WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 8 |

Следовательно, несмотря на многолетний опыт и существенные наработки в области диагностики и лечения ГБПиН, многие вопросы, связанные с охраной здоровья плода и новорожденного при этом заболевании, не могут считаться до конца решенными. Незначительное количество учреждений, специализирующихся на лечении гемолитической болезни, не обеспечивает ведения беременных на должном уровне, отсутствуют условия для осуществления высокотехнологичных методик диагностики (кордоцентеза). До настоящего времени недостаточно внедрены в практическое здравоохранение обязательные мероприятия, направленные на профилактику заболевания детей. Все вышесказанное указывает на необходимость продолжения научных разработок в этой области, создания научного обоснования алгоритма ведения беременности и родов при резус-сенсибилизации, а также профилактических мероприятий.

Цель работы: снижение перинатальной заболеваемости и смертности при резус-сенсибилизации.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

  1. Уточнить патогенез ГБПиН на основании анализа зависимости между субклассами анти-D-антител и тяжестью ГБН, а также изучения оценки динамики показателей гемопоэза у плодов и новорожденных, страдающих ГБ различной степени тяжести.
  2. Определить значимость в диагностике ГБП дополнительных методов исследования:
    • титра и подклассов анти D резус-антител (IgG);
    • эхографического и допплерометрического исследований;
    • кардиомониторного наблюдения;
    • определения биофизического профиля плода (БФПП);
    • оценки оптической плотности билирубина в околоплодных водах (ОПБ);
    • кордоцентеза.
  3. Определить показания для проведения диагностических методов при ГБП:
    • амниоцентез,
    • кордоцентез.
  4. Разработать алгоритм обследования пациенток при резус-сенсибилизации.
  5. Определить методы родоразрешения при ГБ, особенно при ее тяжелых формах.
  6. Оценить эффективность методов лечения ГБПиН:
    • внутриутробное переливание крови плоду (ВПК),
    • парацентез у плода,
    • заменное переливание крови новорожденному (ЗПК),
    • лапароцентез.
  7. Определить ценность генетического обследования супругов с помощью преимплантационной генетической диагностики (PGD) в рамках программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) как инновационного направления в профилактике ГБ.

Научная новизна. Доказана целесообразность выявления подклассов анти D резус-антител (IgG) при резус-сенсибилизации для более точной диагностики и прогнозировании тяжелых форм ГБПиН.

Подтверждена значимость в диагностике ГБП анамнестического, кардиомониторного и УЗ исследований, определения ОПБ в околоплодных водах и кордоцентеза. Разработаны четкие показания к инвазивным диагностическим вмешательствам: амниоцентезу и кордоцентезу.

Определены сроки гестации, при которых беременным с резус-сенсибилизацией следует производить УЗИ и определение ОПБ. Доказана целесообразность госпитализации пациенток с резус-конфликтом в крупные родовспомогательные специализированные медицинские учреждения или перинатальные центры для дальнейшего обследования, проведения ВПК (при необходимости) и родоразрешения.

Предложена новая модификация шкалы Лили, используемая для интерпретации значений ОПБ спектрофотометром, позволяющая не только повысить диагностическую ценность метода, но и уточнить показания к кордоцентезу, ВПК и досрочному родоразрешению при резус-сенсибилизации.

Внесены коррективы в формулу расчета объема крови, необходимого для внутриутробного переливания (Bowman G.M., 1988), с учетом потерь из пуповины при удалении иглы.

Подтверждена высокая диагностическая ценность при резус-сенсибилизации исследования кровотока в средней мозговой артерии плода, позволяющая расценивать пик систолической скорости (peak systolic velocity) как предиктора степени выраженности анемии плода.

На основании полученных данных изучения патогенеза ГБПиН разработан четкий алгоритм обследования беременных с резус-сенсибилизацией, а также тактика их ведения, методы и сроки родоразрешения.

Впервые на большом количестве исследований доказана высокая эффективность ВПК и парацентеза плода при тяжелой и отечной формах ГБП, разработаны четкие показания и противопоказания к их проведению.

Разработана формула расчета времени проведения очередной внутриутробной гемотрансфузии в зависимости от скорости снижения гематокрита у плодов с различными формами ГБ.

Впервые совместно с проф. Г.А. Самсыгиной (д.м.н., профессор, зав. кафедрой детских болезней № 1 педиатрического факультета РГМУ) детально изучены особенности гемопоэза у плода при различных формах ГБ, а также влияние ВПК на эти показатели, как во время внутриутробной жизни, так и после рождения ребенка:

  • подтверждена значимость общепринятых методов в диагностике ГБН: осмотра, УЗИ и лабораторного обследования новорожденного;
  • уточнены показания к проведению различных лечебных мероприятий при ГБН: ЗПК, лапароцентеза.

Дано научное обоснование применения различных иммуноглобулинов в комплексе профилактических мероприятий ГБПиН.

Предложен новый перспективный подход в профилактике ГБПиН, основанный на выборе эмбриона с резус-отрицательной кровью в рамках программы ЭКО.

Практическая значимость работы. Разработанный алгоритм обследования позволяет оптимизировать наблюдение пациенток с резус-сенсибилизацией, избежать несвоевременного обращения беременных в специализированные медицинские учреждения и поздней госпитализации, что, в свою очередь, предотвращает возможные трагические последствия для ребенка.

Оптимизация и модернизация существующих диагностических методик позволяет четко определить показания к ВПК, парацентезу и досрочному родоразрешению, сохраняющим жизнь плодов с тяжелыми формами заболевания.

Отработанный алгоритм ведения новорожденных с ГБ дает возможность избежать последствия, как самого заболевания, так и недоношенности, которая часто имеет место при тяжелых формах ГБ.

Результаты анализа большого количества исследований позволяют дать рекомендации по профилактике ГБ, определить пути ее широкого внедрения в практическое здравоохранение.

Разработано инновационное, основанное на применении ЭКО, генетическое направление в профилактике ГБ, позволяющее семьям с отягощенным акушерским анамнезом, перенесшим неоднократно трагедию, гарантировать рождение здорового ребенка с резус-отрицательной кровью.

Результаты исследования находят применение в практическом здравоохранении, женских консультациях, гинекологических стационарах городских и районных больниц как г. Москвы, так и по Российской Федерации.

Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации представлены и доложены на Форуме “Проблемы в акушерстве” (Ростов, 2006), IX Всероссийском научном Форуме “Мать и дитя” (Москва, 2-5 октября 2007), IV съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 30 сентября - 2 октября 2008).

Диссертация апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета, врачей ЦПСиР и ГКБ №31 г. Москвы 23 января 2009 года.

Внедрение результатов исследования в практику. Разработанные диссертантом подходы и лечебные мероприятия внедрены в клиническую практику работы Центра планирования семьи и репродукции, гинекологических отделений городской клинической больницы № 31 г. Москвы, а также используются в учебном процессе для студентов, клинических ординаторов и врачей-курсантов. По теме диссертации опубликовано 37 научных работ, из них 14 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Проблема диагностики, лечения и профилактики ГБПиН остается не решенной в нашей стране – по данным ЦПСиР частота родов при резус-конфликтной беременности не снижается: 116 (2,2%) – в 1999 году и 195 (2,7%) – в 2006.
  2. Для тяжелых форм ГБ характерным является повышенная концентрация ферритина (в 1,5 раза по сравнению со здоровыми плодами) и уровня пуповинного эритропоэтина (в 14,6 раза) вследствие гемолиза эритроцитов плода и перегрузки его организма сывороточным железом.
  3. Прогнозирование развития тяжелых форм ГБПиН при резус-сенсибилизации основывается не только на определении титра анти D резус-антител, но и подклассов (IgG): для тяжелых форм ГБП в 94% наблюдений выявляется сочетание двух подклассов антител G1 и G3.
  4. Основными диагностическими методами при ГБП являются УЗИ, допплерометрия кровотока в средней мозговой артерии плода, амниоцентез и кордоцентез. Исследование плодовой крови, полученной путем кордоцентеза, позволяет не только в 100% поставить диагноз ГБП и оценить степень тяжести заболевания, но и определить показания к проведению ВПК.
  5. Методом выбора лечения тяжелых форм ГБП является ВПК. Проведение ВПК снижает частоту ЗПК у новорожденных на 10-15% и улучшает перинатальные исходы. При отечной форме ГБП следует выполнять парацентез, который позволяет уменьшить проявления заболевания и пролонгировать, тем самым, беременность. Эффективность проведенных оперативных вмешательств у плодов и новорожденных с отечной формой ГБ составляет: при ВПК – 62,5%, при парацентезе – 66,7%, при лапароцентезе – 100%.
  6. Проведение плазмафереза и других иммунологических методов при тяжелых формах ГБ не показано, так как результатом их применения может быть увеличение титра антител в 1,5-2 раза по сравнению с исходным уровнем.
  7. Осуществление профилактических мероприятий является гарантией предупреждения рождения детей с ГБ. Введение анти-D иммуноглобулина снижает число сенсибилизированных женщин до 0,09%.
  8. Пациенткам с резус-сенсибилизацией и отягощенным акушерским анамнезом (гибель детей от ГБ), у которых супруг имеет гетерозиготный генотип по резус-фактору (RHD+\RHD-) по данным преимплантационной генетической диагностики (PGD), показано проведение ЭКО с последующим выбором и подсадкой в полость матки эмбриона с генотипом RHD-\RHD-.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (Глава I), клинической характеристики больных и описания методов исследования (Глава II), результатов собственных наблюдений (Главы III-VII), обсуждения полученных данных (Глава VIII), выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы. Материалы диссертации изложены на 246 страницах машинописи, иллюстрированы 36 таблицами, 17 рисунками, 10 диаграммами, 7 эхограммами, 5 схемами. Список литературы включает 410 источника, из них 105 – отечественных авторов, 305 – зарубежных.

КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период с 1995 по 2006 гг.. обследовано 903 беременных с резус-отрицательной кровью и резус-сенсибилизацией и 872 новорожденных. В соответствии с критериями тяжести ГБПиН все наблюдаемые разделены на 8 групп: I группу составили пациентки (128), у детей которых была резус-отрицательная кровь; во II группу включены наблюдаемые (107), дети которых имели резус-положительную кровь и при этом не заболели ГБН; в III группу вошли 7 обследованных, родивших детей с анемической формой гемолитической болезни; в IV группу – пациентки (248), у детей которых отмечено легкое течение желтушной формы гемолитической болезни; в V – 243 обследованные со средне-тяжелым течением желтушной формы их плодов и новорожденных; в VI – 82 пациентки с тяжелым течением желтушной формы ГБН; в VII группу включены 50 наблюдаемых, родивших детей с отечной формой ГБН; VIII группу (38) составили перинатальные потери, из них у 31 обследуемой плод погиб антенатально (на 24-37 неделе гестации), у 7 – дети умерли в первые дни жизни. Все пациентки достоверно не отличались по возрасту, социальному статусу, гинекологической и соматической заболеваемости. На большом количестве наблюдений мы выполнили оценку методов диагностики ГБ и определили их место в алгоритме обследования беременных с резус-сенсибилизацией с целью своевременного выявления ГБ.

На первом этапе проводилось изучение данных анамнеза и установлено, что акушерский анамнез был отягощен у 190 (21%) пациенток: у 145 – отмечено рождение детей с гемолитической болезнью; у 45 – антенатальная гибель плода от 1 до 5 раз на 26-36 неделях гестации от тяжелых форм гемолитической болезни (40 из 45 – из VI и VII групп). Используемые объективные диагностические методы исследования представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Методы и объем исследования*

Методы исследования

Количество

больных (n=903)

Количество исследований

Титр анти D резус-антител

903

3 745

Подклассы анти D резус-антител

90

90

УЗИ и допплерометрия

903

15 467

Кардиомониторное исследование

903

21 354

Амниоцентез

903

1 855

Кордоцентез

271

414

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 8 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»