WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 |

Известно, что у новорожденных с отечной формой ГБ значительно улучшается прогноз и снижается смертность после удаления асцитической жидкости из брюшной полости посредством лапароцентеза, который был проведен нами у 4 (7%) новорожденных с отечной формой ГБ. Показанием к лапароцентезу явилось: выраженное увеличение размеров животика, дыхательная недостаточность, наличие прослойки жидкости в брюшной полости по данным УЗИ больше 0,5 см. Одновременно всем (4) выполнялось заменное переливание крови в объеме от 160 до 180 мл на кг веса ребенка. В брюшной полости оставляли пластиковый катетер, который функционировал от 12 до 48 часов. Объем выводимой жидкости составлял 60-350 мл. Показанием для удаления дренажа являлось отсутствие отделяемого и исчезновение признаков асцита по данным контрольного УЗИ брюшной полости. Все новорожденные (4), которым был произведен лапароцентез, выжили и переведены на второй этап выхаживания на 14-15 сутки жизни. В то же время, среди умерших (7) никому не была выполнена данная процедура, что, однако, не определяет причину гибели этих детей. У них были обнаружены проявления геморрагического синдрома: кровоизлияния в желудочки с прорывом в вещество головного мозга, субкапсулярные гематомы печени. Гидроцефалия диагностирована у 2 детей. По результатам аутопсий у всех новорожденных причиной смерти была отечная форма ГБН.

Всем новорожденным с отечной формой ГБ проводились реанимационные мероприятия с принудительной или вспомогательной вентиляцией легких: искусственная вентиляция легких (ИВЛ), вспомогательная вентиляция легких с созданием постоянного положительного давления (CPAP – Continuous Positive Airway Pressure), а также посиндромная и симптоматическая терапия (гепатопротекторы, спазмолитики, гемостатические и антибактериальные препараты) в связи с выявленной у них сопутствующей патологией: кардиопатиями, пневмониями внутрижелудочковыми кровоизлияниями, легочными кровотечениями, ателектазами легких, постгипоксической энцефалопатией, болезнью гиалиновых мембран, врожденными пороками сердца и другими. Все 50 выживших новорожденных с отечной формой ГБН для дальнейшего лечения переведены на II этап: на 4-18 сутки жизни после стабилизации состояния госпитализированы в детские больницы.

Учитывая сохраняющийся рост частоты и смертности от гемолитической болезни в России, особое внимание следует уделять п р о ф и л а к т и ч е с к и м м е р о п р и я т и я м, к которым мы, как и другие авторы, относим: переливание крови с учетом резус-фактора; сохранение первой беременности у женщины с резус-отрицательной кровью. Не вызывает сомнений, что основным методом профилактики ГБПиН уже более 30 лет является введение анти-резус иммуноглобулина после прерывания беременности или родов. В нашей стране анти-резус иммуноглобулин был внедрен в клиническую практику благодаря работам В.М. Сидельниковой (1966, 1975, 2004, 2005).

Широко дискутируется в литературе вопрос о сроках введения иммуноглобулина. Проведенные во многих странах (России, Австралии, Польше, США, Великобритании, Чехословакии, Франции, Германии, Канаде) многоцентровые исследования убедительно продемонстрировали, что послеродовое введение анти-D иммуноглобулина снижает число сенсибилизированных до 0,2-2%. В контрольной группе, по данным авторов, число таковых было 6,5-17%.

Нами профилактика ГБПиН произведена 2 281 пациентке с Rho(D)-oтpицaтeльной кровью. В разные периоды мы применяли в качестве послеродовой профилактики (осуществлена у 1873 из 2281 обследуемых) следующие препараты:

  • Моноклональный иммуноглобулин анти-резус «Резоклон», Россия (использовали с 1994 по 1995 годы у 23 первобеременных рожениц). Полученные результаты испытаний показали высокую эффективность и безопасность моноклонального иммуноглобулина анти Rho(D) «Резоклон». Было рекомендовано максимально быстро разрешить вопрос по его клиническому применению в целях профилактики гемолитической болезни новорожденных, вызванной резус-несовместимой беременностью. Однако данный препарат не был внедрен в практическое здравоохранение по причине проблем с финансированием производителя.
  • Иммуноглобулин анти-резус Rh0[D], Россия (применяем со дня внедрения в нашей стране в 80-х годах по настоящее время согласно приказу Минздрава СССР № 1043 от 4 ноября 1976 года; анализу подвергнуты данные 1500 пациенток). В ходе проведенных обследований выявлено, что у 75 из 1500 (5%) наблюдаемых в течение первых 12 недель после введения иммуноглобулина определялись антитела в невысоком титре (не более 1:2) вследствие их неполного выведения из организма. В последующем антитела (1:64 и 1:512) выявлены лишь у 2 наблюдаемых через 1,5 и 3 года после введения препарата, что, на наш взгляд, явилось следствием сенсибилизации организма по причине недостаточного объема иммуноглобулина у женщин с оперативным родоразрешением.

    Этот факт позволил нам сделать вывод, что доза иммуноглобулина должна быть увеличена вдвое в случаях, когда в циркуляцию попало большое количество эритроцитов: пос­ле операции кесарева сечения, массивного послеродового кровотечения, ручного отделения плаценты и выделение последа. Из осложнений, возникающих после введения иммуноглобулина (у 8%), нами отмечена лишь незначительная местная болезненность и инфильтрация.

  • Гаммаглобулин Гипер РОУ С/Д «Talecris Biotherapeutics» (США), производившийся до 2006 года фирмой «Bayer» (США) под коммерческим наименованием Бэй Роу-Ди (применяем с 2004 г. по настоящее время). Введен 350 родильницам с Rho(D)-oтpицaтeльной кровью, несенсибилизированным к фактору Rho(D), родившим ребенка с Rho(D)-пoлoжитeльной кровью. Препарат вводили сразу в родильном блоке по одной дозе (300 мкг) внутримышечно однократно в течение первых 2 часов после родов и получения результатов определения резус-принадлежности ребенка экспресс-методом, подтвержденных при помощи гелевых методик в лаборатории. У всех муж имел Rho(D)-положительную кровь. Местная реакция (гиперемия) и повышение температуры до 37,5°С в течение первых суток после введения препараты отмечены у 15 из 350 (4,3%) пациенток. Под динамическим наблюдением находились 95 из 350 обследуемых, которым произведена послеродовая профилактика гаммаглобулином Гипер РОУ С/Д. Антитела через 3 и 6 месяцев после введения препарата не обнаружены ни у одной из наблюдаемых.

Несомненно, в профилактике ГБ нуждаются также пациентки с резус-отрицательной кровью, перенесшие аборт или самопроизвольный выкидыш на любом сроке беременности, или вмешательство по поводу внематочной беременности (Савельева Г.М., Коноплянников А.Г., Курцер М.А., 2005; Morrison J., 2000; Weinberg L., 2001; Weissman A.M. et al., 2002; Hannafin B. et al., 2006; Cortey A., Brossard Y., 2006; L'ubusk M. et al., 2006). Как показали исследования авторов, прерывание беременности вызывает сенсибилизацию к ре­зус-фактору примерно в 3-4% наблюдений. Нами произведено обследование и наблюдение 250 пациенток с резус-отрицательной кровью, не сенсибилизированных к Rho(D) антигену, которым в ЦПСиР было произведено прерывание беременности на различных сроках (от 9 до 14 недель гестации), у 2 из 250 – лапароскопическая тубэктомия по поводу внематочной беременности. У всех 250 женщин муж имел резус-положительную кровь. Иммуноглобулин анти-резус Rh0(D) [Россия] был использован у 207 из 250, гаммаглобулин Гипер РОУ С/Д «Talecris Biotherapeutics» [США] – у 43. Всем была введена 1 доза препарата. При повторном обследовании (выполнено у 55 из 250) в сроки от 3 до 12 месяцев антитела не определялись ни в одном из наблюдений.

В настоящее время широко обсуждается в литературе вопрос об антенатальной профилактике ГБ (Fung K. et al., 2003; Rudensky B. et al., 2003; Cortey A., Brossard Y., 2006; Parant O., 2006; Branger B., Winer N., 2006). Мы, как и зарубежные исследователи, вводили гаммаглобулин Гипер РОУ С/Д «Talecris Biotherapeutics» [США] 150 беременным с резус-отрицательной кровью без явления резус-сенсибилизации:

  • на 28 неделе гестации вне зависимости от паритета (30);
  • после инвазивных процедур: амниоцентеза – на 17-21 неделях гестации (27); биопсии хориона – на 7-11 неделях (15); кордоцентеза – на 22-28 (25);
  • при отслойке плаценты на различных сроках: на 7-11 неделях беременности – у 17 наблюдаемых; 12-16 – у 10; 17-21 – у 8;
  • после инструментального удаления пузырного заноса при трофобластической болезни – на 7-11 неделях (5);
  • после травмы живота – на 17 и 20 неделях беременности (2).

Нами был расширен указанный перечень показаний к антенатальной профилактики. Кроме вышеперечисленного, гаммаглобулин Гипер РОУ С/Д «Talecris Biotherapeutics» [США] мы вводили беременным с резус-отрицательной кровью без явления резус-сенсибилизации:

  • после наложения швов на шейку матки при истмико-цервикальной недостаточности – на 17-21 неделях гестации (у 8);
  • после редукции эмбриона при проведении ЭКО (у 3).

При этом у предполагаемого отца плода кровь была резус-положительная. Всем введена одна доза препарата [1500 ед., что соответствует 300 мкг]. У всех (150) беременность протекала нормально. 120 пациенткам (из 150), родившим ребенка с резус-положительной кровью, в родильном блоке в течение 2 часов после родов введена вторая доза [1500 ед.].

В последнее время широкое распространение получило проведение генетического обследования будущих родителей. М.А. Шалимова (1985), Е.А. Чистозвонова (2004), K. Finning et al. (2004), T.C. Harper et al. (2004), S.K. Seeho et al. (2005) указывали на высокую ценность определения фенотипа крови мужа. В ходе проведенных нами исследований подтверждено мнение авторов, что при гомозиготном генотипе отца (D/D) все потомство имеет резус-положительную кровь, при гетерозиготном типе ребенок может иметь как резус-отрицательную, так и резус-положительную кровь, а вероятность рождения здоровых детей возрастет до 50%. Полученные данные оказались очень важны для дальнейших исследований. Наличие отягощенного акушерского анамнеза (гибель детей от ГБ) у пациенток с резус-сенсибилизацией, а также гетерозиготного генотипа по резус-фактору (RHD+\RHD-) у отца плода явилось показанием к проведению преимплантационной генетической диагностики (PGD) в рамках программы ЭКО. При этом после искусственного оплодотворения яйцеклеток наблюдаемой в геномах бластомеров определяли RHD ген, который расположен на левом плече первой хромосомы (Singleton B.K. et al., 2000). Далее выявляли резус-фактор полученных эмбрионов. Осуществляли подсадку в полость матки только резус-отрицательных эмбрионов с генотипом RHD-\RHD-. C 2005 по 2007 годы в ЦПСиР обратилось 14 пациенток в возрасте от 27 до 39 лет с отягощенным акушерским анамнезом. При генетическом обследовании их супругов установлено, что лишь 8 из них являются гетерозиготными относительно полной делеции D гена, поэтому только им была предложена PGD с целью переноса резус-отрицательных эмбрионов. Получено 76 ооцитов, из них 69 – были зрелыми. На третий день после инсеминации у 57 эмбрионов на стадии 6-10 клеток была выполнена биопсия бластомеров и определен их D генотип, используя “nested” PCR. По данным PGD, 22 из 57 эмбриона имели резус-отрицательный генотип, 31 – резус-положительный гетерозиготный генотип, в четырех случаях амплификации не произошло. По результатам PGD для всех пациенток был произведен перенос резус-отрицательных эмбрионов. У 5 пациенток наступила беременность без каких-либо осложнений, родилось 3 здоровых детей с резус-отрицательной кровью. У 2 из 5 в настоящее время беременность прогрессирует (на сроках 14 и 32 недели гестации), без осложнений.

Следовательно, метод проведении ЭКО с предварительной PG-диагностикой в геномах бластомеров при наличии отягощенного акушерского анамнеза (гибель детей от ГБ) у пациенток с резус-сенсибилизацией является крайне перспективным, так как позволяет осуществлять перенос только резус-отрицательных эмбрионов.

ВЫВОДЫ

  1. В патогенезе тяжелых форм гемолитической болезни, помимо гемолиза эритроцитов, имеют место нарушения гемопоэза: повышение концентрации ферритина в 1,5 раза по сравнению со здоровыми плодами и уровня пуповинного эритропоэтина в 14,6 раза вследствие гемолиза эритроцитов плода и перегрузки его организма сывороточным железом, а также повышение свертывающей способности крови плода, сопровождающееся развитием гипоксии.
  2. Скрининговым диагностическим и прогностическим тестом развития тяжелых форм ГБП является раннее выявление титра антител и его рост в течение беременности. «Скачкообразные» изменения титра АТ не являются истинными, так как отражают работу различных лабораторий.
  3. Дополнительным, прогностически значимым критерием развития тяжелой и отечной форм ГБП является определение одновременно двух подклассов антител: IgG1 (опосредует преимущественно фагоцитоз D-положительных эритроцитов) и IgG3 (вызывает их цитолиз).
  4. Диагностика ГБП и определение степени ее тяжести в большей мере основывается на результатах УЗИ, данных допплерометрии кровотока в средней мозговой артерии плода, величинах ОПБ, полученных методом спектрофотометрии, значениях гемоглобина и гематокрита плода, полученных путем кордоцентеза.
  5. Использование модернизированной шкалы Лили с подразделением 2-й зоны на три подзоны приводит к снижению количества диагностических амниоцентезов на 12%.
  6. Внутриутробное переливание крови плоду является единственным патогенетически обоснованным и эффективным методом лечения тяжелых форм ГБП. Проведение ВПК дает возможность пролонгировать беременность до 32-33 недель гестации и выше у 30,4% пациенток с резус-сенсибилизацией.
  7. ВПК позволило снизить частоту тяжелых форм заболевания в два раза по сравнению с первично диагностированными.
    Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»