WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

Обследование больных проводилось до, после курса лечения, через 3,6 и 12 месяцев с учетом требований к физическому и клинико-лабораторному исследованию, принятых в современной пульмонологической практике.

Результат лечения оценивали как «значительное улучшение» при полном прекращении респираторных симптомов и нормализации функции дыхания, либо, для лиц с более тяжелым течением заболевания стабилизации клинических и функциональных показателей на индивидуально оптимальных значениях. «Улучшение» констатировали при уменьшении симптомов и жалоб более, чем на половину, при сохраняющихся нормальных значениях показателей ФВД или положительной их динамике за курс лечения в сравнении с исходными показателями. «Незначительное улучшение» определяли при уменьшении симптомов и жалоб менее чем на половину, сохранении приступов удушья, но меньшей интенсивности и частоты, отсутствии динамики или тенденции к улучшению показателей ФВД и «Без эффекта» верифицировали при отсутствии динамики жалоб и функциональных показателей в течение курса лечения.

Методики лечения

Галоингаляционная терапия (ГИТ) проводилась с помощью настольного галоингалятора «Галонеб» ( ЗАО «Аэромед», Россия) в 2-х режимах : 1 режим ( 0,4- 0,6 мг/мин) назначался больным с сопутствующим бронхообструктивным синдромом или бронхиальной астмой, 2 режим ( 0,8- 1,2 мг/мин) ежедневно, продолжительностью 10 минут, на курс 10 процедур. На одну галоингаляцию использовалось 5 г хлорида натрия ( соль поваренная пищевая ГОСТ 13830 (помол №0), содержащая не менее 90 % по массе хлорида натрия и имеющая следующий гранулометрический состав: частиц до 0,8мм- не менее 80 %, частиц от 0,8 до 1,5 мм – не более 10 %, который засыпается в углубление основания аппарата.

Флаттер-кинезотерапия (ФТ) проводилась с помощью дыхательного тренажера – флаттера ( «Медсервис Интернейшнл», Чебоксарский филиал) по следующей методике: после предварительной очистки верхних дыхательных путей, сидя на стуле с выпрямленной спиной и держа флаттер в положении горизонтально полу производится спокойный вдох через нос на счет 1-2-3 и выдох средней интенсивности во флаттер. Занятия с дыхательным тренажером проводились ежедневно в течение 3-5 мин, на курс 10 процедур.

Сочетанное применение в одной процедуре галоингалятора и флаттер-кинезотерапии (ГИТ и ФТ) осуществлялось по следующей методике: сначала проводились галоингаляции в течении 5 мин, а затем в течение 5 мин сочетанное применение двух физических факторов: вдох осуществлялся через ингалятор «Галонеб», а выдох средней интенсивности во флаттер на курс 10 ежедневных процедур.

Весь полученный фактический цифровой материал обработан методами современного статистического анализа с использованием критерия и U Манна-Вилкоксона-Уитни. Для оценки достоверности полученных результатов использовали критерий Стъюдента. Работа проводилась с помощью стандартных статистических программ, используемых при обработке биологических и медицинских данных STATGRAF и BMDP для IBM PC.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

При клиническом обследовании все больные, включенные в исследование, предъявляли различные жалобы, степень выраженности которых зависела от стадии заболевания.

Центральное место среди жалоб занимал кашель, который определялся у 71,0% больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом 1 стадии и у 93,5% больных 2 стадии заболевания. Если у больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом 1 стадии он не носил закономерного характера по времени возникновения, то у больных 2 стадии чаще всего возникал в ночное время или в предутренние часы и сопровождался явлениями удушья более, чем в 2 раза чаще, чем при 1 стадии (16,1% и 7,9% соответственно).

Одними из важных жалоб, характеризующих тяжесть заболевания, являются затруднение дыхания и одышка, которые у больных 1 стадии носят преимущественно смешанный характер, а у больных 2 стадией преобладает экспираторная одышка с наличием свистящих хрипов.

Боль в грудной клетке при дыхании определялась у 35,5% больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом 1 стадии и у 69,4% больных 2 стадии заболевания.

Болевой синдром у этой категории больных был связан с напряженностью межреберной мускулатуры, т.е. носил экстрапульмональный характер.

Особое внимание при оценке жалоб больных мы обращали на наличие мокроты, ее количество, консистенцию и условия ее отхождения. Так, у больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом 1 стадии кашель сопровождался выделением небольшого количества трудноотделяемой вязкой мокроты в 41,3% случаев, а при 2 стадии заболевания – в 2 раза чаще у 83,9% больных.

Явления интоксикации в виде потливости, слабости и утомляемости определялись у больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом 1 стадии с среднем у 1/3 (33,3%) больных, в то время как при 2 стадии более, чем в 2 раза чаще (в 74,7% случаев).

Таким образом, характер жалоб у наблюдаемых больных был достаточно сходным, однако у больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом 2 стадии заболевания эти жалобы были более выраженными и встречались в 2 раза чаще, чем при 1 стадии.

При клиническом обследовании выявлялись объективные признаки заболевания, которые находились в полном соответствии с жалобами больных.

При аускультативном обследовании у пациентов 1 и 2 стадии заболевания выслушивалось жесткое дыхание в 33,3% и 72,6% случаев.

Следует указать, что как у больных обструктивным токсико-химическим бронхитом 1 стадии, так и 2 стадии заболевания жесткое дыхание выслушивалось, преимущественно в верхних отделах легких (надлопаточных и надключичных областях). В то же время, у 50% больных 2 стадией заболевания выявлялось при аускультации ослабленное дыхание в нижних отделах легких.

Наиболее частыми проявлениями заболевания были сухие свистящие хрипы различной тональности, которые встречались чаще у больных обструктивным токсико-химическим бронхитом 1 стадии (61,9%), а при 2ой стадии лишь в 38,7% случаев.

Влажные же хрипы, преимущественно средне-пузырчатые, наоборот чаще встречались у больных 2 стадии по сравнению с 1-ой (90,3% и 23,8% соответственно).

Большое внимание при клиническом обследовании мы уделили характеру мокроты, по которому можно судить об активности воспалительного процесса в бронхо-легочной системе. Так, у больных обструктивным токсико-химическим бронхитом 1 стадии чаще встречалась слизистая мокрота (36,5%), в то время как слизисто-гнойная – лишь в 4,8% случаев, а у больных ХОТХБ 2 стадии чаще встречалась слизисто-гнойная мокрота – в 52% случаев, а слизистая в 30,6% случаев.

При перкуторном обследовании у 15,9% больных обструктивным токсико-химическим бронхитом 1 стадии заболевания и у 51,6% - 2-ой стадии определялся коробочный звук, свидетельствующий о наличии эмфиземы легких. Притупление же перкуторного звука, свидетельствующее о наличии пневмосклероза определялось в 15,9% и 58,1% соответственно.

Таким образом, при объективном клиническом обследовании, также было подтверждено, что у больных обструктивным токсико-химическим бронхитом 2 стадии отмечается выраженные признаки поражения бронхо-легочного аппарата.

Рентгенологическое исследование выявило у подавляющего большинства больных (82,4%) различные изменения бронхо-легочного аппарата, характерные для хронического бронхита, лишь у 17,6% больных обструктивным токсико-химическим бронхитом 1 стадии рентгенологическая картина не была изменена.

При рентгенологическом обследовании у 26,6% больных обструктивным токсико-химическим бронхитом 1 стадии и у 61,3% 2 стадии заболевания отмечалось расширение корней легких, что, по-видимому, связано с частыми обострениями заболевания и токсическим влиянием производственных факторов.

Наряду с этим выявлялось усиление легочного рисунка в 33,3% и 70,9% случаев соответственно, преимущественно за счет утолщение бронхиальной стенки и перибронхиальных изменений. Деформация легочного рисунка выявлялась чаще у больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом 2 стадии, чем у больных 1 стадии (54,8% и 15,9% соответственно).

Повышенная воздушность легких, свидетельствующая об эмфиземе легких, выявлялась в 23,8% у больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом 1 стадии и 62,9% - 2 стадии.

При рентгенологическом обследовании признаки эмфиземы определялись несколько чаще, чем при перкуторном обследовании, возможно за счет того, что это были начальные признаки эмфиземы, которые еще не изменяли клиническую картину и перкуторно не определялись.

Таким образом, результаты рентгенологического исследования подтверждают поражение бронхо-легочного аппарата у больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом и свидетельствуют о том, что при 2 стадии заболевания все рентгенологические признаки заболевания выражены в большей степени, чем при первой.

Для объективизации состояния бронхо-легочного аппарата нами, наряду с рентгенологическим обследованием была проведена бронхоскопия у 48 больных.

Бронхоскопическое исследование выявило наличие воспалительного процесса у большинства больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом. Это выражалось в виде гиперемии и отечности слизистой бронхов и трахеи при 1 стадии в 41,7% и 50% соответственно и при 2 стадии в 75% и 54,2% соответственно, что приводило к визуальному нарушению рисунка слизистой в виде снижения складчатости и наличия плоских валикообразных складок в 58,3% случаев при 1 стадии заболевания и в 91,7% случаев при 2 стадии заболевания. Пальпаторная кровоточивость при инструментальном обследовании выявлялась в 16,7% случаев при 1 стадии и в 50% - при 2 стадии. Сглаженность острого края устьев и шпор бронхов и уменьшение калибра устьев бронхов отмечалось в 25% при 1 стадии заболевания и в 58,3% случаев при 2 стадии заболевания, где характер вышеописанных изменений был более выражен.

Наряду с воспалительными проявлениями при эндоскопическом исследовании бронхиального дерева были выявлены и дистрофические изменения в виде атрофии в 8,4% случаев при 1 стадии заболевания и в 25,0% случаев при 2 стадии заболевания, выявляемые преимущественно у пациентов с длительным контактом с производственными токсическими полютантами.

Таким образом, при бронхоскопическом исследовании у всех больных выявлялись признаки катарального эндобронхита, в большей степени у больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом 2 стадии.

Для оценки активности локального воспалительного процесса в бронхах, нами был проведен анализ индекса интенсивности воспаления (ИИВ) бронхов.

Анализ изучаемого индекса подтвердил, что у больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом 2 стадии активность локального воспаления в бронхах достоверно выше (р<0,01), чем при 1 стадии заболевания.

Цитологическое и цитобактериоскопическое исследование бронхиальных смывов (БАС) у больных ХОТХБ (табл. 4) выявило низкую жизнеспособность клеток, повышение числа эпителиальных клеток, резкое снижение альвеолярных макрофагов и увеличение доли нейтрофилов, что свидетельствовало о наличии воспалительного процесса в бронхах, в большей степени у больных 2 стадии.

Микробиологический профиль характеризовался преимущественно микст-инфекцией с преобладанием грамположительной флоры патогенной бактериальной микрофлоры (пневмококк, золотистый стафилококк, гемофильная палочка) в диагностическом титре (106-107 КОЭ*мл-1), которая была выделена в 66,7% случаев.

При цитобактериологическом исследовании браш-биоптатов фарингеальной слизистой выявлялось достоверное повышение ИИ и ИА, свидетельствовало о повышении колонизационной активности условнопатогенной и патогенной микрофлоры слизистой оболочки. На фотографиях фарингеальной слизистой представлены эпителиоциты, колонизированные пневмококкоками и стафилококками и у другого пациента – гемофильной палочкой.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что у больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом при контакте с производственными полютантами создаются условия для развития воспаления бактериального генеза.

По современным представлениям, обязательным методом исследования у больных с бронхо-легочной патологией является оценка функции внешнего дыхания с изучением объемных и скоростных показателей, по которым можно судить об эффективности вентиляционных свойств и бронхиальной проходимости респираторного тракта.

У обследованного контингента больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом выявлялись значительные нарушения вентиляционной функции легких, о чем свидетельствует снижение объемных показателей наиболее выраженное при 2 стадии заболевания.

При изучении бронхиальной проходимости у наблюдаемых больных отмечалось достоверное снижение скоростных показателей при 1-ой и в большей степени при 2-ой стадии заболевания (ОФВ1 -66,1% и 52,6% соответственно, р<0,05; ПОС - 72,5% и 56,6% соответственно, р<0,05).

Полученные данные свидетельствуют о нарушении бронхообструкции по всему респираторному тракту, причем была установлена прямая корреляционная зависимость степени бронхообструкции от тяжести хронического бронхолегочного процесса (r=+0,54). Это подтверждается тем, что у больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом 1-ой стадии заболевания в большей степени выявлялась обструкция по бронхам крупного и среднего калибра, а у больных 2-ой стадии заболевания преобладала бронхообструкция по бронхам среднего, и особенно мелкого калибра.

Рис.1. Показатели функции внешнего дыхания у больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом.

Таким образом, у обследованных больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом выявляются значительные нарушения эффективности вентиляции и бронхиальной проходимости, степень тяжести бронхообструктивного синдрома (по данным ОФВ1) нарастает по мере прогрессирования заболевания и наиболее выражена при 2 стадии заболевания.

Учитывая, что в последние годы большое значение придается при бронхолегочной патологии состоянию локального иммунитета бронхиального дерева нами было изучено состояние местного гуморального иммунитета по содержанию иммуноглобулинов IgA, IgМ и IgG классов в эпителиоцитах браш-биптатов слизистой оболочки и иммуноглобулинов иммуноглобулинов IgA, IgМ и IgG в слюне

При обследовании было выявлено достоверное снижение содержания IgA и IgG классов в эпителиоцитах браш-биптатов слизистой оболочки в целом по группе (р<0,001) и достоверное повышение содержания IgA и IgG в слюне, уровень иммуноглобулина IgМ как в эпителиоцитах, так и в слюне был в пределах нормальных значений.

Таблица 1

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»