WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |
Следовательно, наиболее благоприятным при тяжелых формах ГБП является пролонгирование беременности до более поздних сроков – до 32 недели.

У 1 (из 6) беременной с резус-сенсибилизацией в связи с малым сроком гестации (25 недель), отягощенным акушерским анамнезом, высоким титром АТ и признаками асцита по УЗИ парацентез произведен одновременно с первым ВПК: удалено 300 мл асцитической жидкости, в брюшную полость введено 15 мл отмытых эритроцитов. Несмотря на объем произведенных манипуляций, плод погиб антенатально, что было обусловлено тяжестью его состояния в связи с наличием у него отечной формы ГБ.

Следовательно, невзирая на наличие перинатальных потерь после парацентеза (2 из 6), данный метод следует считать достаточно эффективным при лечении отечной формы ГБП, так как он позволяет уменьшить проявления заболевания, пролонгировать, тем самым, беременность, а также снизить смертность при тяжелых формах ГБП.

Методам и особенностям родоразрешения при резус-конфликтной беременности посвящено немало работ (Шалимова М.А., 1984; Сичинава Л.Г., 1994; Горюшина Н.Б., 1996; Сидельникова В.М., Антонов А.Г., 2004; Саакян Е.Н., 2002; Чистозвонова Е.А., 2004; Алексеенкова М.В., 2005; Савельева Г.М., 2006). Как правило, при тяжелых формах ГБ родоразрешение проводили раньше положенных сроков: на 33-36 неделях беременности.

Необходимость в подобной тактике была подтверждена в ходе наших исследований. Изучение отдаленных результатов детей, перенесших ГБП, выполненное нами совместно с М.В. Алексеенковой (2005), показано, что у всех обследованных с тяжелыми формами ГБ, у которых роды произошли своевременно, на первом году жизни выявлены различные неврологические нарушения, что, вероятно, обусловлено длительностью воздействия на ЦНС патогенных факторов. В связи с чем, считаем целесообразным расширение показаний к кесареву сечению при тяжелых формах ГБП. Основанием для подобной концепции послужило проведенное нами исследование, выявившее, что практически все новорожденные с отечной формой, а также с тяжелым течением желтушной формы после самопроизвольных родов имели в течение первого года жизни нарушения ЦНС, в том числе, тяжелые (детский церебральный паралич). При пролонгации беременности до 32 недели вне зависимости от подготовленности родовых путей, положения плода и сопутствующей патологии, кесарево сечение было произведено при отечной форме ГБ у 57 наблюдаемых, тяжелом течении желтушной формы – у 32, а также всем 11 пациенткам, перенесшим ВПК. Все дети, извлеченные путем кесарева сечения, росли и развивались нормально, и к году 60 (67%) из них – были здоровы, 30 (33%) – имели легкую неврологическую симптоматику. 14 из 139 (10%) обследуемых VI-VIII групп рожали самопроизвольно: 12 из них во время беременности не наблюдались в ЦПСиР и поступили в родильное отделение с регулярными схватками в 36-38 недель гестации; у 2 пациенток во время беременности диагноз отечной формы ГБП верифицирован не был, так как по данным УЗИ свободной жидкости в полостях не обнаружено, ОПБ при амниоцентезе соответствовала II Б зоне, роды у них начались самопроизвольно в 35-36 недель гестации. У 2 из 14 рожавших самопроизвольно отмечена антенатальная гибель плода, у 12 – выраженные нарушения ЦНС в течение первого года жизни ребенка.

Для оценки результатов ведения беременности при резус-сенсибилизации мы выполнили анализ перинатальных исходов на основании следующих критериев: состояния ребенка при рождении с учетом срока гестации, при котором произошли роды; лечения новорожденных, страдающих ГБ, с акцентом на количество гемотрансфузий и заменных переливаний крови. Особое внимание обращено на состояние детей перед выпиской из родильного дома или перед переводом на второй этап выхаживания.

Пользуясь общепринятыми критериями д и а г н о с т и к и Г Б Н, мы по данным осмотра, физикальных методов, лабораторного исследования крови, УЗИ печени и селезенки выделили вышеуказанные формы заболевания (анемическая, желтушная и отечная) и подтвердили значимость каждого из перечисленных методов в определении тяжести заболевания ГБН.

Влияние тяжести гемолитической болезни на состояние белого ростка крови широко обсуждается в литературе. Нами, как и другими исследователями (Кулаков В.И., 2002; Новиков П.В., 2006; Баранов А.А. и соавт., 2007; Pessler F., Hart D., 2002), установлено, что количество лейкоцитов имеет значительные колебания среди наблюдаемых различных групп (от 15,3±5,2 до 25,3±9,1109/л), изучение морфологии нейтрофилов выявило регенеративный сдвиг влево у новорожденных с тяжелыми формами заболевания. У детей V-VII групп отмечалось не только увеличение количества молодых форм (палочкоядерных, юных), но и появление миелоцитов и промиелоцитов, особенно, в первые дни жизни, что, по-видимому, связано с раздражающим влиянием гипоксии на белый росток крови.

Известно, что функциональ­ное состояние костного мозга новорожденных с ГБ отражает динами­ка содержания ретикулоцитов в крови (Razafintsalama Т., 2000; Ahlfors C.E., 2001). Нами установлено, что у новорожденных, не подвергшихся ВПК, количество ретикулоцитов увеличивалось, в среднем, в 5 раз по сравнению с возрастной нормой. Более значимый рост отмечен при тяжелых формах ГБ. В то же время, у детей (181), перенесших внутриутробно гемотрансфузию, содержание ретикулоцитов в периферической крови было резко сниженным и у 84% из них приближалось к нулю.

При изучении гемограммы мы, как и другие исследователи (Liao C. et al., 2006; Lubusky M. et al., 2006; Wataganara T. et al., 2006), в пуповинной крови 64,9% детей с ГБ сразу после родов обнаружили ядерные формы эритроцитов – эритробласты и нормобласты (от 10 до 280-240 на 100 лейкоцитов), что, на наш взгляд, свидетельствовало о компенсаторном усилении эритропоэза в период внутриутробной жизни в ответ на анемию за счет повыше­ния деятельности костного мозга, а также очагов экстрамедуллярного кроветворения. Через 3-5 дней количество эритробластов и нормобластов приближалось к нулю.

Проведенные нами исследования выявили нарушения функциональной способно­сти печени у новорожденных с ГБ. Так, у детей с отечной формой заболевания обнаружено увеличение уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ) до 41,5±8,6 ед/л при отечной форме и аспартатаминотрансферазы (АСТ) – до 133,1±18,6 ед/л, что можно объяснить перегрузкой печени про­дуктами гемолиза вследствие ее функциональной недостаточности у новорожденно­го. О снижении белково-синтетической функции печени при тяжелых формах ГБН свидетельствовало уменьшение содержания общего бел­ка в сыворотке крови новорожденных (до 36,3 г/л при отечной форме). Минимальные значения содержания белка отмечались у детей с асцитом, потребовавшим проведения лапароцентеза. Выполненное нами исследование коагулограммы у 872 новорожденных с ГБ подтвердило мнение перечисленных авторов и позволило выявить у большинства обследованных VI-VIII групп (86,3%) нарушения свертывающей системы (удлинение активированного частичного тромбопластинового и тромбинового времени [АЧТВ] до 200 сек, снижение уровня фибриногена менее 1 г/л), которые были более выражены у детей с низким сроком гестации, что согласуется с данными других авторов (Новиков П.В., 2006; Кулаков В.И. и соавт., 2006; Баранов А.А. и соавт., 2007; Pessler F., Hart D., 2002; Sarici S.U. et al., 2002).

После полного клинического обследования 872 новорожденных с ГБ, а также установления степени тяжести заболевания определяли тактику ведения в зависимости от формы и течения заболевания, а также данных общего осмотра и лабораторного обследования.

Основными направлениями л е ч е н и я Г Б Н остаются: коррекция анемии (простые и заменные гемотрансфузии); уменьшение билирубинемии (инфузионная и фототерапия); посиндромная терапия, направленная на нормализацию функции различных органов и систем, особенно у недоношенных детей (искусственная вентиляция легких в режимах, позволяющих поддерживать газовый гомеостаз; эндотрахеальное введение сурфактантов; коррекция гиповолемии; кардиотоники; частичное или полное парентеральное питание; охранительный режим).

Нами, также как и другими авторами [Сидельникова В.М., Антонов А.Г., 2004; Баранов А.А. и соавт., 2007; Soulie J.C. et al., 1999; Biondi C.S. et al., 2004; Miqdad A.M. et al., 2004; Trevett T.N. Jr., Moise K.J. Jr., 2005], при анемической и легком течении желтушной формы ГБН осуществлялись максимально щадящие лечебные мероприятия. У 3 из 255 детей III-IV групп произведена простая гемотрансфузия, показанием к выполнению которой было снижение уровня гемоглобина ниже 130 г/л. Сроки пребывания в родильном доме детей III-IV группы не превышали 6 дней, все они были выписаны домой в удовлетворительном состоянии. Уровень гемоглобина после лечения при выписке варьировал от 183 до 195 г/л, у 3 новорожденных после гемотрансфузии составил 184, 187 и 188 г/л, соответственно.

С целью определения значимости ВПК для последующей терапии ГБН мы сопоставили частоту переливания крови плоду и число произведенных впоследствии заменных переливаний крови новорожденному (ЗПК). Известно, что при ЗПК происходит удаление несовместимых, покрытых антителами сенсибилизированных и разрушенных эритроцитов и замещение их совместимыми эритроцитами неподверженными гемолизу. Следует отметить, что операции обменной гемотрансфузии подверглись 286 из 325 детей со средне-тяжелым и тяжелым течением желтушной формы ГБН, из них: 90 новорожденным ЗПК осуществлялось дважды, 25 – 3, 19 – 4, 6 – 5, 3 – 6. Всего произведено 522 операции ЗПК. Нами установлено, что наибольшее количество гемотрансфузий, в среднем, на одного ребенка произведено в группе детей с тяжелым течением ГБ (3). Среди новорожденных со средне-тяжелым течением данный показатель составил 1,3.

Мы считаем, что первое заменное переливание крови новорожденному с отечной формой ГБ должно начинаться не позднее 20-30 минут после рождения, поскольку данные динамического наблюдения детей, перенесших ГБ, произведенные в нашей клинике (Алексеенкова М.А., 2005; Савельева Г.М., Коноплянников А.Г., Курцер М.А., 2005), продемонстрировали, что у новорожденных со средне-тяжелым и тяжелым течением желтушной формы ГБ, которым первое ЗПК проведено с некоторым запозданием (через 30 минут и более после рождения), на первом году жизни имели место более серьезные неврологические нарушения (выраженный гиперкинетический синдром, "билирубиновая энцефалопатия"), чем у детей, которым обменная трансфузия была выполнена своевременно. В своих исследованиях В.М. Сидельникова, А.Г. Антонов (2004), Е.А. Чистозвонова (2004) продемонстрировали, что при более позднем ЗПК билирубин переходит из крови плода в его ткани, в первую очередь, в ЦНС, а во время операции переливания поступает обратно в кровь, что и поддерживает персистенцию воздействия патологических факторов на органы и системы и обуславливает впоследствии возникновение нарушений ЦНС.

С целью предотвращения отрицательного влияния гипоксии на мозг новорожденного с ГБ при выявлении клинических признаков тяжелой формы заболевания у 82 детей проведено сначала частичное обменное переливание крови с заменой 45-90 мл/кг крови ребенка на аналогичный объем донорской эритроцитарной массы O (I) резус-отрицательной группы сразу после родов до получения результатов лабораторного исследования. Все дети (82), получившие частичную трансфузию, выжили, им впоследствии через 4-6 часов произведено стандартное ЗПК.

Всем 159 новорожденным с нарастающим уровнем билирубина в крови на 3-4 сутки их жизни проводили позднее ЗПК (с 3-х суток жизни), показаниями к которому были: уровень общего билирубина, превышающий 340 мкмоль/л – для доношенных детей; более 272-290 мкмоль/л – для недоношенных с массой тела более 2 кг. При этом использовали только Rh-отрицательную эритромассу. Каждому пятому новорожденному V и VI групп ЗПК осуществлено 3 и более раз. После повторных заменных гемотрансфузии уровень гематокрита и содержание гемоглобина в крови обследуемых достоверно повышались, однако эти величины оставались ниже, чем у здоровых детей.

Нами осложнения операции ЗПК отмечены у 25 новорожденных (8,7%). Остановка сердца констатирована у 5 недоношенных детей, всем произведен массаж сердца на фоне введения кальция и адреналина, с эффектом. Кровотечение из вены пуповины отмечено у 20 новорожденных, которое у всех было купировано наложением тугой повязки.

Большинство (194 из 325) наблюдаемых, перенесших средне-тяжелое и тяжелое течение желтушной формы ГБ, были выписаны домой на 9-12 сутки в удовлетворительном состоянии. Показатели гемоглобина при выписке, в среднем, составляли 145,4±5,4 г/л. На второй этап выхаживания для долечивания переведен 131 (40,3%) ребенок.

Заменное переливание крови было основным методом лечения самой тяжелой и прогностически неблагоприятной формы ГБ – отечной. Показания к ЗПК на основании критериев Т.Л. Гомелла (1995) и Протокола РАСПМ (2006) определены нами у всех 57 новорожденных данной группы, из них: дважды ЗПК осуществлено 25 новорожденным, трижды – 8. Всего произведено 89 операции ЗПК. Полученные нами данные свидетельствовали, что у большинства новорожденных (86%) с отечной формой ЗПК проводились не чаще 1-2 раз. Осложнения операции ЗПК отмечены нами у 5 (8,8%) новорожденных с отечной формой ГБ, что не противоречило данным литературы. Кровотечение из вены пуповины отмечено у 5 детей, у всех оно было купировано. Погибли новорожденные (7), которым первое ЗПК проводилось через 30 и более минут после рождения, хотя связывать гибель этих детей только с поздним началом ЗПК трудно, так как состояние всех 7 оценивалось как крайне тяжелое вследствие отечной формы ГБ, 5 из них – были глубоко недоношенными (28-30 недель гестации).

У 33 (58%) детей с отечной формой гемолитической болезни ОФ ГБН после проведенного лечения обменными трансфузиями в связи с выраженной анемией (уровень гемоглобина ниже 120 г/л) проводилась простая гемотрансфузия. У всех (33) после гемотрансфузии отмечено увеличение уровня гемоглобина на 9-27% по сравнению с исходным.

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»