WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

После проведенного обследования гипотрофия 1-2 степени была зафиксирована у всех детей (по росто-весовым показателям дети находились во 2-м (10-25 центили) и 3-м (3-10 центили) центильных коридорах). Анемия диагностирована у 22 больных.

Хроническая почечная недостаточность в азотемической стадии зафиксирована у 14 больных с КЗУ и двусторонним УГН, причем у 6 из них отмечались явления уросепсиса.

Рентгенологические признаки инфравезикальной обструкции (расширение задней уретры) выявлены у всех мальчиков, а впоследствии наличие клапана задней уретры было подтверждено при цистоскопии.

Диагноз рефлюксирующего УГН до госпитализации в РДКБ был установлен у 32 детей. В остальных случаях диагноз был поставлен при обследовании в нашем отделении. КЗУ в сочетании с двусторонним УГН выявлен у 36 больных, односторонний – у 8 пациентов (табл. 1).

Табл. 1. Сочетание КЗУ с одно- или двусторонним УГН

Возраст

Двусторонний УГН

Односторонний УГН

0-3 месяцев

9

-

3-9 месяцев

13

3

9-12 месяцев

8

2

1-3 года

3

3

3-5 лет

3

-

Всего

36

8

Большинство пациентов с двусторонним УГН (83 %) были в возрасте от 3 до 9 месяцев. Именно в этом возрасте нами начато этапное хирургическое лечение.

1.4 Методы хирургического лечения.

Формирование бездренажных стом путем уретерокутанеостомии или везикостомии проведено у всех пациентов в качестве первого этапа хирургического лечения. В дальнейшем выполнялась эндоскопическая инцизия клапанов уретры и по показаниям уретероцистонеоимплантация. После восстановления уродинамики и улучшения функции почек мочевые стомы закрывали.

1.4.1 Бездренажные методы отведения мочи

Операции формирования бездренажных стом были первым этапом хирургического лечения, направленным на стабилизацию состояния больных, улучшение почечных функций, купирование рецидивирующего пиелонефрита, улучшение тонуса верхних мочевых путей.

Показаниями к длительному отведению мочи у большинства больных было рецидивирующее течение пиелонефрита (таб. 2). При выборе тактики и метода отведения определенную роль играло место жительства пациента и возможность получения им в случае необходимости специализированной урологической помощи. Бездренажным методам отведения отдавалось предпочтение, как более надежным при длительном использовании, у пациентов поступавшим из отдаленных районов.

Табл. 2. Ведущие клинические проявления, служившие показаниями к бездренажному отведению мочи у больных с КЗУ и рефлюксирующим УГН.

Осложнения

Кол-во больных

Рецидивирующий пиелонефрит

18

Уросепсис

10

ХПН

14

В зависимости от метода деривации мочи пациенты были распределены на 3 группы. Первую группу (I) составили 19 детей с рефлюксирующим УГН, у которых применяли Y- уретерокутанеостомию, причем у большинства из них (12) отмечена ХПН. Во вторую группу (II) включено 8 пациентов, у которых применяли известные методы везикостомии, у 4 из которых мы производили везикостомию по Blocksom, у 2 - по Lapides. Еще у 2 детей, поступивших из других лечебных учреждений, мы наблюдали цистокутанеостомы по Ахунзянову («губовидные свищи»). Третья группа (III) составлена из 17 больных, у которых применяли собственную методику везикостомии.

1.4.2 Техника формирования мочевых стом у больных с рефлюксирующим УГН

У больных из I группы мы применяли модифицированную проксимальную Y- уретерокутанеостомию по Sober. Передним межмышечным доступом выделяли расширенный извитой мочеточник на границе верхней и средней трети. Пересекали мочеточник, выводили на кожу дистальный его отдел через контрапертуру в виде манжетки и фиксировали к краям разреза, а проксимальный вшивали в бок дистального. Стенозирование выводного отдела стомы, потребовавшее реконструкции мы отметили у первых 2 больных.

В дальнейшем, при формировании выводного отдела стомы мы использовали собственную методику. Производили крестообразный разрез кожи с образованием четырех кожных лоскутов. Два оппозитных кожных треугольника иссекали. Мочеточник рассекали двумя разрезами глубиной 1 см продольно с образованием двух прямоугольных лоскутов, которые вшивали на место иссеченных кожных лоскутов, а оставшиеся треугольные кожные лоскуты вшивали в разрезы мочеточника. Благодаря такой технике удавалось избежать натяжения тканей, лоскуты кожи и мочеточника были легко сопоставимы и формировалась длинная линия шва, что практически исключило риск стенозирования стомы.

Во II группе у 4 детей мы выполнили везикостомию по Blocksom: выделяли и вскрывали мочевой пузырь позади урахуса, после чего детрузор фиксировали к краям апоневроза, а края слизистой мочевого пузыря сшивали с краями кожной раны, формируя везикостому. После везикостомии по Blocksom пролапс слизистой мочевого пузыря отмечен в одном случае, стеноз пузырно-кожного анастомоза зафиксирован также у одного больного.

Везикостомия по Lapides произведена 2 мальчикам из II группы следующим образом: из двух кожных разрезов - поперечного над лоном и подковообразного основанием вниз между симфизом и пупком, выделяли и вскрывали мочевой пузырь с образованием длинного прямоугольного лоскута из передней его стенки, с основанием, расположенным краниально. Подковообразный кожный лоскут опускали вниз и подшивали к нижнему краю разреза мочевого пузыря, а прямоугольный пузырный лоскут разворачивали в краниальном направлении и сшивали с краями подковообразного кожного разреза. Затем свободные края кожного и пузырного лоскута также соединяли швами. Таким образом, формировали пузырно-кожную трубку, идущую косо сверху вниз и соединяющую просвет мочевого пузыря с внешней средой. После использования методики Lapides у обоих пациентов в послеоперационном периоде были осложнения – снижение емкости мочевого пузыря на 30 % и рецидивирующая мочевая инфекция.У двух детей после везикостомии по Lapides в послеоперационном периоде над поверхностью кожи выступала слизистая мочевого пузыря, которая травмировалась, вызывала беспокойство ребенка, кровоточила. Отмечалась практически постоянная лейкоцитурия, связанная с проникновением инфекции с кожи и выступающего пузырного лоскута.

Во II группе также наблюдали 2 больных, которым в периоде новорожденности были сфомированы цистокутанеостомы по Ахунзянову, представлявшие собой пузырно-кожные губовидные свищи. У обоих детей произошла практически полная потеря емкости мочевого пузыря – сформировался микроцистис, сохранялась инфекция и дилатация верхних мочевых путей, отмечен выраженный болевой синдром, связанный с травматизацией выбухающей слизистой мочевого пузыря.

Учитывая недостатки известных методов везикостомии, мы разработали собственную методику везикостомии, которую применили у 17 детей, составивших III группу (заявка на изобретение №. 2004121713/17 от 16.07.2004). U-образным разрезом на середине расстояния между пупком и симфизом выкраивали полнослойный кожный лоскут на основании, расположенном краниально. Ширина основания и длина лоскута были одинаковы и составляли на 0,5 - 0,7 см больше расстояния от поверхности кожи до просвета мочевого пузыря, измеренного при ультразвуковом исследовании. Прямые мышцы живота раздвигали по средней линии. Выделяли верхушку мочевого пузыря и рассекали ее во фронтальной плоскости разрезом длиной 3-4 см с образованием 2 пузырных лоскутов. Латеральные края заднего лоскута сшивали между собой. Передний лоскут мочевого пузыря сшивали с краями кожного лоскута с образованием трубчатой стомы. Чтобы канал везикостомы не сдавливали окружающие ткани, иссекали треугольные лоскуты в апоневрозе, образующем белую линию, и надсекали прямые мышцы живота примыкающие к пузырно- кожной трубке. При ушивании передней брюшной стенки создавали физиологическое давление в мочевом пузыре 5 - 10 см вод. ст., определяемое по давлению подтекания через везикостому при введении в мочевой пузырь жидкости с помощью уретрального катетера. В послеоперационном периоде проводились инстилляции мочевого пузыря и обработка линии швов растворами антисептиков, а также терапия холинолитиками.

Особенности предложенного способа обеспечивают ему определенные преимущества перед известными методиками. Контроль давления подтекания из везикостомы представляется особенно важным, учитывая, что трубчатый участок везикостомы интерпонированный между прямыми мышцами живота может довольно значительно сдавливаться внутренними краями прямых мышц живота и их апоневрозом, что нередко наблюдается при использовании метода Blocksom. При иссечении лоскутов апоневроза улучшается отток мочи, в результате снижается внутрипузырное давление. С другой стороны полное отсутствие сопротивления выходу мочи из мочевого пузыря может вести к недоразвитию мочевого пузыря и снижению его объема. Для исключения риска некроза лоскутов, свойственного методу Lapides в разработанном способе использовано более благоприятное для кровообращения соотношение длины и основания лоскутов (1:1), а также отсутствует необходимость перегиба оснований кожного и переднего пузырного лоскута. Кроме того, при выполнении предложенной методики достигнуто оптимальное направление канала стомы и максимальное удаление его от чувствительной зоны треугольника Льето, что особенно важно при проведении катетеризации у детей раннего возраста.

2. Отдаленные результаты этапного лечения больных с КЗУ и УГН

Положительный эффект формирования мочевых стом при тяжелых формах рефлюксирующего уретерогидронефроза оценивали по улучшению состояния детей, купированию симптомов пиелонефрита, снижению уровня азотемии. У больных были достигнуты улучшение общего состояния и почечных функций, ремиссия пиелонефрита. Азотемия исчезла лишь у 3 больных из 14, а у 9 детей с выраженной двухсторонней дисплазией почек уровень креатинина снизился но не достиг нормального уровня.

Отдаленные результаты этапного лечения оценивали через 2 года после вмешательства. Всем детям проводили контрольные обследования, включавшие в себя лабораторные исследования, ультрасонографию и рентген-урологическое исследование. Критерии оценки результатов представлены в таблице 2.

Таблица 2. Критерии оценки отдаленных результатов

Критерии оценки

Хорошие

удовл.

неудовл.

уровень физич. развития

N

+/-

объем мочевого пузыря

N

Инфекция

-

+/-

+

сокращение диаметра

мочеточников

30-80%

<30%

-

Считали, что хороший результат лечения достигнут, в случае восстановления нормального физического развития (росто-весовые показатели), отсутствия инфекции мочевых путей, увеличения объема мочевого пузыря и уменьшения уретеропиелоэктазии (диаметра ЧЛС и мочеточника по УЗИ) более чем на 30%. Неудовлетворительные результаты фиксировали при отставании ребенка в физическом развитии, сохраняющейся инфекции мочевых путей, сохраняющейся дилатацией верхних мочевых путей. Удовлетворительными считали промежуточные результаты.

В I группе отдаленные результаты после использования уретерокутанеостомии оценены у 19 детей. Хорошие результаты получены у 15 больных (79%) – у этих пациентов восстановилось физическое развитие, удалось добиться ремиссии пиелонефрита, не было осложнений в послеоперационном периоде, отмечено сокращение верхних мочевых путей. Удовлетворительные результаты зафиксированы у 4 больных (21%). После ликвидации стеноза стомы физическое развитие достигло возрастной нормы, отмечены стойкая ремиссия пиелонефрита и сокращение верхних мочевых путей. Неудовлетворительных результатов не отмечено.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»