WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |
  1. Общеклинические, включающие наряду с определением основных лабораторных показателей, бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибактериальным препаратам.
  2. Комплексное рентгенурологическое исследование выполнялось на аппарате CD-PA фирмы Philips Medical Systems (Германия). В большинстве случаев обзорный снимок органов мочевыводящей системы позволил установить наличие камня почки, мочеточника, мочевого пузыря и уретры. Рентгеннегативные камни, исключающие такую возможность, встретились в наших наблюдениях лишь в 27 случаях. Слабоконтрастные камни диагностированы у 19 (12,1%) пациентов; у 15 больных с односторонним и у 4 с билатеральным процессом.
  3. Ультразвуковое исследование почек и мочевых путей производились на аппарате Krets Voluson 730 фирмы General Electrics. У большинства пациентов (43%) была выявлена умеренная пиелокаликоэктазия.
  4. Хроматографическое определение уровня литогенных веществ (щавелевой, мочевой и фосфорной кислот), летучих жирных кислот, фенолов и крезолов выполнялось с использованием газовой хромато-масс-спектрометрической системы Hewlett – Packard с газовым хроматографом НР-6890 и масс-селективным детектором MSD-5973. Идентификация соединений проводилась с помощью химической станции GS/MSD – Chemt/Station, работающей в режиме Microsoft Windows.
  5. Энзимологические исследования пептидогидролаз – лейцинаминопептидазы (микросомальной и цитозольной) проводились с использованием наборов фирмы Diasys (Германия).
  6. Определение состава камней, отошедших на фоне консервативной литоизгоняющей терапии и после операций, проводили с помощью атомно-абсорбционной спектрофотометрии на спектрофотометре – ААС-SP-90 (фирмы Pai-Unicom, Англия).

Статистическая обработка данных клинико-лабораторных исследований проводилась с применением многомерной статистики - корреляционного, факторного и кластерного анализов – по программе Гарвардского университета BMDP-2M для биомедицинских исследований. Также использовался пакет примерных программ Exсel версия 7.0., раздел программ «Анализ данных». Различия между сравниваемыми величинами признавались статистически достоверными при уровне значимости р<0,05 по критерию Стьюдента.

Комплексное обследование, включающее биохимические, хроматографические и масс-спектрометрические исследования, проводилось на базе клинико-биохимической лаборатории клинико-диагностического отдела ГУ Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, при содействии старшего научного сотрудника, доктора медицинских наук Истратова В.Г.

Результаты собственных исследований

Проведенное исследование мочи у 122 пациентов показало высокую степень бактериурии у больных III группы - 22 (100%), в то время как этот процент в I и II группах составил 54 и 83% соответственно. При этом у больных I группы истинная бактериурия встречалась лишь в 8,8% случаях.

Анализ результатов посева мочи по виду выделенного возбудителя, показал, что у больных II и III группы чаще всего встречалась Escherichia coli - 38 (31,1%). При этом у пациентов III группы наряду с указанным видом микрофлоры, нередко удавалось диагностировать рост госпитальной инфекции (Proteus vulgaris), что в свою очередь указывало на тяжелое течение патологического процесса.

Таким образом, оценивая полученные данные, мы пришли к следующему:

  • у больных с первичным характером жалоб и неотягощенным урологическим анамнезом чаще отмечалось отсутствие бактериальной флоры или низкие титры микробных тел;
  • высокие титры кишечной палочки и протея, характеризовали группы пациентов с осложненными формами мочекаменной болезни (коралловидный нефролитиаз, рецидивные камни почек, хронический калькулезный пиелонефрит);
  • высокие титры госпитальной флоры были диагностированы у группы пациентов, которым, в связи с атакой острого калькулезного пиелонефрита на фоне нарушенного оттока мочи из верхних мочевых путей, была выполнена чрескожная пункционная нефростомия.

Одним из ведущих лабораторных тестов, представленных в нашей работе, явился хроматографический анализ основных литогенных веществ и соединений, определяющих условия для образования матрицы камня.

Проводя анализ хроматографических показателей в группах больных с впервые возникшим приступом почечной колики, рецидивным уролитиазом и осложненными формами МКБ прослеживается следующая зависимость: во всех группах обследуемых больных отмечено увеличение уровня литогенных веществ (рис. 2).

При этом в группе больных с осложненными (калькулезный пиелонефрит) и рецидивными формами уролитиаза, наряду с увеличением уровня литогенных веществ, отмечено достоверное увеличение уровня ЛЖК, фенолов и крезолов соответственно, что указывало на тяжелое течение процесса камнеобразования, а также на наличие сопутствующего воспалительного процесса (рис. 3).

Наряду с хроматографически обоснованным делением всех пациентов на группы с учетом тяжести течения уролитиаза, нами проведена комплексная оценка всех больных по типу камнеобразования. С этой целью, выполнялось определение состава камней, отошедших на фоне консервативного лечения, после литотрипсии и традиционных операций с помощью пламенной атомно-абсорбционной спектрофотометрии.

Среди 29 кальций-оксалатных камней в 19 (15,6%) случаях конкременты состояли из моногидрата оксалата кальция (вевеллита), в 10 (8,2%) – из гидрата кальция (ведделлита).

Кальций-фосфатные камни диагностированы у 24 больных и были представлены следующими минералами: гидроксилапатит – 16 (13,1%), струвит – 5 (4,1%), брушит – 3 (2,5%). Мочекислых камней было 36 (29,5%). В 33 (27,0%) случаях имели место камни смешанного состава: вевеллит-ведделлит – 9 (7,4%), вевеллит-брушит – 6 (4,9%), вевеллит-струвит – 7 (5,7%), вевеллит-мочевая кислота – 11 (9,0%).

При проведении сравнительного анализа хромато-масс-спектрометри-ческих показателей с результатами пламенной атомно-абсорбционной спектрофотометрии нами доказана зависимость между высоким уровнем содержания литогенных веществ в моче больных с осложненными и рецидивными формами уролитиаза и минеральным составом камня, что позволяет использовать хроматографический метод для оценки типа нарушения обмена и степени тяжести МКБ.

Другим немаловажным методом для изучения патогенеза МКБ является определение уровня пептидогидролаз мочи: лейцинаминопептидазы цитозольной (ЛАП-С) – как показателя формирования органической матрицы камня, лейцинаминопептидазы микросомальной (ЛАП-М) – фермента, локализующегося в клетках канальцев почки и характеризующего степень поражения паренхимы почки. Содержание пептидогидролаз в моче больных с различными формами МКБ представлено в табл. 2.

Таблица 2. Уровень пептидогидролаз в моче больных с различными формами МКБ

Основные факторы камнеобразования

Формы МКБ (n=122)

I группа

(n=57)

II группа

(n=43)

III группа

(n=36)

Активность ЛАП-С

(0,72±0,13ед.)

2,98 ± 0,19

(р<0.05)

3,18 ± 0,25

(р<0.05)

3,51 ± 0,36

(р<0.05)

Активность ЛАП-М (2,74±0,38ед.)

4,21 ± 0,32

6,11 ± 0,42

(р<0.5)

7,06 ± 0,62

Оценивая данные уровня гидролитических ферментов, во всех группах обследуемых больных, включая пациентов с первичным приступом почечной колики, нами было отмечено значительное увеличение уровня ЛАП-С, как показателя, характеризующего органическую матрицу камня.

При этом в группе больных с осложненными и рецидивными формами уролитиаза, наряду с увеличением уровня ЛАП-С, отмечено достоверное увеличение уровня ЛАП-М, фермента, указывающего на степень поражения паренхимы, что свидетельствовало о тяжелом течении процесса камнеобразования, а также о наличии сопутствующего воспаления.

Таким образом, анализ уровня активности гидролитических ферментов позволяет не только оценить риск формирования органической матрицы камня, но лабораторно обосновать наличие сопутствующего воспалительного процесса в отсутствии клинических проявлений пиелонефрита.

Проведена комплексная оценка основных клинико-лабораторных показателей с построением приоритетного ряда (по данным факторного анализа и корреляционной матрицы).

Так, для I-группы больных (57) с впервые возникшим приступом почечной колики характерными являются следующие лабораторно-биохимические признаки:

  • умеренно высокий уровень содержания литогенных веществ в моче со значениями: щавелевой кислоты до 3,42 ммоль/сут; фосфорной кислоты – 6,12 ммоль/сут; мочевой кислоты – 3,98 ммоль/сут;
  • умеренно высокий уровень летучих жирных кислот со значениями 0,219 ммоль/сут;
  • высокая активность лейцинаминопептидазы, определяющей степень формирования первичной органической матрицы камня (ЛАП-С) со значениями до 2,98 ед.;
  • умеренная активность ЛАП-М – фермента, локализующегося в клетках почечных канальцев и определяющего степень поражения паренхимы почки – со значениями до 4,21 ед., и как следствие отсутствие значимых изменений в посеве мочи.

Для II группы больных с рецидивным уролитиазом без клинических проявлений пиелонефрита были характерны следующие лабораторные показатели:

  • высокий уровень щавелевой - 4,92 ммоль/сут; фосфорной – 8,16 ммоль/сут; мочевой – 6,06 ммоль/сут., что в ряде случаев позволяло диагностировать «смешанный» тип камнеобразования;
  • высокий уровень содержания активаторов камнеобразования: крезолов в значении 2,28 ммоль/сут; фенолов – 1,11 ммоль/сут и ЛЖК – 0,233 ммоль/сут;
  • высокий уровень активности фермента ЛАП-С – 3,18 ед.;
  • высокий уровень активности фермента ЛАП-М – 6,11 ед.;
  • умеренно высокие титры бактериурии с преобладающим ростом Escherichia coli, Enterococcus и Staphylococcus aureus, что наряду с высоким уровнем ЛАП-М позволило не только диагностировать, но и определить степень активности сопутствующего воспалительного процесса.

Для III группы больных с тяжелыми осложненными формами МКБ были следующие признаки:

  • крайне высокий уровень литогенных веществ, со значениями: щавелевой кислоты 5,62 ммоль/сут; фосфорной– 8,76 ммоль/сут; мочевой кислоты – 6,12 ммоль/сут; при подавляющем количестве пациентов со «смешанными» и кальций-фосфатными формами нефролитаза
  • высокий уровень содержания крезолов в значении 3,06 ммоль/сут; фенолов – 1,16 ммоль/сут. и ЛЖК – 0,336 ммоль/сут;
  • высокий уровень содержания ЛАП-С – до 3,51 ед.;
  • крайне высокий уровень ЛАП-М – до 7,06 ед.;
  • высокие титры бактериурии с преобладанием не только Escherichia coli, но и ростом смешанной и госпитальной инфекции (Proteus vulgaris).

Наряду с совершенствованием методов диагностики МКБ, проведен сравнительный анализ эффективности лечебных и профилактических мероприятий, направленных на предупреждение рецидивов камнеобразования среди обследуемых пациентов с различными типами нарушения обмена.

С этой целью проведена оценка результатов лечения и последующего 3-х летнего наблюдения за 122 пациентами, страдающими МКБ, которым после комплекса исследований, включающего хромато-масс-спектрометрическое определение содержания литогенных веществ, определение активности гидролитических ферментов, установки типа нарушения обмена, индивидуально рекомендован комплекс лечебно-профилактических мероприятий с повторным ежегодным динамическим контролем.

Наряду с этим, на основании данных историй болезни, проведена оценка результатов лечения 40 пациентов контрольной группы, страдающих МКБ, которым проводилось стационарное лечение, включая хирургическое, в урологическом отделении областной больницы №2 г. Ростова в 2004 году, получивших подобные рекомендации лишь на основании общеклинического обследования.

На фоне консервативной литоизгоняющей терапии отхождение конкрементов размерами не более 4-6 мм отмечено у 35 пациентов, что составило 28,7%.

87 (71,3%) больным из общего числа обследуемых пациентов было выполнено 102 оперативных пособия. 42 больным (34,4%) с конкрементами размерами от 7 до 20 мм были проведены сеансы ДЛТ с удовлетворительной фрагментацией и последующим отхождением камней. 40(32,7%) больным были выполнены рентген-эндоскопические операции (КУЛТ, ЧНЛТ), причем 31 (25,4%) пациенту - контактная уретеролитотрипсия с последующей литоэкстракцией дезинтегрированных фрагментов и стентированием верхних мочевых путей.

Лишь в 4,1% случаях мы были вынуждены прибегнуть к выполнению открытых оперативных пособий. Эту группу больных составили пациенты с коралловидным нефролитиазом, осложненным явлениями калькулезного пиелонефрита и паранефрита.

Прежде чем рассматривать метафилактику по конкретным типам МКБ, мы обращали внимание на общие принципы антилитогенной и противорецидивной терапии.

Всем больным с впервые возникшим приступом почечной колики, а также пациентам, перенесшим операцию, назначали избирательно подобранную диетотерапию с учетом существующего типа нарушения обмена.

Мы рекомендовали своим пациентам разнообразную диету, стараясь ограничить чрезмерное употребление тех продуктов, в результате метаболизма которых выделяется большое количество литогенных веществ, представляющих собой фактор риска для данного типа камнеобразования.

Оценивая динамику колебаний хромато-масс-спектрометрических показателей в группе больных 57(46,7%), с впервые возникшим приступом почечной колики, в ответ на проводимые лечебно-профилактические мероприятия в период нахождения в стационаре, а также в ходе динамического наблюдения в течение последующих 3-х лет, мы установили ежегодную тенденцию к снижению уровня литогенных веществ практически при всех видах нарушения обмена (рис. 4).

Примечание: при ежегодном анализе полученных результатов оценивались средние показатели уровня литогенных веществ больных в трех порциях мочи.

Не менее важным показателем, позволяющим оценить результат проводимого лечения, является анализ колебаний уровня гидролитических ферментов.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»