WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 8 |

Нами диагностические возможности спектрофотометрии в отношении ОПБ изучались на протяжении 5 лет (с 2001 по 2006 годы). За этот период было обследовано 610 беременных с резус-сенсибилизацией на сроках от 24 до 38 недель гестации. Используя кордоцентез, мы на основании полученных результатов изучения пуповинной крови у 121 наблюдаемой (из 610) оценили наличие или отсутствие корреляции между значениями гемоглобина и гематокрита в крови у плода и показателей ОПБ в околоплодных водах матери с учетом сроков гестации. У 489 из 610 обследуемых данные шкалы Лили соотносили с состоянием детей при рождении. Анализ проведенных исследований показал, что величины ОПБ I и III зоны шкалы Лили соответствовали тяжести ГБ. Сопоставление значений гематокрита и величин ОПБ, соответствующих II зоне, у 398 пациенток не выявило их корреляции. Между оценкой состояния здоровья при рождении и величин ОПБ II зоны также установлено отсутствие корреляционной зависимости: рождены как здоровые дети (95 из 398), так и больные (303 из 398).

В связи с вышеуказанными неточностями в интерпретации значений ОПБ, соответствующих II зоне, в 2005 году нами была предложена модификация шкалы Лили, которой в нашей клинике пользуются до настоящего времени. При этом мы подразделили II зону на 3 сегмента: А, В, С. Это повысило прогностическую ценность метода. По нашим данным, если значения ОПБ находятся в зоне IIА, то повторять амниоцентез необходимо через 4 недели; при соответствии зоне IIВ – через 1-2 недели. Значения ОПБ, находящиеся в пределах зоны IIС, являются показанием к диагностическому кордоцентезу и, возможно, ВПК (при снижении уровня гематокрита более, чем на 15%). При соответствии ОПБ III зоне шкалы Лили осуществляли внутриутробное переливание крови или родоразрешение. 4 из 903 (0,4%) наблюдаемых, у которых по данным УЗИ имелись признаки отечной формы ГБН, отказались от проведения инвазивных лечебно-диагностических мероприятий. У всех 4 диагностирована антенатальная гибель плода на 30-32 неделе беременности.

В настоящее время некоторые исследователи (Collins C.Y., Ott W.J., 2005; Lubusky M. et al., 2006; Scheier M. et al., 2006) полагают, что в использовании шкалы Лили нет необходимости, так как аналогичные данные можно получить при изучении кровотока в средней мозговой артерии плода. Несмотря на полученные нами данные, подтверждающие наличие корреляционной связи между гематокритом плода и максимальной скоростью кровотока в средней мозговой артерии, на данный момент мы не можем рекомендовать полностью отказаться от применения амниоцентеза и шкалы Лили, так как имелось небольшое количество наблюдений. Требуется дальнейшее углубленное исследование в этом направлении.

Как инвазивное вмешательство, амниоцентез не лишен осложнений, которые по данным В.М. Сидельниковой, А.Г. Антонова (2004), Г.М. Савельевой (2006), S. Pourbabak (2004), M. Hirose et al. (2004), V. Mandic et al. (2005), A.R. Huber et al. (2006), F. Rahimi-Sharbaf et al. (2007), составляют 0,8-15,6%. Проведенное нами исследование позволило отметить следующие послеоперационные осложнения: хорионамнионит, диагностированный на 10-14 сутки после вмешательства у 3 из 903 наблюдаемых (всем проведена противовоспалительная терапия, с эффектом); излитие околоплодных вод – у 6 из 903 (2 ребенка с отечной формой ГБ погибли после рождения на 26-27 неделе беременности, 4 детей родились с признаками ГБ и после ЗПК были выписаны в удовлетворительном состоянии). Следовательно, по нашим данным частота осложнений при проведении амниоцентеза составляет 1% (у 9 из 903). Тщательно изучив истории болезни этих пациенток, мы не смогли выявить причины развития указанных осложнений.

Большинство современных ученых сходятся во мнении, что среди инвазивных методов оценки состояния плода при гемолитической болезни самым информативным в комплексе диагностических мероприятий является исследование плодовой крови, полученной путем кордоцентеза (Михайлов А.В., 1997; Коноплянников А.Г., 1999; Каретникова Н.А. и соавт., 2002; Nicolaides K.H. et al., 1988; Hirose M. et al., 2004; Trevett T.N. Jr. et al, 2005; Mandic V. et al., 2005; Liao C. et al., 2006; Wataganara T. et al., 2006). Подобная операция является рутинной за рубежом. В России первыми и единственными, кто выполняли диагностические кордоцентезы при ГБП в 1988-1993 годы были сотрудники Санкт-Петербургского Государственного Университета (Михайлов А.В. и соавт., 1996; Айламазян Э.К., Павлова Л.П. и соавт., 2001). С 1995 года такие процедуры проводятся в нашей клинике. За 12 лет нами осуществлен 271 кордоцентез (Савельева Г.М., Конопляников А.Г., Курцер М.А., 2005). Нами уточнены показания к проведению кордоцентеза, которыми являются: отягощенный акушерский анамнез; титр антител более 1:16; ультразвуковые признаки ГБП; значения ОПБ, соответствующие зоне IIС и III шкалы Лили; величина максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии плода, соответствующая зоне А. Противопоказаниями следует считать: угрозу прерывания беременности, выраженные нарушения свертывающей системы крови у матери.

По мнению K.H. Nicolaides et al. (1987), A. Narang, N. Jain (2001), K.J. Jr. Moise (2002), сроки проведения кордоцентеза при гемолитической болезни зависят от анамнеза: вмешательство следует выполнять за 7-8 недель до срока гестации, соответствующего времени внутриутробной гибели плода при предшествующих беременностях, но не ранее 17-18 недели. Среди обследуемых нами не было ни одной, у которой в такие ранние сроки (17-18 недель) определялись бы показания к кордоцентезу. 3 наблюдаемым с отягощенным акушерским анамнезом (ранее погибли 3, 4 и 6 детей) и высоким (более 1:512) ранним титром антител в настоящей беременности кордоцентез с последующим ВПК был осуществлен на сроках 20-22 недели гестации. Несмотря на значительные технические трудности, операция закончилась успешно. В дальнейшем у всех (3) производились повторные гемотрансфузии в количестве 3 или 4. Все дети выжили. Учитывая технические сложности при проведении кордоцентеза на ранних сроках гестации, мы пришли к заключению, что операцию следует осуществить не раньше 20-22 недели беременности.

Исследуя пуповинную кровь плода, мы впервые в стране провели исследования нарушений обмена железа у плодов, страдающих ГБ. При этом диагностированы повышенная концентрация ферритина и уровень пуповинного эритропоэтина (ЭПО) при тяжелых формах ГБ. Наиболее высокий уровень ферритина (в 1,5 раза по сравнению со здоровыми плодами) и ЭПО (в 14,6 раза) на фоне низких показателей гемограммы наблюдался в группе плодов с тяжелым течением ГБП, что является следствием гемолиза эритроцитов плода и перегрузки его организма железом.

Осуществленное нами исследование коагулограммы у 271 плода, перенесшего кордоцентез, позволило установить, что у 87,7% из них пролонгировано тромбиновое время, незначительно снижено количество тромбоцитов и фибриногена, что можно объяснить гипоксическим повреждением печени. Изменения носили более выраженный характер при отечной форме ГБ.

Нарушение гемопоэза можно связать с развивающейся гипоксией при ГБП, подтверждением чему могут служить изменения показателей кислотно-щелочного состояния пуповинной крови. Мы, как и многие другие авторы, при ГБП наблюдали изменения равновесия кислот и оснований, значительный сдвиг pH в сторону кислой реакции, признаки кислородной недостаточности (уменьшение напряжение кислорода на 35%, увеличение напряжения углекислого газа на 18% при тяжелых формах ГБ) и выраженное снижение щелочных резервов (увеличение BE на 69%), что расценивали как метаболический ацидоз. Полученные данные подтверждают, что плод при гемолитической болез­ни находится в состоянии кислородной недостаточности, обусловленной анемией и интоксикацией непрямым билирубином, которые в большей мере выражены при тяжелых формах гемолитической болезни.

Известно, что для оценки степени изоиммунизации плода в практике используют прямую реакцию Кумбса. Проведение нами серологическое исследование (с эритроцитами плода, полученными посредством кордоцентеза) позволило расценить пробу Кумбса как отрицательную у 4,4% наблюдаемых, слабо положительную – у 16,2%, положительную – у 46,8%, выраженную – у 32,6%. Положительный характер пробы свидетельствовал о том, что эритроциты ребенка блокированы антителами матери, что в той или иной степени имело место в 95,6% наблюдений.

Изучению влияния кордоцентеза на кровообращение плода посвящено большое количество работ, в первую очередь, зарубежных. В нашей стране эту проблему изучали лишь А.В. Михайлов с соавт. (1988-1994). Результаты проведенного нами допплерометрического исследования плодово-плацентарного кровообращения после диагностического кордоцентеза подтвердили данные отечественных исследователей и позволили сделать вывод, что на ранних сроках гестации [до 29 недель] после проведения диагностической пункции имеет место незначительное (на 10%) снижение значений систоло-диастолического отношения (СДО) в артерии пуповины, повышение индекса резистентности (И) в аорте плода и понижение СДО в средней мозговой артерии (на 4%). Указанные изменения, по мнению K. Hecher et al. (1993), A. Capponi (1996), связаны с выделением при пункции сосуда вазоактивных эндотелиальных веществ, которые регулируют периферическое сопротивление в условиях стресса у плода. Как правило, они носят преходящий характер.

Несмотря на высочайшую значимость кордоцентеза, эта процедура еще в большей мере сопряжена с инвазией и, следовательно, не может быть лишена осложнений, которые, по данным литературы, имеют место в 0,1-40% наблюдений и особенно часто возникают при необходимости проведения иглы трансплацентарно при расположении плаценты на передней стенке матки. В ходе проведенных нами исследований плодово-материнское кровотечение различной интенсивности всегда возникало при трансплацентарном доступе, который, несмотря на устоявшееся мнение (Bowman J.M. et al., 1997; Alie-Daram S.J. et al., 2000; Klumper F.J. et al., 2000) о возможной индукции дополнительных антител к эритроцитам плода при повреждении плаценты, был осуществлен у 65 наблюдаемых. Если длительность кровотечения не превышала 30 секунд и оно не сказывалось на состоянии плода, мы не приравнивали его к осложнениям. У 39 из 271 (14,4%) плодов длительность плодово-материнского кровотечения варьировала от 30 секунд до 2 минут, что было расценено нами как осложнение. У половины из них (19) кровотечение способствовало развитию более серьезного состояния – брадикардии и явилось показанием к досрочному родоразрешению путем кесарева сечения (у 10). Кровотечение из вены пуповины длительностью 45 секунд и 2 минуты при проведении кордоцентеза выявлено нами у 2 плодов, соответственно. У 1 плода с отечной формой ГБ на 34 неделе гестации ввиду продолжающегося кровотечения произведено досрочное родоразрешение путем операции кесарево сечение (операция прошла без осложнений, ребенок выжил); у 1 – кровотечение остановилось самостоятельно. Хорионамнионит имел место у 3 беременных. Всем (3) произведена противовоспалительная терапия, с благоприятным эффектом. Отслойки плаценты не было выявлено ни в одном из наблюдений. По нашим данным, проведение кордоцентеза у 6 пациенток привело к необходимости в досрочном родоразрешении: у 4 – путем кесарева сечения, у 2 – через естественные родовые пути (2 ребенка с отечной формой ГБ погибли после рождения на 26-27 неделе беременности, 4 детей родились с признаками ГБ и после ЗПК были переведены на II этап в связи с недоношенностью).

Следовательно, осложнения кордоцентеза отмечены нами у 69 (25,5%) наблюдаемых, что несопоставимо с теми потерями, обусловленными тяжестью состояния плодов (55 из них страдали тяжелыми формами ГБ), которые могли иметь место в случае, если бы мы не произвели кордоцентез с последующим ВПК.

Несомненно, наиболее тяжелым осложнением кордоцентеза является перинатальная гибель плода, которая рядом исследователей (Айламазян Э.К. и соавт., 1993, 1998; Maxwell D.S. et al., 1991; Boulot B.W. et al., 1990) отмечена в 0,8-9,8 % наблюдений. По нашим данным, антенатально погибли 26 плодов (9,6%). Причиной этому было: тромбоз пупочной вены – у 13 (4,8%); тяжелое состояние плода из-за отечной формы ГБ – у 11 (4,1%); присоединение бактериальной инфекции – у 2 (0,7%). У всех погибших выявлены признаки тяжелого течения желтушной формы (8 из 26) или отечной формы ГБ (18 из 26). Изучая причины тромбоза при послойном разрезе пуповины умерших плодов, мы установили, что тромбоз не был истинным: во всех наблюдениях имело место кровоизлияние в Вартонов студень, приведшее к механическому сдавлению вены пуповины, в результате чего возникала брадикардия, и плод погибал. Осуществление оперативного родоразрешения не представлялось возможным по техническим причинам вследствие ограничения во времени между выявлением брадикардии и констатацией смерти плода, а также из-за малых сроков гестации.

Несмотря на возможные осложнения, исследование пуповинной крови, полученной путем кордоцентеза, используется до настоящего времени, так как является наиболее точным диагностическим методом при гемолитической болезни плода, позволяющим у беременных с резус-сенсибилизацией не только четко и в оптимальные сроки установить диагноз, оценить тяжесть заболевания, но и определить показания к трансфузионной терапии.

На основании проведенного анализа историй болезни 903 беременных с резус-сенсибилизацией мы пришли к заключению, что диагностика ГБ должна основываться на комплексной оценке состояния плода (результатах УЗИ; данных допплерометрии кровотока в средней мозговой артерии плода; величинах ОПБ, полученных методом спектрофотометрии; значениях гемоглобина и гематокрита плода, полученных путем кордоцентеза), каждый показатель которой не является абсолютным, однако одновременное их применение способствует своевременному выявлению заболевания. Вышеизложенные результаты обследования 903 беременных позволили разработать алгоритм обследования при резус-сенсибилизации, на основании которого можно точно поставить диагноз ГБП и определить тактику ведения пациентки (схема 1).

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 8 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»