WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

КОЛЕНЬКО

Наталья Геннадьевна

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИСПАНСЕРНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ БОЛЬНЫХ РАКОМ КОЖИ

14.00.11 – кожные и венерические болезни

14.00.14 – онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2009

Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова на базе Федерального государственного учреждения Центральной клинической больницы с поликлиникой Президента Российской Федерации (ФГУ ЦКБП РФ).

Научные руководители:

Доктор медицинских наук,

профессор Курдина Мария Игоревна

Доктор медицинских наук Виноградова Наталья Николаевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Уджуху Владислав Юсуфович

Доктор медицинских наук,

профессор Азизян Рубен Ильич

Ведущее учреждение:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится 15 июня 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.10 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1

Автореферат разослан «7» мая 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Хамаганова И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Во всем мире отмечается неуклонный рост заболеваемости неоплазиями различных локализаций [Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2006, 2008, Денисов Л.Е. и соавт., 1997, Заридзе Д.Г., 2004, Чиссов В.И. и соавт., 2000, 2007, Мерабишвили В.М., Старинский В.В., 2007, American Cancer Society, 2007, Boyle P., Ferlay J., 2005, Parkin D.M. et al., 2002].

В структуре онкопатологии лидирующие позиции сохраняет рак кожи, который целый ряд авторов рассматривает как маркёр «онкологического неблагополучия» в организме [Курдина М.И., 1993, Малишевская Н.П., 1999, Askling J. et al. 1999, Bower C.P.R. et al., 2000, Brewster A.M. et al., 2004, Efird J.T. et al., 2002, Goldberg L.H. 1997, Hemminki K., Dong C., 2000, Karagas M.R. et al., 1998, Lear J.T. et al., 1996, Levi F. et al., 1997, 1998, Milan T. et al., 2000, Nugent Z. et al., 2005].

С ростом общей онкологической заболеваемости увеличивается частота первично множественных злокачественных опухолей (ПМЗО) [Бахматов В.И., 2000, Важенин А.В.,2000, Долгов И.Ю., 2000, Заболотская Е.Г., 2003, Казубская Т.П. и соавт., 2007, Крючкова О.В., 2004, Куликов Е.П. и соавт., 1998, Одинцов С.В. и соавт., 2004, Ошейчик В.А., 2004, Панова А.Ю., 2007, Попова Т.Н., 2003, Сельчук В.Ю., 1994, Ханов А.М., 1994, Чиссов В.И. и соавт., 2000, 2007, Юрин А.Г., 2003 Crocetti E. et al., 1998, Frodin J.E. et al., 1997]. Однако в публикациях, касающихся ПМЗО, нередко кожу отдельно не рассматривают, а включают в группу «опухоли других и прочих локализаций» [Малишевская Н.П.,1999] или объединяют с соматическими опухолями, например «кожа и её гистогенетическое производное – молочная железа» [Сельчук В.Ю., 1994]. Между тем, ПМЗО сочетаются с раком кожи у 6-51,6% больных [Курдина М.И., 1993, Писклакова Т.П., 2004, Решетов И.В., 2000, Marcil I., Stern R.S., 2000], а дебютируют – у 10,7-39,7% [Курдина М.И., 1993, Малишевская Н.П., 1999, Brewster A.M. et al., 2004]. Поэтому ежегодное обследование больных, перенесших лечение по поводу злокачественных новообразований кожи (ЗНК), должно быть направлено, в первую очередь, на диагностику повторных опухолей.

Ранняя и своевременная диагностика злокачественных опухолей остаётся актуальной междисциплинарной задачей современной медицины. Скрининговые мероприятия, направленные на раннюю диагностику онкологических заболеваний, приводят к выявлению и своевременному лечению многих предопухолевых заболеваний, увеличению доли ранних форм неоплазий (I-II стадии). На сегодняшний день использование скрининговых программ является одним из основных путей снижения смертности от злокачественных новообразований и увеличения продолжительности жизни больных.

В настоящее время длительный мониторинг опухолей кожи представляет существенные трудности, повторный рак кожи изучен недостаточно. В связи с отсутствием единого методологического подхода к учету опухолей, неоднородностью наблюдаемого контингента больных и погрешностями статистической обработки данных учет ПМЗО несовершенен. Вышеупомянутые факты послужили основанием для проведения нашего исследования.

Цель исследования.

Улучшение качества ранней диагностики повторных злокачественных новообразований у больных после излеченного рака кожи в условиях длительного мониторинга.

Задачи исследования.

  1. Оценить заболеваемость первичным раком кожи у постоянного контингента лиц, находящихся на диспансерном наблюдении в течение 30 лет.
  2. Проанализировать частоту возникновения повторных опухолей у больных после излеченного рака кожи.
  3. Изучить клинические особенности рака кожи у больных ПМЗО.
  4. Оптимизировать программу активного наблюдения лиц после излеченного рака кожи с целью раннего и своевременного выявления висцеральной онкопатологии (рак желудка, толстой и прямой кишки, легкого, молочной железы, предстательной железы).

Научная новизна исследования.

  1. Впервые статистически достоверно доказано, что базалиома является маркером онкологического «неблагополучия» в организме.
  2. Впервые изучена заболеваемость ПМЗО у больных с излеченным раком кожи при длительном мониторинге.
  3. Впервые статистически достоверно показано, что заболеваемость повторным раком кожи в разных половозрастных группах в 4-16 раз выше, чем первичным.
  4. Впервые изучена половозрастная структура ПМЗО у больных после излеченного рака кожи при длительном мониторинге.
  5. Впервые изучены клинические особенности рака кожи у больных ПМЗО.
  6. Впервые разработана методология учета и сравнительной оценки частотных показателей заболеваемости ПМЗО.

Научно-практическая значимость работы.

Разработана диагностическая программа активного наблюдения лиц с излеченным раком кожи с целью раннего выявления у них последующей онкопатологии. Данная программа может быть использована в практическом здравоохранении. Полученные результаты позволяют улучшить качество ранней онкодиагностики, увеличить шансы на выздоровление, а, следовательно, значительно сократить расходы на лечение и повысить качество жизни пациентов.

Внедрение работы.

Результаты работы внедрены в отделении дерматологии и онкологии ФГУ ЦКБП РФ, отделении дерматовенерологии поликлиники №220 г. Москвы.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на VI научно-практической конференции «Новое в эстетической дерматологии: наука и практика» (Москва, 2007), XXV научно-практической конференции «Рахмановские чтения. Современная дерматовенерология: от истории к инновациям» (Москва, 2008), научно-практической конференции Главного Медицинского Управления «Современные возможности дерматовенерологии» (Москва, 2008), научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики и терапии в дерматовенерологии» (Москва, 2008), Европейском конгрессе дерматовенерологов (Париж, 2008), заседании Московского научного общества дерматовенерологов №1029 от 20 ноября 2008 года.

Диссертационная работа апробирована на совместной научно-практической конференции сотрудников ММА имени И.М. Сеченова, МГУ имени М.В. Ломоносова и ФГУ ЦКБП РФ 27 февраля 2009 года.

Публикации.

По материалам диссертации опубликованы 4 печатные работы в отечественных изданиях.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, обсуждения, выводов, приложений и списка литературы. Работа изложена на 142 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 22 таблицами, 26 диаграммами, 10 фотографиями.

Указатель литературы содержит 216 источников, в том числе 166 на иностранном языке.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Исследование проводилось с 1975 по 2006 год в лечебно-профилактических учреждениях Главного Медицинского Управления (ГМУ).

В указанный период под диспансерным наблюдением находилась популяция численностью от 42078 до 106371 человека. Среднегодовая численность женщин составила 39719,47, мужчин – 30398,72 человек/год.

Прикрепленное население находилось под постоянным наблюдением у семейного врача-терапевта и ежегодно проходило диспансерный осмотр с использованием комплекса современных и эффективных методов клинической, инструментальной и лабораторной диагностики. Основным признаком исследуемой группы больных было выявление у них рака кожи (Рисунок 1): базальноклеточного (БКР) и/или плоскоклеточного (ПКР).

Рисунок 1.

Схема формирования наблюдаемой группы пациентов.

С целью диагностики рака кожи на ранних стадиях развития врачом-дерматологом проводилось активное наблюдение лиц, включенных в группу повышенного онкологического риска. Её составили больные БКР и/или ПКР в анамнезе, пациенты с облигатными и факультативными предраковыми дерматозами. Больных облигатными предраковыми дерматозами врач-дерматолог осматривал 4 раза в год пожизненно, факультативными предраковыми дерматозами – 2 раза в год. При наличии у пациента в анамнезе единичных очагов БКР и/или ПКР дерматолог проводил осмотр 4 раза в год в течение первого года, затем в течение двух лет – 1 раз в год. При множественных очагах рака кожи частота осмотра составляла 1 раз в 3 месяца в первые 5 лет, затем 1 раз в полгода пожизненно. В случае необходимости к осмотру привлекали онколога, при показаниях прибегали к морфологическому исследованию. Больных раком кожи наблюдали и обследовали с целью выявления у них повторных неоплазий согласно утвержденным в учреждениях ГМУ скрининговым программам [«Методические рекомендации по организации и проведению диспансерного обследования взрослого контингента, активного наблюдения за больными и лицами с факторами повышенного риска заболеваний», 1999].

В ходе подготовки и обработки данных в нашем исследовании использовались специальные процедуры учета номеров опухолей и расчета суммарной длительности наблюдения пациентов. Синхронными считались опухоли, которые диагностированы с интервалом не более 180 дней (0,5 года).

Информация о пациентах с первичным БКР и ПКР кожи стандартными средствами экспортировалась из базы данных Канцер-регистра ГМУ в формат файла для табличных расчетов Microsoft Excel. После предварительной обработки (исключение записей о больных, наблюдаемых менее 3-х месяцев, преобразование форматов отдельных полей и расчета дополнительных показателей и признаков) данные импортировались в программный комплекс STATISTICA 5.5., с помощью которого были получены приведенные в данной работе таблицы частот и диаграммы. Таблицы строили не по календарным годам, а по годам наблюдения, начиная от даты диагноза первого рака кожи.

Согласно методическим рекомендациям «Статистическая оценка особенностей распространения и динамики заболеваемости злокачественными новообразованиями» Двойрина В.В. и Аксель Е.М. (1990), риск заболеть раком кожи оценивали обычными показателями заболеваемости на 100 тысяч населения по формуле:

G = n 100 000/N, где G – обычный показатель заболеваемости; n – число заболеваний; N – среднегодовая численность населения.

Оценку статистической значимости различий проводили с помощью доверительных интервалов (ДИ).

Расчет оценок вероятности заболеть раком кожи осуществляли по формуле:

S = n/ N, где S – наблюдаемая частота заболеваемости; N – суммарное время наблюдения в человеко-годах за весь период наблюдения; n – число опухолей кожи за весь период наблюдения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

  1. Заболеваемость и клинические особенности первичного рака кожи у больных полинеоплазиями.

В процессе исследования выявлено и прослежено 2833 больных раком кожи. Базалиому диагностировали у 2578 (91%) человек, ПКР – у 255 (9%). Соотношение больных БКР:ПКР составило 10:1. Среди них было 1406 (49,6%) мужчин и 1427 (50,4%) женщин. По данным Holmes S.A. et al. (2000) в Великобритании соотношение БКР к ПКР среди мужчин составило 5,1:1, среди женщин – 3,6:1. В Австралии Staples M.P. et al. (2006) выявили, что с 1985 по 1995 г.г. соотношение БКР:ПКР изменилось с 4:1 до 2,5:1. По нашим данным частота базалиом в 2-4 раза выше, чем за рубежом. Эти различия могут быть связаны с тем, что в мировых канцер-регистрах БКР не учитывают. Умеренков М.Г. (2002) при изучении заболеваемости раком кожи за 1996-1999 г.г. в Москве показал, что БКР составил 91,5%, а ПКР – 6,2% всех морфологически верифицированных немеланомных опухолей кожи. Эти данные совпадают с полученными нами результатами. Столь высокую долю базалиомы в структуре автор объяснил эпидемиологическими особенностями Москвы.

Средний возраст мужчин с первичным раком кожи составил 68,4 лет (минимальный – 23 года, максимальный – 96 лет), женщин – 66,4 лет (минимальный – 30 лет, максимальный – 92 года). У 2118 пациентов (75%) неоплазии кожи возникали после 60 лет.

У большинства больных первичным БКР (1573 пациента – 61%) диагностирована узелковая и узловая формы. В клинической картине заболевания преобладали плотные округлые полушаровидной формы узелки диаметром 1-5 мм, четко отграниченные от окружающей здоровой кожи. Узелки располагались изолированно или сгруппированно в виде кольца, иногда сливались между собой, образуя конгломераты. Типичные узелковые элементы хорошо визуализировались в краевой зоне опухоли. Субъективные ощущения у большинства пациентов отсутствовали. В результате длительного периферического роста (в течение нескольких лет) у 503 больных (32%) сформировались более крупные узлы 1-7 см в диаметре полушаровидной формы, с гладкой, восковидно блестящей поверхностью, покрытой телеангиэктазиями, застойно-розовой или розовато-бурой окраски. У каждого четвертого пациента с узелковой и узловатой формой (660 человек, 25,6%), как правило, после механического воздействия, а иногда без видимых причин, узловатые элементы изъязвлялись.

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»