WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

Результаты хирургического лечения мы оценивали как удовлетворительные при тотальной клиторэктомии в связи с кровотечением возникшим в послеоперационном периоде, который потребовал смены повязки (2 случая), заживления ран вторичным натяжением (15) и 6 случаев при коррекции высокой степени вирилизации наружных гениталий (IV-V Prader). К удовлетворительному результату при методике с сохранением головки на вентральной поверхности мы отнесли 5 случаев заживления ран вторичным натяжением.

К неудовлетворительным результатам при тотальной клиторэктомии мы отнесли случаи, которые потребовали дополнительных оперативных вмешательств – по остановке кровотечения (1 случай) и задержке мочеиспускания (2 случая), при методике с сохранением головки на вентральной поверхности – 3 случая некроза головки.

Косметический результат оперативного лечения до 2004 года был оценён как хороший в 56 случаях (40%), как удовлетворительный 28 (20%) и как не удовлетворительный 6 случаев (4,28%) от общего количества оперированных детей.

Отдалённые результаты нами были оценены через 7-12 лет у 15 девочек после тотальной клиторэктомии и 5 детей после клиторопластики с сохранением головки на вентральной поверхности, которые поступили на второй этап феминизирующей пластики с 2004 по 2008 год. Результаты у остальных детей мы не могли оценить в связи со сменой адресных данных и нежеланием родителей травмировать ребенка очередным гинекологическим осмотром. Возраст девочек составлял от 15 до 17 лет. Внешний вид наружных гениталий был характерен для пубертатного возраста. На месте ампутированного клитора отмечались видимые послеоперационные рубцы. Вход в урогенитальный синус был сужен.

Обобщая результаты архивного материала, следует подчеркнуть, что за исследуемый период в клинике не было определено чётких показаний в выборе тактики оперативного лечения при различных степенях вирилизации. Кроме того, косметический результат используемых методик в отдалённом послеоперационном периоде нас не удовлетворил.

Таким образом, разброс мнений по поводу хирургического лечения и отсутствие определённой тактики открывал широкие возможности для творческого поиска в решении практических вопросов в плане выбора оптимального вида оперативного вмешательства, учитывая анатомические особенности вульвы у девочек с ВДКН.

В клинике детской хирургии МГМСУ на базе отделения детской и подростковой гинекологии ИДГКБ с 2004 года по 2008 год выполнено 50 операций первого этапа феминизирующей пластики наружных гениталий у девочек с ВДКН при различной степени вирилизации.

Учитывая процент послеоперационных осложнений (23,5%) при использовании методов коррекции гипертрофированного клитора до 2004 года, а так же на основании популяризации методов с сохранением сенситивных тканей вульвы во всём мире, мы решили внедрить в нашу клинику усовершенственную методику по коррекции данного порока, разработав показания в выборе тактики операции на основании вирилизации наружных гениталий.

С 2004 года мы начали использовать методику в модификации, которая была предложена Kiefer J.H. и описана Kumar H. (1961, 1974). Методика заключается в сохранении головки гипертрофированного клитора на дорсальном сосудисто-нервном пучке и вентральной поверхности. При этом сохраняется кровоснабжение и иннервация (чувствительная) головки клитора. Патологически увеличенные кавернозные тела резецируются. Техника рассечения нижней стенки урогенитального синуса осталась прежней (полное - 3 случая, частичное рассечение – 47).

Техника коррекции гипертрофированного клитора с сохранением головки на дорсальном сосудисто-нервном пучке и вентральной поверхности.

Операцию начинают, так же как при клиторэктомии, с рассечения нижней стенки урогенитального синуса.

При незначительной вирилизации (Prader II) наружных гениталий рассечение нижней стенки урогенитального синуса проводили до гименального кольца.

При высокой вирилизации (Prader III, IV, V) проводили частичное его рассечение. Стенка синуса пересекалась до свободного сопоставления краёв раны и отсутствия затруднений при катетеризации мочевого пузыря. Рассечение стенки урогенитального синуса на этом этапе заканчивали, чтобы не повредить наружный сфинктер уретры. Между слизистой и кожей накладывали узловые швы (PDS и Vicril 5/0. 6/0).

После рассечения урогенитального синуса в мочевой пузырь устанавливали уретральный катетер Фоллея № 8-10. Затем приступали к коррекции гипертрофированного клитора.

Ход операции:

Производят полулунный разрез по верхнему краю дорсальной поверхности головки гипертрофированного клитора, отступя 5-7 мм от венечной борозды (интактной остаётся вентральная поверхность).

Разрез производят на глубину до фасции Buck во избежание повреждения дорсального сосудисто-нервного пучка, последний продолжают по дорсальной поверхности клитора.

Кавернозные тела мобилизуют до уровня их бифуркации у лонных костей.

Затем производят рассечение фасции Back на 3 и 9 часах циферблата до белочной оболочки. Между фасцией Back и белочной оболочкой располагается дорсальный сосудисто-нервный пучок.

Выделение сосудисто-нервного пучка осуществляется легче и менее травмируется в неэррогированном состоянии.

Если выделение дорсального пучка затруднялось по причине плотного сращения с белочной оболочкой, тогда мы рекомендуем выделять его вместе с белочной оболочкой ближе к кавернозным телам.

Острым и тупым путём отделяют кавернозные тела от головки клитора.

На кавернозные тела накладывают зажим Кохера для предупреждения кровотечения и для удобства мобилизации сосудисто-нервного пучка в проксимальном направлении.

Мобилизованные кавернозные тела на уровне бифуркации ножек прошиваются и перевязываются. Отсечение кавернозных тел выполняют электрокоагулятором, отступя 7-8 мм от лигатуры. Поверхность культи клитора, где проходят парные глубокие артерии, коагулируют.

Головку клитора на дорсальном сосудисто-нервном пучке подшивают с внутренней поверхности к культе резецированных кавернозных тел.

Производят частичную резекцию излишков кожи гипертрофированного клитора. На кожу клитора и головки накладывают швы.

В качестве шовного материала используется PDS и Vicril 5/0, 6/0. На промежность накладывается давящая повязка с глицерином.

За годы использования вышеописанной методики при различных степенях вирилизации, мы пришли к выводу, что этот метод оперативного лечения не приемлем для всех вариантов строения наружных гениталий у девочек с ВДКН. В связи с этим, мы определили показания в выборе тактики хирургического лечения и модифицировали операцию, с целью улучшения косметического результата.

Показания в выборе тактики оперативного лечения зависели от степени вирилизации и строения наружных гениталий.

В нашем исследовании мы выявили индивидуальные особенности в строении наружных гениталий у девочек с ВДКН:

1. чем выше степень вирилизации, тем меньше угол наклона таза и расположение основания клитора выше.

2. чем ниже степень вирилизации, тем больше развиты гипоплазированные малые половые губы.

3. длина вентральной поверхности гипертрофированного клитора не всегда зависит от степени вирилизации и может быть различной.

4. размер и строение гипертрофированного клитора зависит от возраста и адекватности проводимой заместительной гормональной терапии.

5. мошонкообразные большие половые губы могут быть при различных степенях вирилизации.

В связи с этим, для улучшения косметического результата в послеоперационном периоде мы определили тактику оперативного лечения и модифицировали операцию.

При высоких степени вирилизации, когда имеется сформированная большая головка гипертрофированного клитора, мы рекомендуем выполнять клиновидную резекцию последней, по вентральной поверхности. При данной методике сохраняется основной путь кровоснабжения и иннервации по дорсальному сосудисто-нервному пучку.

При IV и V степени вирилизации по Prader вентральная поверхность может имеет большую длину, мы рекомендуем частично резецировать её, с последующим сшиванием и фиксировать головку к лонному углу. Такая техника позволяет расположить головку ближе к входу во влагалище.

Помимо этого, не зависимо от степени вирилизации верхняя комиссура больших половых губ у пациенток с ВДКН не выражена, и поэтому, мы рекомендуем после иссечения излишков кожи накладывать дополнительный, топящий, внутрикожно-подкожный шов, для подчеркивания визуального эффекта лобкового бугорка.

Мошонкообразные большие половые губы на первом этапе коррекции наружных гениталий мы не рекомендуем резецировать, с целью сохранения пластического материала для выполнении интроитопластики.

При незначительной вирилизации наружных гениталий, когда у основания головки клитора имеются гипоплазированные малые половые губы, излишки кожи мы рекомендуем резецировать максимально, с учётом что в пубертатный период малые губы будут развиваться.

Осложнений при использовании данной методики в нашем исследовании не было.

Ниже представлена таблица косметических результатов после коррекции клитора с сохранением головки на дорсальном сосудисто-нервном пучке и вентральной поверхности (табл.5).

Таблица 5. Косметические результаты усовершенствованной методикой.

Методика

Результаты

лечения

Усовершенствованные метод коррекции клитора.

Хороший

45

Удовлетворительный

5

Неудовлетворительный

0

Итого:

50

Косметический результат усовершенствованной техники коррекции наружных гениталий мы оценили 45 случаях (32,14% от общего количества оперированных детей) как хороший и в 5 случаях (3,57%), как удовлетворительный. Не удовлетворительных результатов у нас не было.

Результат мы оценили как удовлетворительный при высоких степенях вирилизации (IV,V Prader) 4 случая, а так же после клиновидной коррекции головки при III степени вирилизации – 1 случай. Всего было 2 случая резекции головки и 3 случая по коррекции вентральной поверхности.

При осмотре наружные половые органы соответствовали гениталиям женского пола: головка создавала впечатление нормального клитора и была розового цвета, гипоплазированные малые половые губы при незначительной вирилизации выглядели естественно, большие половые губы прикрывали вульву.

Отдалённые результаты после хирургической коррекции мы оценивали в сроки от 3-4 месяцев до 2 лет у 10 девочек в возрасте 3-6 лет. При осмотре мы не выявили никаких косметических дефектов – послеоперационный рубец не образуется, в связи с интимным сопоставлением сшивающих краёв; головка, фиксируясь к культе клитора, делит раневой дефект на две равные части и при симметричной резекции фаллической кожи, последняя равномерно укладывается и фиксируется. Головка имела розовый цвет и была чувствительна.

Сексуальную функцию этих пациентов мы не могли оценить, из-за возраста девочек, но при данной операции сохраняется кровоснабжение и сенситивные зоны вульвы.

Сравнивая результаты оперативной коррекции наружных гениталий усовершенствованным методом в модификациях, с ранее выполняемыми способами, явно подтверждаются преимущества предлагаемой нами техники:

Во-первых, время оперативной коррекции усовершенствованным методом увеличивается незначительно, по сравнению с традиционной клиторэктомией. Если на клиторэктомию уходило около 30 минут, то клиторопластика занимала 45 минут.

Во-вторых, время пребывания в стационаре сокращается вдвое за счёт уменьшения послеоперационного периода, а так же за счёт отсутствия осложнений при ведении послеоперационных ран.

В-третьих, при данной операции сохраняется кровоснабжение и чувствительность головки клитора, которая косметически напоминает клитор в норме. Оценить сексуальную функцию наших пациенток мы не могли в связи с малым возрастом (до 14 лет).

В-четвёртых, данная методика позволяет добиться 100% заживления ран первичным натяжением при использовании атравматического шовного материала.

В-пятых, мы уверены, что данная методика не только приближает внешний вид гениталий к нормальному, но и при рациональном сохранении сенситивных зон вульвы будет способствовать улучшению качества жизни по мере взросления пациенток с данной патологией.

Таким образом, мы считаем, что данная методика с сохранением головки, как сенситивного органа, на дорсальном сосудисто-нервном пучке, а так же с сохранением вентральной поверхности, позволяет улучшить косметические результаты наружных гениталий. А так же является наиболее функциональным и универсальным способом коррекции гипертрофированного клитора, и поэтому, его можно рекомендовать как операцию выбора при данной патологии.

Выводы

1. Проанализировав результаты коррекции гипертрофированного клитора по архивным материалам и изучив данные литературы, мы пришли к выводу, что ранее используемые методики не соответствуют уровню современных представлений о проблеме и способах феминизирующей пластики по данным мировой литературы.

2. Основными причинами неудачных результатов является ишемия ткани при использовании методик, не принимающих во внимание анатомическое строение и расположение магистральных сосудисто-нервных путей. Причины осложнений во многом связаны с недооценкой важности использования грубого шовного материала и хирургического инструментария.

3. Учитывая анатомические особенности наружных гениталий у девочек с ВДКН, мы пришли к выводу, что наиболее функциональным и универсальным способом коррекции гипертрофированного клитора является методика субтотальной резекции кавернозных тел с сохранением головки на дорсальном сосудисто-нервном пучке и вентральной поверхности, предложенной Kiefer (1961) в нашей модификации.

4. Тактика оперативного лечения напрямую зависит от степени вирилизации и анатомических особенностей в строении наружных гениталий у девочек с ВДКН.

5. Оперативное лечение усовершенствованным методом коррекции наружных гениталий, при использовании атравматического шовного материала и микрохирургического инструментария с оптическим увеличением, позволяет добиться высоких косметических результатов, с максимальным сохранением сенситивных зон вульвы.

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»