WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

КОЗЫРЕВ Герман Владимирович

БЕЗДРЕНАЖНЫЕ МЕТОДЫ ОТВЕДЕНИЯ МОЧИ В ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С КЛАПАНАМИ ЗАДНЕЙ УРЕТРЫ, ОСЛОЖНЕННЫМИ РЕФЛЮКСИРУЮЩИМ УРЕТЕРОГИДРОНЕФРОЗОМ

14.00.35 - детская хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва, 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинский наук, профессор Василий Викторович Николаев

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Сергей Николаевич Зоркин

Научный Центр «Здоровье детей» РАМН

доктор медицинских наук, профессор Юрий Эдвартович Рудин

Российская медицинская академия последипломного образования

Ведущее учреждение

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава.

Защита состоится «26» мая 2008 года на заседании диссертационного совета Д.208.072.02 при Российском государственном медицинском университете по адресу:117997, Москва, ул. Островитянова, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1

Автореферат разослан «23» апреля 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Н. П. Котлукова

АКТУАЛЬНОСТЬ:

Проблема лечения детей раннего возраста с клапанами задней уретры (КЗУ), осложненными рефлюксирующим уретерогидронефрозом (УГН) остается актуальной вследствие большого количества осложнений (рецидивирующего пиелонефрита, уросепсиса) и высокой частоты развития хронической почечной недостаточности (ХПН) в - 12-26 % случаев. Хирургическое лечение проводится обычно в несколько этапов и включает аблацию клапана, длительное отведение мочи; у многих пациентов требуется проведение уретероцистонеоимплантаций.

На первом этапе у наиболее тяжелых детей с осложненными клапанами задней уретры в сочетании с рефлюксирующим УГН ключевым принципом ведения является длительная декомпрессия мочевой системы, необходимая для купирования обострений пиелонефрита, улучшения почечных функций и тонуса мочеточников.

В качестве альтернативы рассматриваются дренажные (катетеризация мочевого пузыря, нефростомия, пиелостомия) и бездренажные (уретерокутанеостомия и везикостомия) методы отведения мочи. Во многих работах, принимая во внимание необходимость длительного отведения мочи при тяжелом уретерогидронефрозе, авторы отдают предпочтение бездренажным методам, как более надежным, эффективным и исключающим пребывание инородных тел в мочевой системе (Ческис А.Л. и соавт., 1988; Левинин А.Ф., 1991; Ахунзянов А.А., 1994; Рачков Е.Б., Каганцов И.М., 1999; Rosen M.A.et al., 1994; P.Walsh, Campbells Urology, 2002). В то же время, относительно показаний к применению и техники методов мнения расходятся.

Уретерокутанеостомия (УКС) чаще используется при наиболее тяжелых формах УГН, осложненных рецидивирующим пиелонефритом или азотемией, а также резко выраженном расширении и извитости мочеточников. В настоящее время остается весьма популярной Y-образная пельвио-уретерокутанеостомия по Sober, предложная в 1972 году (Sober I., 1972; Mor Y.et al., 1992), позволяющая не только осуществить декомпрессию верхних мочевых путей, но и сохранить естественный цикл заполнения и опорожнения мочевого пузыря. Недостатками метода, по литературным данным, являются стенозирование кожного отдела стомы, встречающееся в 15-20% случаев, а также травматичность и большое количество операций по открытию и закрытию стом (Rosen M. A.et al., 1994).

Другие авторы при рефлюксирующем УГН предпочитают использовать отведение мочи путем везикостомии, как менее травматичного метода по сравнению с УКС (Рачков Е.Б., Каганцов И.М., 1999; P.Walsh, Campbells Urology, 2002). Методы везикостомии предложенные Blocksom (1958) и Lapides J. (1961) по сути заключаются в формировании пузырно-кожного свища. Они практически без изменений применяются за рубежом до настоящего времени (Duckett J.W., 1974; Lapides J, Ajemian EP, Lichtwardt JR., 2002). В России, кроме всего прочего, используется цистокутанеостомия по Ахунзянову – формирование «губовидного» мочепузырного свища (Ахунзянов А.А., 1994).

Между тем, недостатки известных методик везикостомии по данным литературных источников приводят к осложнениям в 5-20 % случаев (Gonsales L.J. et al., 1995, Tucci S. Jr,, Facincani I. et al., 1997). Характерными осложнениями методики Blocksom являются пролапс слизистой мочевого пузыря, наблюдающийся у 6-15 % больных, и стеноз пузырно-кожного анастомоза, который возникает в 15-22 % случаев. Недостатками методики Lapides, при использовании у детей, и Ахунзянова А.А. являются снижение емкости мочевого пузыря и хронический цистит (Левинин А.Ф., 1991).

Показания к применению уретерокутанеостомии и везикостомии противоречивы. Одни авторы предлагают применять УКС при расширении верхних мочевых путей (рефлюксирующем и нерефлюксирующем УГН), другие - только при выраженной степени дилатации и ХПН. Показания к везикостомии также различаются. При этом не было предпринято попыток сравнить оба метода и выработать дифференцированный подход к их использованию.

Таким образом, проблема лечения детей раннего возраста с КЗУ и тяжелыми формами рефлюксирующего УГН, осложненным рецидивирующим пиелонефритом и ХПН остается весьма актуальной. Перспективным направлением в лечении наиболее тяжелых больных с осложненными формами заболевания является использование бездренажных стом для длительного отведения мочи. Однако отсутствие определенности в показаниях к их применению и значительное количество осложнений определяют целесообразность дальнейшего изучения данной темы.

ЦЕЛЬЮ настоящего исследования является улучшение результатов лечения детей раннего возраста с клапанами задней уретры и тяжелыми формами рефлюксирующего уретерогидронефроза путем усовершенствования бездренажных методов отведения мочи, применения дифференцированного подхода к их использованию и патогенетической реабилитации.

ЗАДАЧИ:

  1. Определить значение и место бездренажных методов отведения мочи в лечении детей раннего возраста с КЗУ и рефлюксирующим УГН, осложненным рецидивирующим пиелонефритом и/или ХПН.
  2. Усовершенствовать технику везикостомии, позволяющую избежать недостатков известных методик.
  3. Изучить осложнения уретерокутанеостомии и оптимизировать технику оперативного вмешательства.
  4. Провести сравнительный анализ и разработать дифференцированный подход к использованию бездренажных методов отведения мочи.

Научная новизна:

В работе впервые изучена целесообразность и доказана эффективность дифференцированного подхода к применению уретерокутанеостомии и везикостомии в лечении детей с КЗУ и УГН. Разработана концепция лечения этой тяжелой группы больных, при использовании которой удалось добиться положительных результатов лечения более чем у 80 % пациентов.

Изучены недостатки известных хирургичеких методов бездренажного отведения мочи и на их основе разработаны усовершенствованные способы. Разработана оригинальная техника везикостомии (заявка на изобретение № 2004121713/17 от 16.07.2004), которая позволяет обеспечить эффективную декомпрессию и в то же время сохранить объем мочевого пузыря, значительно снизив при этом риск осложнений по сравнению с известными методами. Введен принцип создания оптимального выходного сопротивления как важнейшего фактора сохранения развития мочевого пузыря. Усовершенствована методика Y-уретерокутанеостомии, позволившая сократить количество стенозов более чем в 2 раза.

Таким образом, в настоящей работе впервые в медицинской практике решена научная задача оптимизации лечения детей с наиболее тяжелыми формами рефлюксирующего уретерогидронефроза на основе использования дифференцированной тактики отведения мочи при помощи усовершенствованных методов создания бездренажных стом.

Практическая значимость:

Результаты проведенного исследования позволяют сформулировать принципы лечения наиболее тяжелого контингента детей раннего возраста с КЗУ и рефлюксирущим УГН, осложненного непрерывно-рецидивирующим пиелонефритом, а нередко ХПН и уросепсисом. Применяя бездренажные методы отведения мочи, более чем в 2 раза быстрее удается добиться ремиссии пиелонефрита и санировать мочу, компенсировать гипотрофию, восстановить темпы физического развития и снизить уровень азотемии у детей с ХПН. Благодаря быстрой санации мочевых путей уменьшается риск появления антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов и повышается эффективность проводимого антибактериального лечения. Достигаемая таким путем длительная ремиссия пиелонефрита снижает общую продолжительность госпитального лечения на 40 %.

При использовании усовершенствованной техники уретерокутанеостомии продолжительность послеоперационного периода сокращается до 7-10 дней за счет отсутствия осложнений и необходимости ухода длительного функционирования дренажей.

Применение модифицированной методики везикостомии обеспечивает сохранение емкости мочевого пузыря, а также позволяет снизить количество осложнений, таких как стеноз свищевого отверстия и пролапс слизистой мочевого пузыря более чем в 3 раза, кроме этого, на 58 % уменьшить количество оперативных вмешательств у одного пациента по сравнению с уретерокутанеостомией.

Разработанные методы диагностики исходного состояния мочевыделительной системы, технические приемы, используемые в ходе вмешательства, а также принципы ведения больных в раннем и отдаленном послеоперационном периоде могут широко применяться в детских урологических отделениях.

Внедрение результатов работы:

Апробация работы проведена на методическом совещании сотрудников кафедры хирургических болезней детского возраста с курсами эндоскопической хирургии ФУВ, урологии-андрологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава 5.06.2007 г. (зав. кафедрой - проф. Гераськин А.В.)

Результаты проведенной работы внедрить разработанные методы и принципы лечения в практику урологического отделения ГУ РДКБ Росздрава (гл. врач проф. Ваганов Н.Н., зав. отделением урологии, к.м.н. Абдуллаев Ф.К.).

По теме диссертации опубликовано 4 статьи в центральной печати и сборниках. Материалы диссертации доложены на заседании секции детской хирургии хирургического общества г. Москвы и Московской области (2006).

Структура работы:

Диссертация изложена на 115 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы (1 глава), собственных наблюдений (2,3 главы), анализа результатов (4 глава), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 56 отечественных и 44 иностранных источника, иллюстрирована 43 рисунками, 4 таблицами и 2 графиками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ:

1. Общая характеристика больных

В основу настоящего исследования положен анализ результатов использования методов бездренажного отведения мочи у 44 мальчиков в возрасте от 1,5 мес. до 5 лет, с тяжелыми формами рефлюксирующего уретерогидронефроза, развившегося на фоне врожденного клапана задней уретры, находившихся на лечении в отделении урологии Российской детской клинической больницы с 1998 по 2006 год. По сути формирование мочевых стом было лишь первым этапом хирургического лечения, за которым следовало удаление клапанов, уретероцистонеостомия, закрытие мочевых стом.

Группа из 44 наиболее тяжелых больных с рефлюксирующим уретерогидронефрозом, потребовавших операций создания бездренажных мочевых стом составила 13% от 292 мальчиков, поступивших в отделение с клапанами задней уретры. Большинство пациентов (81 %) поступили в возрасте до 1 года.

Практически все дети (40) поступили в отделение урологии из отдаленных от Москвы регионов – Сахалин, Хабаровский край, Северный Кавказ, Краснодарский край и т.д., большинство детей проживали в сельской местности, в отдаленных от крупных центров районах, что исключало возможность постоянного наблюдения уролога и срочной специализированной урологической помощи в межгоспитальный период.

Атаки пиелонефрита до поступления в РДКБ перенесли все мальчики. Клиническая картина уросепсиса при поступлении отмечена у 10 больных имевших характерный анамнез. Эти пациенты через 3-6 недель после рождения перенесли острый пиелонефрит, потребовавший катетеризации мочевого пузыря и терапии антибиотиками резерва. В дальнейшем, при попытках удаления уретрального катетера возникали обострения пиелонефрита и лечение возобновлялось. После нескольких попыток купирования мочевой инфекции дети поступали в отделение урологии РДКБ. При поступлении их состояние расценивали как тяжелое, эти пациенты лихорадили, отставали в физическом развитии, отмечалась гипотрофия, анемия. Трудности лечения усугублялись наличием у них госпитальной резистентной к антибиотикам флоры.

Состояние 14 пациентов при поступлении мы расценивали как тяжелое. Обращал на себя внимание землистый цвет кожных покровов, истончение подкожно-жировой клетчатки, гипотрофия. В анамнезе у них отмечалась азотемия.

Состояние 20 пациентов из 44 расценивали как средне тяжелое. У 12 из них, поступивших без уретрального катетера, имелась клиническая картина инфравезикальной обструкции: прерывистое мочеиспускание с натуживанием, малыми порциями (30-50 мл). Двое пациентов поступили с цистокутанеостомами по Ахунзянову.

1.2 Методы исследований

Первичное обследование больных, включавшее стандартные урологические методы: лабораторные, ультразвуковые, рентгенологические, уродинамические (урофлометрия, цистометрия) и эндоскопические исследования, было направлено на диагностику поражения верхних мочевых путей, определение состояния мочевого пузыря и степени инфравезикальной обструкции, оценку тяжести нарушений почечных функций и степени дисплазии почечной паренхимы, активности мочевой инфекции. На основании полученных данных оценивали прогноз заболевания и определяли лечебную тактику.

1.3 Результаты обследования

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»