WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

В наше исследование мы включали пациентов с новообразованиями гортани, имеющих трудности проведения непрямой ларингоскопии, вызванные индивидуальными анатомическими или физиологическими особенностями головы и шеи.

В соответствии с тем, что такие пациенты встречаются не часто, а оториноларингологи не достаточно уделяют внимания возможным трудностям проведения ларингоскопического исследования, клинический набор пациентов составил 7 лет.

Под нашим наблюдением было 50 пациентов в возрасте от 17 до 73 лет, которых мы оперировали по поводу новообразования гортани. Для диагностики новообразования гортани всем пациентам до и после операции проводили непрямую ларингоскопию.

У всех наших пациентов проведение непрямой ларингоскопии для диагностики новообразований гортани было затруднено по разным причинам: недостаточное открывание рта, «массивный» язык, «развернутый» надгортанник, повышенный глоточный рефлекс.

При повышенном глоточном рефлексе мы проводили поверхностную анестезию слизистой оболочки ротоглотки 10% раствором лидокаина.

Также для осмотра просвета гортани у наших пациентов мы использовали предложенную Czermak J.N. в 1858 году для непрямой ларингоскопии позицию «человека, вдыхающего утренний воздух» («sniffing the morning air») (Hochman I.I. et al., 1999). При недостаточной эффективности данного положения пациента при непрямой ларингоскопии для лучшего осмотра гортани мы использовали метод, рекомендованный Киллианом, когда ассистент надавливает пальцами на область перстневидного хряща больного.

Изменение положения пациента и надавливание на перстневидный хрящ при непрямой ларингоскопии у большинства пациентов способствовало улучшению осмотра ларингеальных структур, но существенно затрудняло любые эндоларингеальные манипуляции и выполнение ларингостробоскопического исследования.

Для уточнения состояния голосовых складок, характера и места локализации новообразования до операции и для контроля после удаления новообразования мы проводили всем пациентам фиброларингоскопию.

Фиброларингоскопию мы проводили до операции для уточнения результатов непрямой ларингоскопии, определения тактики и объема хирургического вмешательства, и в послеоперационном периоде для контроля состояния слизистой оболочки гортани.

Поставленный нами предоперационный диагноз по результатам фиброларингоскопического осмотра просвета гортани, в дальнейшем был подтвержден результатами патогистологического исследования удаленной ткани. Распределение больных по результатам патогистологического исследования представлено в таблице.

Распределение больных

по результатам патогистологического исследования.

Результат патогистологического исследования

Кол-во пациентов

n=50

%

1

Гемангиома левой голосовой складки

1

2%

2

Гемангиома правой голосовой складки

6

12%

3

Гиперкератоз гортани

1

2%

4

Киста правой голосовой складки

1

2%

5

Киста левой голосовой складки

1

2%

6

Папилломатоз гортани

13

26%

7

«Певческие» узелки

8

16%

8

Фиброма левой голосовой складки

6

12%

9

Фиброма правой голосовой складки

7

14%

10

Дисплазия 3 степени

6

12%

ИТОГО:

50

100%

Оценка функции голоса. Состояние функции голоса у наших пациентов с новообразованиями гортани мы определяли по степеням её нарушения по шкале слуховой оценки голоса, предложенной японским фониатром Yanagihara N. в 1967 году.

Определение возможности возникновения трудностей при прямой ларингоскопии. Для определения возможности возникновения трудностей при прямой ларингоскопии у наших пациентов мы в своей работе использовали пять наиболее информативных, по нашему мнению, методов:

  1. оценка ларингоскопической картины по классификации Cormack и Lehane;
  2. оценка обозримости ротоглотки по классификации Mallampati;
  3. оценка тироментального расстояния;
  4. оценка атланто-окципитального угла;
  5. оценка степени открывания рта.

1. Оценка ларингоскопической картины по классификации Cormack R.S. и Lehane J. (1984) при непрямой ларингоскопии.

Оценку ларингоскопической картины по классификации Cormack и Lehane мы проводили по рекомендацией Yamamoto K. et al. (1997), в стандартном для непрямой ларингоскопии положении пациента. Результаты обследования больных с предполагаемой трудной прямой ларингоскопией по классификации Cormack R.S. и Lehane J. приведены в таблице.

Распределение больных по классам с предполагаемой трудной прямой ларингоскопией по классификации Cormack R.S. и Lehane J. при непрямой ларингоскопии (n=50).

Класс

1

2

3

4

итого

Кол-во пациентов

-

2(4%)

37(74%)

11(22%)

50(100%)

Таким образом, у 48 (96%) пациентов по данным этого теста проведение прямой ларингоскопии должно быть затруднено.

2. Обозримость ротоглотки по классификации Mallampati.

Осмотр ротоглотки мы проводили в нейтральном положении головы с максимально широко открытым ртом. При осмотре мы определяли обозримость фарингеальных структур и возможность возникновения трудностей при проведении интубации по классификации Mallampati (Mallampati S.R., Gatt S.P. et al. 1985) в модификации Samsoon G.L.T., Young J.R.B. 1987. Этот тест основан на визуальной оценке небных дужек и язычка при полном открытии рта пациента.

Результаты данного исследования прогнозирования возможных трудностей при прямой ларингоскопии и интубации трахеи у 50 больных представлены в таблице.

Распределение больных результатам оценки обозримости ротоглотки по классификации Mallampati в модификации Samsoon и Young (n=50).

Класс

1

2

3

4

итого

Кол-во пациентов

-

20(40%)

19(38%)

11(22%)

50(100%)

Как видно из таблицы 60% больных относятся к 3 (38%) и 4 (22%) классу по классификации Mallampati в модификации Samsoon и Young и у них проведение прямой ларингоскопии и интубации трахеи должно быть затруднено.

3. Определение тироментального расстояния.

Определение тироментального расстояния – это определение расстояния между подбородком и щитовидным хрящом, которое измеряется от щитовидной вырезки до кончика подбородка при разогнутой голове, – симптом Патила-Алдрети (Patil-Aldreti) (Patil V.U. et al., 1983).

Таблица 6

Результаты измерения тироментального расстояния у пациентов с предполагаемой трудной прямой ларингоскопией и интубацией трахеи (n=50).

Тироментальное расстояние

> 6,5 см

6-6,5 см.

< 6 см.

итого

Кол-во пациентов

15(30%)

22(44%)

13(26%)

50(100%)

Таким образом, у 35(70%) пациентов с тироментальным расстоянием менее 6-6,5 см проведение прямой ларингоскопии и интубации трахеи должно быть затруднено.

4. Определение объема подвижности шеи в атланто-окципитальном сочленении (определение атланто-окципитального угла).

Для определения объема подвижности шеи в атланто-окципитальном сочленении больного просили согнуть шею, наклонив ее вниз и вперед. Шею больного удерживали в данном положении, а затем его просили запрокинуть голову, что позволяет определить угол разгибания шеи.

По результатам измерения атланто-окципитального угла у 50 больных с предполагаемой трудной прямой ларингоскопией оказалось, что у 17 (34%) человек угол разгибания шеи в атланто-окципитальном сочленении был менее < 35о, и проведение прямой ларингоскопии и интубация трахеи у них должно быть затруднено. У остальных 33 (66%) пациентов значение угла было > 35о, что соответствовало норме и не должно влиять на проведение прямой ларингоскопии и интубации трахеи.

5. Оценка расстояния между верхними и нижними резцами (степень открывания рта).

По мнению Calder I., Calder J., Crockard H.A. (1995) при проведении прямой ларингоскопии помимо объема разгибания шеи и головы играет важную роль степень открывания рта. Мы измеряли расстояние между верхними и нижними резцами в положении пациента сидя с максимально открытым ртом. Расстояние между ними менее 3 см, по мнению авторов, существенно затрудняет проведение прямой ларингоскопии.

По результатам определения степени открывания рта у больных с предполагаемой трудной прямой ларингоскопией и интубацией трахеи оказалось, что у 46 (92%) наших пациентов расстояние между верхними и нижними резцами было > 3 см, а у 4 (8%) пациентов оно было < 3 см. Таким образом, по данным этого теста проведение прямой ларингоскопии только у этих 4 (8%) больных должно было сопровождаться трудностями.

Предоперационный период.

Все пациенты поступали в ЛОР-отделение ГКБ№70 обследованными, так как проходили стандартное предопе­рационное обследование, включающее в себя общий анализ крови с определением времени свёртываемости крови и количества тромбоцитов, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, электро­кардиографию, рентгенографию органов грудной клетки, были консультированы стоматологом и терапевтом.

Всем больным проводили стандартную премедикацию – внутримышечно вводили промедол 2% - 1 мл за 30 минут до операции. Для вводного наркоза использовали внутривенное введение пропофола в дозе 2 мг/кг.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»