собственной модификации получены в 88% случаев, после уретерокутанеостомии – в 79%, в то время как во II группе после применения известных методов везикостомии – лишь в 25%. Количество местных осложнений II группе составило 75%, тогда как в I и III группах лишь 12 % и 10 % соответственно.

Таблица 3. Операции, выполненные у детей с различными мочевыми стомами.

Группы/операции

Стомии

ТУР клап.

УЦНИ

ЭПИТ

Закрытие стомы

ЭЦП

НУЭ

Всего опер.

I группа - УКС

38

19

15

2

32

-

1

106

II группа - извест.

мет. везикост.

8

8

4

2

2

2

-

26

III группа - собст. везикост.

17

17

5

1

8

-

2

50

Из таблицы 3 следует, что среднее количество операций, приходящееся на 1 больного после известных методов везикостомии составило 3,25, после везикостомии в собственной модификации – 2,9, после УКС – 5,6. Т.е. количество операций у одного больного при использовании УКС больше, чем у больных с везикостомами почти в 2 раза, что указывает на значительно меньшую травматичность везикостомии, по сравнению с уретерокутанеостомией (табл. 3). Оперативное вмешательство при уретерокутанеостомии также более травматично из-за величины разреза, вскрытия забрюшинного пространства, и более рискованно из-за наложения уретеро-уретеро анастомозов.

В то же время следует отметить, что уретерокутанеостомия обеспечивает лучший отток мочи по сравнению с везикостомией за счет обеспечения большего градиента давления и более короткого пути оттока мочи. Несмотря на тот факт, что положительные результаты после уретерокутанеостомии составляют 79%,а при везикостомии – 88%, надо учитывать, что состояние детей, у которых использовалась уретерокутанеостомия было хуже. В этой группе из 19 пациентов у 12 была ХПН. УКС позволила добиться у этих больных более эффективной декомпрессии верхних мочевых путей, что в свою очередь обусловило быстрое снижение уровня азотемии и восстановление физического развития у 9 пациентов. Сравнивая уретерокутанеостомию и везикостомию по скорости снижения азотемии и восстановлению физического развития у детей раннего возраста, отмечено, что для перехода ХПН из азотемической в латентную стадию при уретерокутанеостомии потребовалось 1,5-2 года, а при везикостомии – 2,5-3 года.

Выводы:

  1. Бездренажные методы отведения мочи – везикостомия и уретерокутанеостомия, используемые в лечении детей раннего возраста с клапанами задней уретры и рефлюксирующим УГН, осложненным рецидивирующим пиелонефритом и/или ХПН, обеспечивают эффективную деривацию мочи, улучшают уродинамику мочевых путей и функцию почек.
  2. На основе анализа недостатков известных методов везикостомии разработана собственная методика, при использовании которой у 88% больных отмечено сокращение верхних мочевых путей и восстановление нормального уровня физического развития, количество местных осложнений уменьшено на 63%.
  3. Оптимизированная техника уретерокутанеостомии у детей с КЗУ и рефлюксирующим УГН позволила достигнуть у 79% больных улучшения уродинамики мочевых путей и купирования пиелонефрита, снизить количество местных осложнений на 10%.
  4. На основе сравнительного анализа уретерокутранеостомии и везикостомии показано, что в случаях резкого расширения верхних мочевых путей и наличия азотемии более оправдано и эффективно применение уретерокутанеостомии, а при отсутствии почечной азотемии и менее выраженной уретеропиелоэктазии целесообразно использование везикостомии, позволяющей сократить травматичность и количество операций.

Практические рекомендации

  1. Применение бездренажных методов отведения мочи целесообразно у детей с клапанами задней уретры и рефлюксирующим ГУН, осложненными непрерывно рецидивирующим пиелонефритом, уросепсисом, ХПН.
  2. В случаях резкого расширения верхних мочевых путей у мальчиков с КЗУ и ХПН в качестве метода деривации мочи следует использовать уретерокутанеостомию. При менее выраженной уретеропиелоэктазии и отсутствии ХПН оправданно применение везикостомии.
  3. В качестве подготовки к бездренажной деривации мочи показано проведение курса антибактериальной терапии антибиотиками резерва (с учетом данных микробиологического исследования мочи) на фоне временного отведения мочи уретральным катетером и инстилляций мочевого пузыря растворами антисептиков.
  4. Использование предложенной лоскутной методики формирования выводного отдела уретерокутанеостомы предупреждает стенозирование.
  5. При формировании везикостомы в собственной модификации следует учитывать толщину стенки мочевого пузыря и расстояние от кожи до слизистой мочевого пузыря, которая определяется при УЗ-исследовании.
  6. Профилактика стенозирования везикостомы осуществляется за счет отсутствия перегибов лоскутов, натяжения, сдавления в апоневрозе и формирования косого анастомоза при сшивании U-образного кожного лоскута и перевернутого U-образного лоскута мочевого пузыря.
  7. Чтобы канал везикостомы не сдавливали окружающие ткани, иссекают треугольные лоскуты в апоневрозе, образующем белую линию живота, и также производят боковые разрезы в прямых мышцах живота вокруг стомы.
  8. В раннем послеоперационном периоде для профилактики воспалительных изменений проводят рациональную антибактериальную терапию, инстилляции мочевого пузыря растворами антисептиков (водного раствора хлоргексидина или диоксидина), обработку везикостомического отверстия (антисептиками или раствором перманганата калия).
  9. Всем детям назначают длительную терапию холинолитиками (дриптан, спазмекс) для снижения пузырной гипертензии, улучшения кровоснабжения стенки мочевого пузыря и восстановления его резервуарной функции.

Публикации по теме диссертации

1. Николаев В.В., Абдуллаев Ф.К., Кулаев В.Д., Козырев Г.В. //Эффективность методов длительного отведения мочи в лечении тяжелых форм гидроуретеронефроза у детей// Детская больница № 2(16), 2004, стр. 38-42.

2. Николаев В.В., Абдуллаев Ф.К., Козырев Г.В. //Проксимальная уретерокутанеостомия в лечении тяжелых форм гидроуретеронефроза у детей.//Детская хирургия № 6, 2004, стр. 56-58.

3. Николаев В.В., Абдуллаев Ф.К., Козырев Г.В. //Тактика лечения детей с рефлюксирующим гидроуретеронефрозом осложненным хронической почечной недостаточностью и рецидивирующим пиелонефритом.//Научно-практический журнал союза педиатров России «Вопросы современной педиатрии». Москва, 2006, том 5, №1, стр. 421.

4. Николаев В.В. Абдуллаев Ф.К., Козырев Г.В. //Опыт применения везикостомии в лечении детей с гидроуретеронефрозом// Научно-практический журнал союза педиатров России «Вопросы современной педиатрии» Москва, 2006, том 5,№1, стр. 420.

Pages:     | 1 | 2 ||






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»