WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 8 |

У 803 из 903 (88,9%) беременных с резус-сенсибилизацией наблюдались в клинико-диагностическом отделении (КДО) при Центре планирования семьи и репродукции (ЦПСиР) с ранних сроков гестации. Были госпитализированы в стационар в 24 недели беременности для проведения инвазивных вмешательств 422 из 803 обследованных: 301 (за период 1995 по 2000 года) – для выполнения амнио- и кордоцентеза; 121 (за период с 2001 по 2006 года) – кордоцентеза, так как амниоцентез в эти годы производили амбулаторно.

Из других учреждений обратились на консультацию в КДО ЦПСиР 100 обследуемых из 903, что составляло 11,1%. Срок гестации в момент обращения у них составлял 34-39 недель, все родили детей с тяжелой желтушной или отечной формами гемолитической болезни (VI и VII группы).

Оперативное родоразрешение произведено 373 из 903 (41,3%) наблюдаемым, кордоцентез – 271 (30%), внутриутробное переливание крови – 125 (13,8%) беременным.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Известно (Lenkiewicz В., Zupanska В., 2003; Bertini G. et al., 2005; Lydaki E. et al., 2005; Said S., McParland P., 2006; Covas Mdel C. et al., 2009; Marwaha N. et al., 2009), что в основе ГБП лежит иммунологическая несовместимость крови матери и плода по различным антигенам, чаще по резус-фактору. Понимание этиологии и патогенеза заболевания, несомненно, позволяет улучшить его диагностику. Применение основных диагностических методов позволяет не только определить их значение в раннем выявлении ГБ, но и осуществить выбор оптимального метода лечения.

По данным литературы (Румянцев А.Г., 2000, 2001; Сидельникова В.М., Антонов А.Г., 2004; Савельева Г.М., 1988, 2006; Новиков П.В., 2006; Кулаков В.И. и соавт., 2006; Moise K.J., 2002) д и а г н о с т и к а Г Б П основывается на следующих параметрах: клинико-анамнестическом обследовании, определении титра анти D резус-антител в крови у матери, эхографическом и допплерометрическом исследованиях, кардиомониторном наблюдении, БФП, оценки ОПБ, данных кордоцентеза. Нами для диагностики ГБПиН использованы также все перечисленные показатели.

Бесспорным является необходимость выявления титра анти D резус-антител и характера изменений его в процессе беременности. Все исследователи единогласно указывают, что титр антител (АТ) и его нарастание свидетельствует о развитии ГБП. Некоторые исследователи (Сидельникова В.М. и Антонов А.Г., 2004; Саакян Е.Н., 2002; Чистозвонова Е.А., 2004; Алексеенкова М.В., 2005) считают, что при ГБП может определяться «скачкообразный» характер титра АТ в течение беременности. По нашим данным, подобные изменения титра антител выявлены у 60 (6,6%) беременных, которые проходили амбулаторное исследование крови в других учреждениях, и были обусловлены, на наш взгляд, отличиями в нормативных показателях различных лабораторий. Ни у кого из обследованных в одной лаборатории не выявлено «скачкообразного» изменения титра АТ. Следовательно, данный термин не является корректным.

Несмотря на относительную диагностическую значимость времени появления, динамики и величин титра АТ при определении степени тяжести ГБП в выборе тактики ведения пациенток с резус-сенсибилизацией, данный метод следует считать скрининговым и его необходимо проводить всем беременным с резус-отрицательной кровью. Однако, на наш взгляд, следует уточнить сроки повторного проведения данного исследования. По нашему мнению, пункт приказа Минздрава России №50 от 12 мая 1985 года, в котором указано, что после 20 недели беременности при резус-конфликте титр АТ необходимо определять 2 раза в месяц, а после 36 недели – раз в неделю, является устаревшим, так как нет необходимости в столь частом обследовании беременной на АТ. Достаточным является изучение уровня АТ 1 раз в месяц при любом сроке гестации.

В последнее время появились работы (Debbia M. et al., 2005; Eder A.F., 2006; Coghlan G. et al., 2006; Nielsen L.K. et al., 2006), подтверждающие возможность определения подклассов анти D резус-антител (IgG) при резус-сенсибилизации. Проведенные в нашей клинике исследования 92 пациенток с резус-сенсибилизацией показали высокую значимость изучения подклассов АТ: для тяжелых форм ГБП характерным было сочетание двух подклассов антител G1 и G3 (у 94%). В то же время, при отсутствии ГБ или ее легком течении чаще выявлялись антитела одного из подклассов: либо IgG1, либо IgG3 (70-75%). Полученные нами данные согласуются с мнением других исследователей (Оловникова Н.И., Дерюгина Е.И., 1993; Kumpel B.M. et al., 1989; Merry A.H. et al., 1989; Zupanska B. et al., 1989), выявивших различную функциональную активность у этих двух подклассов: IgG1 опосредует преимущественно фагоцитоз D-положительных эритроцитов, IgG3 вызывает их цитолиз. Можно предположить, что тяжелые формы ГБ обусловлены запуском обоих механизмов патогенеза. Встает вопрос, возможно ли в широкой практике определять подклассы АТ в качестве скрининговой диагностики ГБП. Мы считаем, что при наличии соответствующей лаборатории в учреждении это делать необходимо, так как изучение подклассов АТ дополняет тест на наличие и тяжесть ГБП.

Включение в комплекс обследования беременных с резус-сенсибилизацией эхографии открыло новые воз­можности в антенатальной диагностике гемолитической болезни, особенно ее тяжелых форм, и позволило выработать основные критерии различных степеней тяжести заболевания (Михайлов А.В., 1990; Сичинава Л.Г., 1994; Сидельникова В.М., Антонов А.Г., 2004; Sarici S.U. et al., 2002; Hirose M. et al., 2004; Mandic V. et al., 2005; Wataganara T. et al., 2006). Проведенное нами обследование показало, что абсолютными УЗ-маркерами, позволяющими поставить диагноз ГБП в 100%, являются: асцит, гидроторак­с, гидроперикард. Так, сами маркеры или их сочетание были выявлены у всех 50 пациенток, дети которых страдали отечной формой ГБ, а также у всех 38 обследуемых, дети которых погибли от ГБ. Визуализацию по данным УЗИ прочих описанных в литературе признаков заболевания (увеличение размеров печени плода, плаценты, многоводие, подкожный отек, расширение вены пуповины более 10 мм) не считаем абсолютным диагностическим критерием ГБП, так как в 14% наблюдений они могут быть выявлены и у здоровых плодов. Ошибочные УЗ-заключения у пациенток с плодами, имеющими резус-отрицательную кровь, также были получены другими исследователями (Михайлов А.В., 1990; Сичинава Л.Г., 1994; Сидельникова В.М., Антонов А.Г., 2004; Sarici S.U. et al., 2002; Hirose M. et al., 2004; Mandic V. et al., 2005), что они объясняли отсутствием условий для точного измерения плаценты при расположении ее по задней стенке матки, а также при большой массе плода.

Широко дискутируется в литературе вопрос о сроках проведения УЗИ при резус-сенсибилизации. Наш опыт позволил разработать четкий график УЗ-обследования беременных с резус-конфликтом. Учитывая раннее выявление (с 20 по 28 недели) УЗ-маркеров у всех пациенток, родивших детей с желтушной и отечной формами гемолитической болезни, мы рекомендуем первое проведение УЗИ в 20 недель беременности, повторное – через 4 недели. С 32-й недели УЗИ необходимо осуществлять каждые 14 дней, при подозрении на тяжелую форму ГБП – каждые 3 дня.

Одним из важных неинвазивных методов оценки состояния плода является допплерометрия кровотока в пуповине, сосудах плода, маточных артериях. Исследователям, изучавшим данный вопрос (Weiner C.P., 1990; Harkness U.F., Spinnato J.A., 2004; Scheier M. et al., 2006; Rahimi-Sharbaf F. et al., 2007), удалось установить зависимость между тяжестью ГБП и показателями кровотока плода и маточных артерий. Нами также была определена подобная связь. Однако наибольший интерес в данной области представляют проведенные нами у 78 беременных с резус-сенсибилизацией исследования кровотока в средней мозговой артерии плода. Мы, как и другие авторы [Айламазян Э.К. и соавт., 1999; Whitecar P. et al., 2000; Detti L. et al., 2001; Scheier M. et al., 2004; Mandic V. et al., 2005; Collins C.Y., Ott W.J., 2005; Lubusky M. et al., 2006; Mari G. et al., 2005; Scheier M. et al., 2006], выявили прямую зависимость между пиком систолической скорости (peak systolic velocity) в средней мозговой артерии и степенью тяжести гемолитической болезни, в первую очередь, с уровнем гематокрита плода. Повышенное кровоснабжение мозга, по-нашему мнению, может быть одной из причин церебральных повреждений. Предварительное изучение данных допплерометрии позволило выявить определенную корреляционную связь между гематокритом плода и максимальной скоростью кровотока в средней мозговой артерии (r=-0,22). Несомненно, peak systolic velocity, как предиктор степени выраженности анемии плода, является весьма перспективным в отношении тяжести и прогноза ГБП и, возможно, в будущем заменит диагностический кордоцентез.

К неинвазивным методам оценки состояния плода при ГБП и своевременного выявления его гипоксии относится кардиомониторное наблюдение (Горюшина Н.Б., 1996; Савельева Г.М., 2006; Новиков П.В., 2006; Кулаков В.И. и соавт., 2006; Баранов А.А. и соавт., 2007). Авторы пришли к единому мнению, с которым мы полностью согласны, что при легкой форме ГБ существенных изменений сердечной деятельности плода не происходит, при тяжелом течении – определяются признаки гипоксии (монотонность ритма в виде мгновенных и медленных колебаний, ареактивный не­стрессовый тест [НСТ] в от­вет на шевеление в 76,7% наблюдений). При отечной форме заболевания нами у 23,8% диагностирована аритмия, у 13,8% – синусоидальный ритм ЧСС, у 8% – брадикардия до 110 ударов в минуту. Наличие подобных изменений у плодов с отечной формой ГБ мы, как и другие исследователи, объясняем выраженными дистрофическими изменениями в миокарде, обусловленными кислородной недостаточностью. Но следует полагать, что и анемия у плода способствует его гипоксии.

Для оценки функционального состояния плода и степени гипоксии акушеры (Сичинава Л.Г., 1994; Горюшина Н.Б., 1996) предлагали использовать метод анализа биофизического профиля плода, основываясь на данных кардиомониторного и УЗ наблюдений: оценка движений его тела (мышечная атония – симптом "открытой ручки" – диагностирована нами у 14 из 50 [28%] плодов с отечной формой); дыхательных движений (отсутствовали у 479 [53,1%] плодов, в том числе, у всех с отечной формой и тяжелым течением желтушной формы); объема амниотической жидкости (многоводие выявлено у 220 [24,4%] пациенток); тонов сердца; реактивности; состояния плаценты (утолщение отмечено у 490 [54,3%] наблюдаемых), степени ее зрелости. Проведенное нами исследование дало возможность установить, что для средне-тяжелого и тяжелого течения желтушной формы, а также для отечной формы ГБП характерной была низкая оценка (ниже 8 баллов) БФПП у 91% пациенток. В то же время, у беременных, родивших здоровых или детей с легким течением ГБ, чаще имела место высокая оценка БФПП (у 92%). В последнее время данный метод применяется редко в связи с использованием более значимых критериев тяжести ГБП и гипоксии.

Внедрение в клиническую практику в начале 60-х годов прошлого века инвазивного метода получения околоплод­ных вод (амниоцентеза) предоставило новые диагностические возможности, на основании которых акушеры в последние 40 лет оценивают состояние плода при гемолитической болезни новорожденных [Сидельникова В.М., Антонов А.Г., 2004; Коноплянников А.Г., 2005; Савельева Г.М., 2006; Moise K.J. Jr., 2000; Oepkes D., 2000; Harkness U.F., Spinnato J.A., 2004; Scheier M. et al., 2006; Rahimi-Sharbaf F. et al., 2007]. Амниоцентез позволяет получить околоплодные воды для определения в них оптической плотности билирубина (ОПБ), которая повышается при ГБП. Клиницисты 70-90-х годов прошлого века [Сидельникова В.М., 1976; Ильенко Л.И., 1981; Шалимова М.А., 1985] ОПБ определяли, используя фотоэлектроколориметр (ФЭК) с длиной волны 450 нм. По данным авторов, чувствительность метода составляла 76-89%. К сожалению, исследование околоплодных вод с использованием ФЭК было возможно не раньше 34 недели. Результаты проведенных нами за период с 1995 по 2000 годы исследований (289 из 903) подтвердили данные литературы и продемонстрировали, что ФЭК-изучение околоплодных вод позволяет устанавливать диагноз гемолитической болезни в 88,9% наблюдений. Диагностические ошибки отмечены нами у 11,1% пациенток, родивших здоровых и детей с легком течении ГБ. При индивидуальном анализе установлено, что недооценка степени тяжести гемолитической болез­ни на основании данных ФЭК-исследования была обусловлена наличием примеси крови или мекония в околоплодных во­дах у 3,4%, а также умеренно выраженным многоводием у 2,4%.

В 1957 году Walker предложил более совершенную методику определения ОПБ в околоплодных водах с помощью спектрофотометра (СФ) с длиной волны 400-700 нм, что дало возможность применять его с 24 недели гестации (Walker W., 1958; Walker W., Fairweather D.V., 1964). Используя данный прибор, на основании значений ОПБ Liley в 1961 году создал градацию тяжести предполагаемой ГБП. Большинство исследователей [Nicolaides K.H., 1986; Hermann U., 1989; MacGregor S.N., 1991; Oepkes D., 2000] считают, что данные, полученные методом Лили, имеют ценность только в 3 триместре, во втором - точная оценка степени тяжести ГБП возможна лишь при проведении кордоцентеза. В то же время, имеются сообщения [Ananth U., 1989; Rahman F., 1998] об успешном его использовании во 2 триместре (16-20 недель) беременности. По мнению V.K. Stark (1988), D.W. Steyn (1992), Е. Sikkel (2002), с помощью шкалы Лили можно прогнозировать тяжелую ГБП с приемлемой точностью (до 86%), высокой чувствительностью (75-98%) и специфичностью (до 96,5%). Значения ОПБ, соответствующие 3-й зоне, являются показанием к кордоцентезу.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 8 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»