WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |

На начальном этапе анестезии принудительную вентиляцию легких осуществляли по полузакрытому контуру респиратором РО-6-Н со следующими параметрами - ДО 7-8 мл/кг, ЧДД - 12-16 в 1 минуту. Затем анестезиолог устанавливал ларингеальную маску, положение которой мы контролировали по данным фиброларингоскопии. По заранее определенному методу (объемно-циклическим способом через включенный в систему вертлюжный коннектор или инжекционная вентиляция легких через ларингеальную маску) проводили искусственную вентиляцию легких. Для поддержания анестезии применяли смесь закиси азота и кислорода в соотношении 2/1-3/1, внутривенно дроперидол из расчета 0,2-0,4 мг на 1 кг массы тела вместе с фентанилом из расчета 5 мкг на 1 кг массы тела.

Применяли постоянный неинвазивный мониторинг показателей гемодинамики (частота сердечных сокращений и артериальное давление) и пульсоксиметрию (SaO2) с помощью монитора Nellcor N-395 (Ireland).

Установка ларингеальной маски.

При выполнении эндоларингеальной операции для поддержания проходимости дыхательных путей мы применяли ларингеальную маску № 3 и № 4 фирмы «The Laryngeal Mask Company ltd.». Необходимый размер ларингеальной маски подбирал анестезиолог в соответствии с массой тела, комплекцией и возрастом пациента по рекомендации Brimacombe J., Лукьянова М.В. (1997).

Большинству оперированных нами больных (33 (66%)) была установлена анестезиологом ларингеальная маска № 4, а у 17 пациентов (34%) – ларингеальная маска № 3.

После установки в гортани ларингеальной маски мы при помощи фиброларингоскопа подтверждали её правильное положение в просвете гортани. Для этого фиброларингоскоп проводили через тубус ларингеальной маски к перемычкам масочной апертуры и оценивали положение ларингеальной маски на гортани по фиброоптической шкале Brimacombe J., Berry A. (1993).

Правильное положение ларингеальной маски в гортаноглотке было необходимо нам для обеспечения свободных манипуляций в просвете гортани дистальным концом фиброларингоскопа. Распределение пациентов по степени обозримости просвета гортаноглотки в соответствии с фиброоптической шкалой после установки ларингеальной маски представлено в таблице 7.

Таблица 7

Распределение пациентов по степени обозримости просвета гортаноглотки по фиброоптической шкале Brimacombe J., Berry A. после установки ларингеальной маски (n=50).

Степень обозримости гортаноглотки по фиброоптической шкале Brimacombe J., Berry A. (1993)

Итого

1

2

3

4

Кол-во

пациентов

-

10(20%)

14(28%)

26(52%)

50(100%)

У 26 (52%) пациентов в просвете ларингеальной маски мы определяли только голосовую щель (4-я степень), а надгортанник и пищевод находились вне манжеты, что соответствовало правильному расположению ларингеальной маски в гортаноглотке.

У 24 пациентов (48%) надгортанник имел изгиб, за счет смещения манжетой кверху или находился в просвете ларингеальной маски (2, 3 степень обозримости). Такое положение надгортанника не нарушало проходимость дыхательных путей, не влияло на показатели дыхания и клинически не проявлялось во время контроля анестезиологом правильного положения ларингеальной маски в гортаноглотке, но затрудняло манипуляции дистальным концом фиброларингоскопа при осмотре, удалении или взятии биопсии новообразования гортани у пациента. Всем этим пациентам анестезиолог провел повторную установку ларингеальной маски под контролем фиброларингоскопа.

Ларингеальная маска была успешно установлена с первой попытки у 25 (50%) пациентов, у остальных 25 (50%) со второй попытки. У 1 (2%) пациента ларингеальную маску установили повторно из-за замены 3-го размера ларингеальной маски на 4-ый, а у 24 (48%) пациентов - по данным фиброларингоскопии, проведенной после установки анестезиологом ларингеальной маски (2-3 степень по фиброоптической шкале Brimacombe J., Berry A.).

Используемые методы вентиляции легких во время проведения эндоларингеальной операции.

При проведении эндоларингеальной операции через ларингеальную маску при помощи фиброларингоскопа мы использовали следующие возможные варианты адекватной вентиляции легких (Рис 1.):

  1. Высокочастотную инжекционную искусственную вентиляцию легких через ларингеальную маску – 25 (50%) пациентов;
  2. Искусственную вентиляцию легких объемно-циклическим способом с включенным в дыхательный контур вертлюжным коннектором – 25 (50%) пациентов.

Рис 1. Используемые методы вентиляции легких.

А. - Высокочастотная инжекционная искусственная вентиляция легких через ларингеальную маску.

Б. - Искусственная вентиляция легких объемно-циклическим способом через ларингеальную маску и вертлюжный коннектор.

Для оценки адекватности искусственной вентиляции легких указанными методами мы регистрировали данные пульсоксиметра, пять раз в следующие моменты проведения общего обезболивания:

1 – после проведения анестезиологом вводного наркоза до установки им ларингеальной маски;

2 – после установки ларингеальной маски до начала искусственной вентиляции легких одним из сравниваемых методов;

3 – после начала искусственной вентиляции легких, одним из сравниваемых методов, до введения фиброларингоскопа перед операцией;

4 – после начала операции до удаления фиброларингоскопа перед экстубацией ларингеальной маски;

5 – через 5 минут после экстубации ларингеальной маски.

Методика эндоларингеальной операции через ларингеальную маску с использованием фиброларингоскопа.

Положение больного обычное для проведения масочного наркоза, т.е. лежа на спине с естественным положением головы. После проведения вводного наркоза устанавливали ларингеальную маску с предварительно введенным в воздуховод фиброларингоскопом, смазанным раствором глицерина. С помощью фиброларингоскопа определяли правильное положение ларингеальной маски в гортани и осматривали гортань, уточняя внешний вид новообразования, место его исхода и распространенность.

Техника эндоларингеальной операции предусматривает поочередное использование щипцов и ножниц, проводимых через инструментальный канал фиброларингоскопа, для удаления или взятия биопсии новообразования гортани. Для гемостаза использовали гибкий наконечник электрокоагулятора, который проводили через инструментальный канал фиброларингоскопа. Эвакуацию слизи и геморрагического содержимого осуществляли также через инструментальный канал фиброларингоскопа с помощью подключенного к нему электрического отсоса. После окончания операции фиброларингоскоп извлекали из тубуса ларингеальной маски.

Послеоперационный период.

Послеоперационный период у больных протекал без осложнений. 37 (74%) пациентов в среднем через 27 минут после окончания общего обезболивания становились адекватными, могли себя самостоятельно обслуживать. По окончании эндоларингеальной операции, удаления ларингеальной маски и пробуждения больного, его на каталке доставляли в палату, где он находился в течение 1-2 часов под наблюдением анестезиолога. 13 (26%) пациентам в возрасте от 41 года и старше с сопутствующим заболеванием (гипертоническая болезнь (I-II ст.)) был рекомендован постельный режим в течение 2-3 часов.

Всем пациентам после операции назначали голосовой покой в течение 3-5 дней, рекомендовали исключить или резко ограничить курение, прием острой раздражающей пищи. Всем пациентам для уменьшения реактивных явлений в слизистой оболочке гортаноглотки и гортани со 2-го дня мы проводили «холодные» ультразвуковые ингаляции с помощью отечественного индивидуального ультразвукового аппарата «Ингапорт» (рис.23) с раствором гидрокортизона и назначали внутрь препарат «Диазолин».

Обсуждение полученных результатов

Оценка результатов прогностических тестов при прогнозировании трудной прямой ларингоскопии.

При анализе полученных результатов применения пяти методов прогнозирования трудной прямой ларингоскопии и трудной интубации, мы обнаружили, что практически ни у одного больного не было так, чтобы все тесты одновременно прогнозировали трудную прямую ларингоскопию (диаграмма 1).

Диаграмма 1

Распределение пациентов по количеству прогностических признаков (n=50).

Так у пациента с большой вероятностью возникновения трудностей при выполнении прямой ларингоскопии (3 класс по Mallampati в модификации Samsoon и Young), мы определяли объём (угол) подвижности шеи и головы в атланто-окципитальном сочленении более 35о, что свидетельствовало о проведении прямой ларингоскопии без каких либо трудностей.

Пример: История болезни № 10491. Пациент Х., 27 лет, поступил в ЛОР-отделение ГКБ №70 с жалобами на охриплость в течение трех месяцев. При проведении непрямой ларингоскопии было обнаружено новообразование размером 2 мм между передней и средней третью левой голосовой складки – фиброма правой голосовой складки. Диагноз был подтвержден при фиброларингоскопии. Пациенту рекомендовано оперативное лечение. Получено согласие пациента на операцию. При осмотре пациента у него выявлен 3 класс анатомических особенностей ротоглотки по Mallampati в модификации Samsoon и Young, объём (угол) подвижности шеи и головы в атланто-окципитальном сочленении более 35о, тироментальное расстояние больше 6,5 см, расстояние между верхними и нижними резцами больше 3 см, 3 класс по ларингоскопической картине в соответствии с классификацией Cormack и Lehane. Таким образом, у больного две методики исследования указывают о наличии у больного трудностей при проведении прямой ларингоскопии и интубации трахеи.

Полученные нами результаты подтверждают выводы Wilson M.E. et al. (1993), Laplace E. et al. (1995) о том, что ни один из прогностических симптомов в отдельности не является достоверным, а при прогнозировании трудной прямой ларингоскопии необходимо учитывать результаты сразу нескольких тестов.

Обсуждение результатов установки ларингеальной маски у пациентов с возможными трудностями при проведении прямой ларингоскопии и интубации трахеи.

В нашем исследовании установку ларингеальной маски проводил анестезиолог, который подбирал её размер в соответствии с массой тела, комплекцией и возрастом пациента, руководствуясь рекомендациями Brimacombe J., Лукьянова М.В. (1997), а контролировал правильность её установки по стандартным внешним показателям. Но введение в гортаноглотку ларингеальной маски без особых затруднений, наличие внешних клинических признаков обеспечения проходимости дыхательных путей и субъективное ощущение, что маска установлена правильно, не всегда позволяет утверждать, что её положение в гортаноглотке соответствует её оптимальному анатомическому положению.

Неправильное положение ларингеальной маски может вызвать частичную обструкцию и травму слизистой оболочки гортаноглотки, обструкцию дыхательных путей или смещения надгортанника из-за её неправильного положения (Brain A.I.J. et al. 1985, Miller A.C., Bickler P. 1991), кашель, глотательный рефлекс, ларингоспазм из-за раздражения слизистой оболочки (Лукьянов М.В. 1994, Brain A.I.J. 1985, Dasey N., Mansour N. 1988).

В нашем исследовании у 49 пациентов (98%) искусственная вентиляция легких через ларингеальную маску после её установки была достаточна во всех случаях по данным пульсоксиметрии, что является показателем высокой квалификации анестезиолога. Но у одного пациента (2%) размер полностью раздутой манжеты ларингеальной маски не соответствовал размеру гортаноглотки, что стало ясно при фиброларингоскопии, после чего анестезиолог сменил ларингеальную маску № 3 на № 4.

Для проведения эндоларингеальной операции через ларингеальную маску с использованием фиброларингоскопа нам требовалась не только правильная расположение ларингеальной маски в гортаноглотки и, следовательно, достаточная вентиляция легких, но и возможность хорошего осмотра просвета гортани с помощью фиброларингоскопа.

При фиброскопическом контроле установки ларингеальной маски у 50 наших больных оказалось, что хороший обзор просвета гортани через манжету ларингеальной маски был только у 26 пациентов (52%), что соответствовало 4 степени фиброларингоскопической картины по фиброоптической шкале Brimacombe J., Berry A. Присутствие в просвете манжеты ларингеальной маски надгортанника у 14 пациентов (28%) (3 степень фиброларингоскопической картины) затрудняло проведение манипуляций дистальным концом фиброларингоскопа в просвете гортани, а изгиб надгортанника у 10 пациентов (20%) (2 степень фиброларингоскопической картины), хотя и не затрудняло манипуляции дистальным концом фиброларингоскопа, но могло привести к послеоперационным осложнениям.

Необходимо отметить, что причины, затрудняющие проведение прямой ларингоскопии и интубации трахеи, не влияют на введение, установку ларингеальной маски и не затрудняют вентиляцию легких через неё. По мнению Brimacombe J., Berry A. (1993), основной причиной, затрудняющей правильную установку ларингеальной маски, являются анатомические особенности строения надгортанника. Мы сравнили результаты нашего осмотра гортани, в соответствии с классификацией, предложенной Cormack и Lehane, с результатами установки ларингеальной маски, оценивающиеся по фиброоптической шкале Brimacombe J., Berry A.

Только в 10 (20%) случаях наблюдается совпадение полученных результатов. Это, по нашему мнению, позволяет утверждать, что причины, затрудняющие проведение прямой ларингоскопии и интубации трахеи, не влияют на введение, установку ларингеальной маски и не затрудняют искусственную вентиляцию легких через неё.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»