WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |
На правах рукописи

КОРНИЕНКО РОМАН АНАТОЛЬЕВИЧ

МИКРОХИРУРГИЯ ГОРТАНИ

ПОД ОБЩИМ ОБЕЗБОЛИВАНИЕМ

С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛАРИНГЕАЛЬНОЙ МАСКИ

14.00.04 – болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико – стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Анютин Роман Григорьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Магомедов Магомед Малаевич

Доктор медицинских наук, профессор Антонив Василий Федорович

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится «18» мая 2009 г. в 14.00 на заседании Диссертационного Совета Д 208.072.11 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «20» февраля 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук, профессор Лазишвили Г. Д.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. С момента проведения первых эндоларингеальных операций прошло полтора века. За это время эндоларингеальная хирургия претерпела множество изменений: появились новые методы обследования и лечения больных с новообразованиями гортани, инструменты и приспособления, позволяющие проводить эффективные и щадящие операции в просвете гортани.

В настоящее время хирургическое лечение больных с доброкачественными новообразованиями гортани в большинстве случаев проводятся под общим обезболиванием при прямой ларингоскопии. Традиционная эндоларингеальная хирургия при непрямой ларингоскопии из-за недостаточной эффективности местного обезболивания и доступности операционного поля уступает прямой эндоларингеальной микрохирургии. Проведение удаления новообразований гортани при непрямой микроларингоскопии, по мнению Иванченко Г.Ф. (1979) «удается лишь опытным хирургам, вследствие того, что инструменты увеличиваются, а пространственные соотношения гортани изменяются». Также у оториноларинголога постоянно возникает необходимость смещения микроскопа или фиксации головы больного на подголовнике.

Современная эндоларингеальная хирургия проводится под общим обезболиванием при прямой микроларингоскопии и создает хирургу оптимальные условия для проведения операции, позволяя использовать оптическое увеличение, в результате чего хирургические манипуляции в гортани стали более эффективными и щадящими.

Выбор метода эндоларингеальной операции зависит не только от опыта оториноларинголога, но и от анатомических и физиологических особенностей самого пациента. Как известно, анатомические особенности головы и шеи пациента могут затруднить, осложнить и даже сделать невозможной прямую ларингоскопию.

Из встречающихся трудностей проведения прямой ларингоскопии Преображенский Ю.Б. с соавт. (1980) и Садовский В.И. (1994) называют высокие верхние резцы, короткий или ригидный шейный отдел позвоночника, патологическую подвижность верхних зубов, массивный корень языка, ригидный надгортанник, глубокое расположение гортани и особенности анатомического строения нижней челюсти. При преодолении этих трудностей больным нередко наносят травмы зубочелюстной системе, позвоночнику, слизистой оболочке ротоглотки, гортаноглотки и надгортанника. Гальперина Н.С. (1980) рассматривает как осложнение при проведении прямой ларингоскопии травму зубов у 4 пациентов, травму слизистой оболочки гортаноглотки у 17 больных и онемение боковой поверхности языка у 5 пациентов.

На этапе планирования эндоларингеального вмешательства для оториноларинголога имеет большое значение тщательный анализ данных анамнеза и результатов предоперационного обследования больного. Это позволяет ему правильно выбрать наиболее эффективный и щадящий метод эндоларингеальной операции и быть готовым к трудностям, которые могут возникнуть в ходе её выполнения, а при их появлении следовать по заранее разработанному оптимальному алгоритму действий.

Во время эндоларингеальной операции под общим обезболиванием при прямой ларингоскопии для адекватной вентиляции легких в основном используют эндотрахеальную интубацию и высокочастотную инжекционную вентиляцию легких. Оба этих способа имеют свои достоинства и недостатки. Преимуществом эндотрахеальной интубации является возможность проведения искусственной вентиляции легких «закрытым контуром» и исключения аспирации операционного материала. Но находящаяся в гортани эндотрахеальная трубка принципиально ограничивает свободу действий хирурга в операционном поле и тем самым способствует развитию разного рода осложнений.

Эндотрахеальная интубация, является довольно инвазивным и антифизиологичным методом с частыми осложнениями (Бунятян А.А. и соавт., 1997, Alexander C.A., Leach A.B., 1989). Сама установка трубки в трахее сопровождается выраженной гемодинамической реакцией (Бунятян А.А. и соавт., 1997) и травматизацией мягких тканей ротоглотки и гортаноглотки при прямой ларингоскопии (Brimacombe J., 1992).

Высокочастотная инжекционная вентиляция легких, позволяет оториноларингологу без помех манипулировать в просвете гортани, но не исключает послеоперационные осложнения, обусловленные избыточностью давления в дыхательном контуре и возможной аспирацией операционного материала или желудочного содержимого.

Таким образом, прямая ларингоскопия является не только наиболее эффективным и удобным для хирурга методом доступа к просвету гортани, но и довольно травматичным. Это обуславливает необходимость поиска метода доступа к просвету гортани, обладающего не только удобством и эффективностью, но и отсутствием травматичности.

В последние годы анестезиологами в практическую медицину активно внедряется метод поддержания проходимости верхних дыхательных путей посредством ларингеальной маски, разработанной Brain А.I.J. в 1983 году и представляющий реальную альтернативу распространенным способам вентиляции легких во время общего обезболивания. В современной литературе описаны различные варианты применения ларингеальной маски в плановой хирургии в условиях общего обезболивания, к тому же в сочетании с высокочастотной инжекционной вентиляцией легких (Выжигина М.А., Лукьянов М.В. с соавт., 1994, Baraka A., 1997). В настоящее время ларингеальная маска применяется и в оториноларингологии (Анютин Р.Г., Лукьянов М.В. с соавт., 1999, Анютин Р.Г. с соавт., 2000, Зенгер В.Г., 2005, Arn J. et al., 1998).

В отличие от эндотрахеальной трубки ларингеальная маска оставляет свободной просвет гортани, что позволяет выполнять хирургические вмешательства на ней. Установка ларингеальной маски в гортаноглотке не требует максимального выпрямления ротогортанного угла и, тем самым, уменьшает влияние индивидуальных анатомических особенностей головы и шеи пациентов на ход эндоларингеальной операции. Использование ларингеальной маски для вентиляции легких в ходе общего обезболивания предпочтительно для микрохирургии доброкачественных новообразований гортани, так как эти операции кратковременны и все необходимые хирургические приемы укладываются в несколько минут.

Несмотря на очевидное соответствие эффективности и безопасности поддержания проходимости верхних дыхательных путей во время общего обезболивания через ларингеальную маску целям эндоларингеальной операции, сведения о её использовании при хирургии гортани в современной литературе очень скудные. Разработка метода операции на гортани при данном варианте вентиляции легких позволит хирургу проводить эндоларингеальные операции у больных с возможными анатомическими особенностями головы и шеи, осложняющими проведение прямой ларингоскопии, и тем самым расширит функциональные возможности хирургии.

Цель исследования. Разработка и внедрение в практику методики эндоларингеальной операции в условиях общего обезболивания через ларингеальную маску с использованием фиброларингоскопа и введенных в него инструментов.

Задачи исследования.

  1. Сравнить методы прогнозирования трудностей прямой ларингоскопии и интубации трахеи у пациентов с анатомическими особенностями головы и шеи для выработки оптимального алгоритма выбора метода эндоларингеальной операции;
  2. Разработать способ микрохирургии гортани через ларингеальную маску с использованием фиброларингоскопа и гибких хирургических инструментов;
  3. Определить возможность искусственной вентиляции легких во время эндоларингеальной операции у пациентов с индивидуальными анатомическими трудностями проведения прямой ларингоскопии и интубации трахеи через ларингеальную маску;
  4. Дать сравнительную оценку искусственной вентиляции легких объемно-циклическим методом через вертлюжный коннектор и высокочастотной инжекционной вентиляции во время эндоларингеальной операции через ларингеальную маску;
  5. Оценить результаты эндоларингеальной хирургии через ларингеальную маску при помощи фиброларингоскопа;
  6. Разработать оптимальный алгоритм выбора метода эндоларингеальной операции в зависимости от результатов прогнозирования трудностей проведения прямой ларингоскопии у больных с новообразованиями гортани.

Научная новизна.

Впервые собраны вместе и всесторонне проанализированы клинические наблюдения пациентов с прогнозируемыми трудностями прямой ларингоскопии и интубации трахеи. Впервые ларингеальная маска используется для проведения через неё фиброларингоскопа с хирургическими инструментами при проведении эндоларингеальных операций. Ларингеальная маска является эффективным методом поддержания проходимости дыхательных путей во время общего обезболивания у пациентов с анатомическими особенностями головы и шеи, затрудняющими проведение прямой ларингоскопии и интубации трахеи. Результатом настоящего исследования является определение возможности использования ларингеальной маски для эндоларингеальной операции при заболеваниях гортани у таких пациентов.

Проведено сравнение способов вентиляционной поддержки во время эндоларингеальной операции через ларингеальную маску.

Разработан оптимальный алгоритм выбора метода эндоларингеальной операции в зависимости от результатов прогнозирования трудностей проведения прямой ларингоскопии у больных с новообразованиями гортани. Разработаны эндоларингеальные операции через ларингеальную маску с использованием фиброларингоскопа. Получен патент на изобретение №2226987 «Способ микрохирургии гортани» от 28 января 2002 г.

Практическая значимость.

Проанализирована и предложена единая схема использования пяти методов прогнозирования трудностей при прямой ларингоскопии и интубации трахеи у пациентов с анатомическими особенностями головы и шеи, затрудняющими её проведение. Выявление в предоперационном периоде трудностей проведения прямой ларингоскопии при помощи этих методов повышает безопасность эндоларингеальной операции.

Использование оптимального алгоритма выбора метода эндоларингеальной операции в зависимости от результатов прогнозирования трудностей проведения прямой ларингоскопии у больных с новообразованиями гортани помогает специалисту выбрать оптимальный метод эндоларингеальной операции – метод эндоларингеальной операции через ларингеальную маску с помощью фиброларингоскопа.

Использование ларингеальной маски для эндоларингеальной хирургии с помощью фиброларингоскопа у таких пациентов позволяет существенно расширить хирургические возможности оториноларинголога и повышает эффективность эндоларингеальной операции.

Внедрение результатов в практику здравоохранения.

Результаты проведенной работы используются в московских городских клинических больницах №70, а также в учебном процессе при проведении занятий со студентами, интернами и ординаторами на кафедре ЛОР-болезней Московского государственного медико-стоматологического университета.

Публикация и апробация работы.

Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции "Актуальные вопросы фониатрии и реконструктивной хирургии гортани" в 2002 году в г. Звенигороде, на Международных конференциях молодых оториноларингологов с участием зарубежных специалистов в г. Санкт-Петербурге в 2002 и в 2006 годах, на XXV и XXX Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ в 2003 и 2008 годах, на заседаниях Московского научного общества оториноларингологов в Москве в 2003 и 2007 годах. На VII Всероссийской конференции оториноларингологов в Москве 11 ноября 2008 г. Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры ЛОР-болезней МГМСУ, кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ и лаборатории по изучению боли и методов обезболивания НИМСИ при кафедре стоматологии общей практики и анестезиологии МГМСУ 30 июня 2008 года (протокол № 165).

Результаты исследования опубликованы в 8 научных работах, отражающих основные положения диссертации.

Положения, выносимые на защиту

  1. Применение пяти методов прогнозирования трудностей при прямой ларингоскопии позволяет диагностировать состояния, затрудняющие её проведение, и повышает эффективность эндоларингеальной операции.
  2. Проведение эндоларингеальной операции через ларингеальную маску с использованием фиброларингоскопа дает возможность оториноларингологу успешно удалять новообразования гортани или проводить их биопсию у пациентов с анатомическими особенностями головы и шеи, затрудняющими проведение прямой ларингоскопии.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 165 страницах текста «Times New Roman» и содержит введение, обзор литературы, общую характеристику больных и методов обследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 359 источников (90 наименований отечественных источников и 269 зарубежных). Работа иллюстрирована 22 рисунками, содержит 12 таблиц, 3 диаграммы и 1 схему.

Содержание работы.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»