WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 8 |

Касаясь вопроса л е ч е н и я Г Б П, следует отметить, что, к сожалению, до настоящего времени в акушерстве еще используются методы, не оказывающие влияния на тяжесть и исход гемолитической болезни, следовательно, имеющие лишь историческую значимость, что доказано G. Berlin et al. (1985), W.R. Al-Omary (1989), J. Besalduch et al. (1991), H.J. Odendaal et al. (1991). К таковым относятся: десенсибилизирующая терапия антигенами, пересадка кожного лоскута от мужа, гемосорбция, плазмаферез, внутривенное введение иммуноглобулинов, иммуноабсорбция. Указанными исследователями было установлено, что через 48 часов после лечения плазмаферезом и иммуноглобулинами наблюдается значительный подъем уровня антител – до 50-80%. Нами получены аналогичные данные: у 27 беременных с резус-сенсибилизацией, поступивших в ЦПСиР из других учреждений, в которых 20 из них подверглись плазмаферезу, 7 – лечению иммуноглобулинами, отмечено значительное увеличение титра антител (в 1,5-2 раза) по сравнению с исходным уровнем. У всех плодов диагностированы тяжелые формы ГБ. Погибли антенатально 7 из 27 плодов. У 6 из 27 пациенток дети умерли в первые дни жизни. Остальные (14) родились с тяжелым течением желтушной или отечной формами гемолитической болезни. Следовательно, удаление резус-антител из периферической крови сенсибилизированных женщин при помощи плазмафереза или воздействие на иммунную систему матери введением больших доз гаммаглобулина, по всей видимости, стимулирует выработку дополнительного количества антител, значительно превышающего исходный уровень, что неблагоприятным образом сказывается на состоянии плода, способствуя более быстрому развитию отечной формы ГБ. В связи с чем, мы рекомендуем отказаться от проведения подобных лечебных мероприятий при резус-сенсибилизации.

Самым эффективным методом лечения ГБП, по современным представлениям, является внутриутробное переливание крови плоду (ВПК). В нашей стране до настоящего времени метод не получил достаточного распространения. Нами ВПК производится с 1995 года (Савельева Г.М., Коноплянников А.Г., Курцер М.А., 2005). В ходе проведенных исследований установлено, что ВПК, как кордоцентез, следует выполнять в сроки от 20 до 34 недель беременности. Показанием к проведению ВПК является снижение показателей гематокрита у плода более чем на 15% по сравнению с гестационной нормой. В дальнейшем у всех пациенток проводилась тщательная динамическая оценка состояния плода. Эффективность внутриутробного переливания крови определялась путем сопоставления до- и посттрансфузионного гематокрита. У 109 из 125 наблюдаемых его уровень сразу после переливания крови повысился более чем на 30%, что считали хорошим результатом. Однако в 35,2% наблюдений (44 из 125) при тяжелых формах ГБП приходилось прибегать к повторной гемотрансфузии, показаниями к которой были: низкий посттрансфузионный гематокрит, давность предыдущей трансфузии 2-3 недели при сроке беременности до 32 недель.

Проведенное нами исследование в отношении эффективности ВПК показало, что после гемотрансфузии имеет место достоверное (р0,05) увеличение количества эритроцитов на 47,6-94,7%, уровня гемоглобина на 44-89% и гематокрита на 43,3-81,3%. Обращает на себя внимание тот факт, что внутриутробные трансфузии сопровождаются снижением числа тромбоцитов у плода, иногда до критических цифр (25109/л), что особенно выражено при повторных процедурах.

Однократное ВПК улучшает гемограмму плода лишь на определенное время, затем показатели красной крови снижаются до исходного уровня или ниже его. Нами осуществлен анализ показателей средней суточного снижения гематокрита (Hbсут.) у плодов с ГБ после ВПК, которое рассчитывали как соотношение разницы между уровнем гематокрита до следующего и после предыдущего ВПК к количеству дней между процедурами. Значение Hbсут. варьировало от 0,273% до 1,197%, в среднем, составляя 0,809%. Наибольшее падение уровня гематокрита отмечено у плодов на ранних сроках гестации (25-27 недель), что, на наш взгляд, следует учитывать при расчете времени проведения следующего ВПК. Полученные нами данные позволили сделать вывод, что при тяжелой и отечной формах ГБП пролонгировать беременность следует до 32 недели беременности. При средне-тяжелом течении желтушной формы ГБ вопрос о прерывании беременности необходимо решать индивидуально на основании данных УЗИ и допплерометрии в средней мозговой артерии плода.

Определение показателей обмена железа у плодов, перенесших ВПК, производили ранее лишь зарубежные авторы. Мы выявили, что при повторных гемотрансфузиях имели место признаки эритроидной гипоплазии костной ткани, характеризующейся снижением уровня эритропоэтина в пуповинной крови. Нами, как и рядом исследователей (Koenig J.M. et al., 1989; Saade G.R. et al., 1993; Denomme G.A. et al., 2004; Biondi C.S. et al., 2004), у плодов после ВПК обнаружено повышение уровня сывороточного железа (СЖ) на 11-63%, ферритина – на 67%, латентной и общей железосвязывающей способности сыворотки (ЛЖСС и ОЖСС) – на 15-68% и 24-52%, соответственно. Концентрация СЖ и ферритина увеличивалась с каждой последующей трансфузией, что, вероятно, связано с гемолизом донорских эритроцитов, в результате которого увеличиваются запасы железа плода. Несмотря на внутриутробные трансфузии эритроцитарной массы, перед следующей трансфузией в результате продолжающегося гемолиза наблюдается уменьшение общей и латентной железосвязывающей способности сыворотки крови, эритропоэтина и увеличивается уровень сывороточного железа, ферритина, коэффициент насыщения трансферрина (КНТ). Следовательно, полученные данные подтверждают наши выводы в отношении необходимости в пролонгации беременности при тяжелых формах ГБ до 32 недели беременности.

О положительном влиянии внутриутробных гемотрансфузий на газовый состав крови плода и ее кислотно-основное состояние сообщают многие зарубежные исследователи. Мы согласны с мнением авторов (Vandenbussche F.P. et al., 1998; Pessler F., Hart D., 2002; Sarici S.U. et al., 2002; Hadley A.G. et Soothill P., 2002) о том, что следствием внутриутробного переливания эритроцитов является уменьшение ацидоза по данным рН фетальной крови. При этом нами отмечена четкая корреляция между посттрансфузионным снижением pH и повышением гемоглобина у плодов независимо от срока гестации, что может быть следствием экзогенного введения донорской крови.

С целью определения гемодинамической реакции плода на ВПК мы, как и другие исследователи (Михайлов А.В. и соавт., 1993; Gremm B. et al., 1997), осуществляли кардиотокографию плода во время процедуры. При этом у 23 из 125 (18,4%) плодов в сроки гестации 25-32 недели при ВПК имела место тахикардия до 180 ударов в минуту продолжительностью до 20 минут (объем перелитой крови составлял 10-30 мл); у 43 (34,4%) – транзиторный монотонный ритм; у 19 (15,2%) – брадикардия до 60 ударов в минуту на протяжении 10-15 минут из-за длительного кровотечения из плаценты при трансплацентарном доступе. У 40 из 125 (32%) плодов изменений на кардиотокограмме (КТГ) не наблюдалось. У 10 из 19 плодов, учитывая повторные эпизоды брадикардии, было произведено досрочное прерывание беременности путем операции кесарево сечение. В раннем неонатальном периоде всем 10 новорожденным проведено 2-3 ЗПК. Внутриутробно погибли 5 (из 19) плодов с выявленной по данным кардиотокограммы выраженной брадикардией: тяжелое течение желтушной формы ГБ было у 2 из 5, а у остальных 3 – отечная форма. Непосредственной причиной смерти по данным патологоанатомического заключения у всех (5) явился тромбоз вены пуповины.

Особого внимания заслуживают 11 плодов с выявленным на 29-32 неделе гестации исходно синусоидальным ритмом на КТГ, обусловленным тяжестью состояния плодов в связи с наличием у них отечной формы ГБ. Отметим, что до внедрения в клиническую практику внутриутробных гемотрансфузий лечение отечной формы ГБП не представлялось возможным. Проведенное ВПК позволило большинству (9) сохранить жизнь, так как после процедуры у них восстанавливался нормальный сердечный ритм. В дальнейшем всем 9 плодам ВПК произведено трижды, у 4-х – выполнен лечебный парацентез и выведена асцитическая жидкость из брюшной полости. Через 3-5 дней после проведенных лечебных мероприятий у всех (9) имела место положительная динамика в течение заболевания: при ультразвуковом исследовании отмечено исчезновение гидроперикарда и асцита; при кардиомониторном наблюдении – нормальная реакция плода в ответ на шевеление (положительный НСТ). В результате проведенного лечения детям (9) в раннем неонатальном периоде проведено не более 1-2 ЗПК. Следовательно, кардиотокографичекое исследование плода, перенесшего ВПК, подтверждает высочайший лечебный эффект гемотрансфузии, позволяющей значительно снизить смертность среди плодов с тяжелыми формами ГБ.

B. Schumacher et al. (1990), N. Radunovic et al. (1992), А.В. Михайлов и соавт. (1994), K. Hecher et. al. (1993), Т. Stefos et al. (2002), C.S. Biondi et al. (2004) сообщили о зарегистрированных изменениях допплерометрических показателей после ВПК. Осуществленное нами исследование плодово-плацентарного русла позволило выявить незначительное снижение СДО в артерии пуповины и в средней мозговой артерии, а также увеличение ИР кровотока в аорте, которые, по мнению клиницистов, были обусловлены кровопотерей и являются адаптивной реакцией на стрессорное воздействие. На следующие после процедуры сутки все допплерометрические показатели возвращались к исходному уровню.

В последние годы в зарубежной литературе [Millard D. et al., 1990; Thorp J.A. et al., 1991; Dallacasa P. et al., 1996] дискутируется вопрос о влиянии ВПК на динамику показателей красной крови, эритропоэза, о причинах и механизмах, участвующих в развитии анемии у новорожденных, получавших внутриутробно гемотрансфузии (в отечественной литературе данный аспект не освящен). Действительно, по нашим данным, следствием ВПК, особенно неоднократного, может быть тяжелая анемия у ребенка, сопряженная с низким уровнем гемоглобина (до 66 г/л) и эритропоэтина (до 12 млЕд/мл при норме 16,6±1,7 млЕд/мл), а также высокой концентрацией ферритина (1262 млЕд/мл при норме 614±56 млЕд/мл) в периферической крови. Одновременно отмечается увеличение количества нормобластов и снижение (или полное отсутствие) ретикулоцитов. Следует согласиться с мнением D. Millard et al. (1990), J.A. Thorp et al. (1991), P. Dallacasa et al. (1996), которые отметили, что антитела, циркулирующие в крови ребенка, перенесшего ВПК, на протяжении месяца и более после рождения, не только вызывают периферический гемолиз эритроцитов, но и повреждают их предшественников в костном мозге.

Общепризнанно, что внутриутробные гемотрансфузии уменьшают смертность у плодов с тяжелыми формами ГБ, влияя, в первую очередь, на состояние ЦНС. Опыт проведения ВПК в нашей клинике позволяет оценить влияние гемотрансфузий не только на показатели гемограммы новорожденного, но и на состояние его ЦНС. Показано, что ВПК снижают риск возникновения внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных с отечной формой ГБ с 75% до 12,5%. По данным нейросонографии, внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) II-IV степени были обнаружены у 13 из 50 (26%) новорожденных с отечной формой ГБ, среди них у большинства (у 10 из 13) ВПК не производилось. При индивидуальном анализе установлено, что трое детей, перенесших внутриутробно гемотрансфузию и получивших впоследствии ЗПК, родились недоношенными на сроках менее 30 недель беременности. У детей, перенесших ВПК, родившихся на 31-32 неделях беременности, внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) выявлено не было. Следовательно, важным является пролонгация беременности по возможности до 32 недели.

Частота осложнений операции ВПК соответствует таковой при кордоцентезе и составляет 25,5%. В то же время, антенатальная гибель чаще отмечена после ВПК (27 наблюдений), чем после диагностического кордоцентеза, что обусловлено бльшей инвазией гемотрансфузии и вероятностью возникновения кровотечения из пунктированного сосуда в Вартонов студень сразу после извлечения иглы с образованием гематома пуповины (диагностировано нами у 1). Следует отметить, что у всех погибших выявлены признаки тяжелого течения желтушной формы (9 из 27) или отечной формы ГБ (18 из 27). Также необходимо учитывать тот факт, что ВПК (всего 181 вмешательство за 12 лет) производилось только у плодов с тяжелыми формами ГБ. Следовательно, не исключена вероятность их гибели при самопроизвольном течении заболевания, если бы не производилось ВПК.

В зарубежной литературе имеются единичные сообщения о возможности выполнения парацентеза при наличии асцита у плода (Cheong Y.C. et al., 2001; Ogburn P.L. et al., 2001; Jr. K.J. Moise, 2002). Отечественными исследователями подобные манипуляции не производились. Парацентез с повторной гемотрансфузией осуществлен нами 6 плодам с отечной формой заболевания. Мы стремились при наличии показаний выполнять процедуру на малых сроках гестации в связи с отрицательным влиянием имеющейся в брюшной полости амниотической жидкости на правильное формирование легочной ткани плода, вызывающей ее гипоплазию. Показанием к парацентезу (у 5 из 6) явилось сохранение после первого ВПК значительного количества асцитической жидкости по данным УЗИ в виде гипоэхогенного пространства толщиной более 1 см. При парацентезе, произведенном на 29-32 неделе гестации, удалялось от 130 до 150 мл жидкости. После процедуры была отмечена положительная динамика в течение заболевания. При ультразвуковом исследовании через 2-3 дня после операции наблюдалось снижение количества околоплодных вод, исчезновение гидроперикарда и двойного контура головки плода. Оценка функционального состояния плода продемонстрировала, что в результате проведенного лечения нормализовался ритм на КТГ (исходно определялся синусоидальный), а также реакция сердечной деятельности плода в ответ на шевеление. В дальнейшем третье ВПК было осуществлено в 3-х наблюдениях из 5 из-за продолжающегося падения уровня гематокрита. Показаний к повторному парацентезу не было ни в одном из наблюдений. Все плоды выжили, несмотря на тяжесть состояния, обусловленную отечной формой ГБ. Беременность удалось пролонгировать до 30-32 недели. В связи с ухудшением состояния плода по данным кардиотокограммы и УЗИ у 4 пациенток (из 5) произведено досрочное оперативное родоразрешение путем кесарева сечения. У новорожденных (4) диагностирована отечная форма ГБ. Оценка по шкале Апгар составляла 4-7 баллов. Всем 4 после рождения произведено ЗПК 3-5 раз. На 5-6 сутки дети были переведены на II этап выхаживания в связи с недоношенностью. В течение первого полугодия жизни все росли и развивались нормально. Лишь у 1 обследованной (из 5), несмотря на проведенный парацентез и повторные ВПК, на 30 неделе гестации диагностирована антенатальная гибель плода. Причиной смерти явилась бактериальная инфекция.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 8 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»