WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |

На правах рукописи

КОКОРЕВА Лариса Владимировна

ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬю С ПРиМЕНЕНИЕМ МЕТОДОВ ТУССОГРАФИИ И СПЕКТРАЛЬНОЙ ТУССОФОНОБАРОГРАФИИ

14.00.05 – внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж – 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент

Семенкова Галина Григорьевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Никитин Анатолий Владимирович

доктор медицинских наук

Усков Валентин Михайлович

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится “ __ ” _________ 2007 года в __-__ часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.02 при ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава по адресу: 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава

Автореферат разослан « » 2007 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета А.В. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из ведущих проблем современной медицины и характеризуется широкой распространённостью и крайне неблагоприятным прогнозом. На сегодняшний день распространённость клинически выраженной ХСН среди населения России составляет 5,5%, а если принять во внимание пациентов, имеющих бессимптомную дисфункцию левого желудочка, то согласно некоторым оценкам эти показатели приближаются к 12 % (В.Ю. Мареев, Ю.Н. Беленков, Ф.Т. Агеев, 2003; А.Г. Чучалин, А.И. Вялкова, 2004). В развитых странах мира сохраняется тенденция к росту абсолютного числа больных ХСН (T. Millane, G. Jackson, 2000). Расходы на лечение ХСН составляют 1-2 % всех расходов на здравоохранение. При этом большую часть (от 67 % до 70%) занимают расходы, связанные с госпитализациями (Ф.Т. Агеев, И.В. Фомин, 2003).

С современных клинических позиций ХСН представляет собой заболевание с характерным симптомокомплексом (одышка, утомляемость, слабость, снижение общей физической активности, сухой кашель, отёки и др.), развивающимся вследствие неадекватной перфузии органов и тканей.

Определяющим критерием совокупной оценки состояния пациентов с ХСН и эффективности проводимой терапии является качество жизни (А.О. Недошивин, Н.Н. Петрова, Н.Б. Перепеч, 1999; Ю.Н. Беленков, 1993). Имеется чёткая зависимость между выраженностью клинических симптомов сердечной недостаточности и показателями качества жизни. Ведущими симптомами по влиянию на качество жизни больных являются: одышка, общая слабость, быстрая утомляемость, кашель. У части пациентов с ХСН кашель является основной жалобой, так как значительно ухудшает качество жизни, нарушая сон, обычный режим дня, снижая общую физическую активность, являясь возможным пусковым фактором нарушений сердечного ритма, причиной головных болей, обморочных состояний и др.

По данным исследования IMPROVEMENT (2000г) кашель при ХСН по частоте встречаемости симптомов, занимает четвёртую позицию, составляя симптомокомплекс критериев диагностики сердечной недостаточности (Т.Р. Харрисон, 2005). Имеющиеся научные публикации освещают общие сведения о кашле, как о симптоме сердечной недостаточности, отражая патогенетические, клинические аспекты и вопросы дифференциальной диагностики (А.В. Аверьянов, Т.Л. Пашкова, 1999; И.Г. Даниляк, 2001; А.А. Овчинников, Р.В. Середин, 2002). Рассматривая ХСН как сложный процесс с вовлечением многих органов и систем, можно предположить, что не все патогенетические механизмы кашля при этом состоянии окончательно изучены. Больше оснований полагать, что кашель у больных ХСН обусловлен несколькими причинами одновременно. В связи с этим представляется актуальным более детальное исследование кашля у пациентов с ХСН, а его оценка с использованием дополнительных методов исследования - туссографии (ТГ) и спектральной туссофонобарографии (СТФБГ) - позволит объективизировать кашель как симптом и осуществить контроль эффективности проводимой терапии у данной категории пациентов.

В последние годы значительно расширились возможности лечения ХСН. Важнейшим аспектом фармакотерапии является повышение качества жизни пациента и улучшение прогноза заболевания в целом (P.A. Poole-Wilson, 2005; N.D. Gillespie, 2006). Препараты базисной терапии, используемые для лечения ХСН, имеют серьёзные побочные эффекты, что может существенно ограничивать их использование особенно у пациентов пожилого возраста (L. Lee, J. Horowitz, 2004). Возникает необходимость в использовании фармакологических препаратов с другим механизмом действия, не обладающих отрицательным инотропным эффектом и не влияющих на доставку кислорода к миокарду (В.Е. Митрохин, 2003). Доказано, что в условиях ХСН в миокарде развиваются многообразные метаболические нарушения, затрагивающие процессы энергообразования, поддержания ионного гомеостаза, индукции апоптоза и другие (Е.В. Шляхто, Е.М. Нифонтов, В.А. Цырлин, 2005). Эти данные открывают новые возможности внедрения средств фармакологической коррекции метаболических расстройств – миокардиальных цитопротекторов. Имеются клинические и экспериментальные работы, показывающие возможность использования препаратов данной группы в комплексной терапии ХСН, но эти данные ограничены, и в настоящее время нет убедительных доказательств применения цитопротекторов в лечении ХСН (E.D. Lewandovski, 2000; Ю.Н. Беленков, 2004). Цитопротекторами, терапевтическая действенность, которых доказана многочисленными исследованиями, можно считать триметазидин и милдронат (C. Lu, 1998; А.О. Недошивин, 1999; Р.С. Карпов, 2000; В.З. Ланкин, 2001). В связи с этим представляется важным сравнить эффективность лечения больных ХСН с применением триметазидина и милдроната, как дополнение к базисной терапии, в условиях стационара, работающего в режиме «неотложной помощи».

Цель исследования.

Оценить клиническую эффективность лечения больных хронической сердечной недостаточностью с различными формами ИБС, страдающих кашлем, с применением методов туссографии и спектральной туссофонобарографии.

Задачи исследования:

  1. Оценить качество жизни у больных ХСН, страдающих кашлем.
  2. Исследовать и оценить тяжесть кашля у больных ХСН с помощью туссографии.
  3. Исследовать кашель методом спектральной туссофонобарографии и выявить особенности спектра звука кашля у больных ХСН.
  4. Сравнить клиническую эффективность применения милдроната и триметазидина при лечении больных ХСН.
  5. Оценить динамику кашля по данным туссографии и спектральной туссофонобарографии у больных ХСН в процессе лечения и проследить отдалённые результаты терапии с учетом данных туссографии и спектральной туссофонобарографии.

Научная новизна

    • использованы методы туссографии и спектральной туссофонобарографии для объективной оценки тяжести кашля у больных ХСН;
    • выявлены особенности спектральных характеристик звука кашля у больных ХСН, которые могут отражать патофизиологические механизмы кашля при сердечной недостаточности;
    • использование объективных методов оценки кашля - туссографии и спектральной туссофонобарографии - позволило предположить и проанализировать другие возможные причины кашля у больных ХСН.

Практическая значимость

Проведено комплексное исследование кашля у больных ХСН с использованием методов туссографии и спектральной туссофонобарографии. Объективная оценка кашля данными методами позволит оценить тяжесть кашля у данной категории пациентов, оптимизировать подходы к лечению с учётом причинного фактора и сравнить клиническую эффективность проводимой терапии. Это приведёт к уменьшению финансовых затрат, связанных с ХСН и улучшит качество жизни пациентов. Показана клиническая эффективность использования милдроната в комплексной терапии ХСН в суточной дозе 1,0 внутривенно в течение двух недель.

Положения, выносимые на защиту:

1. Туссография и спектральная туссофонобарография – методы позволяющие объективно оценить тяжесть кашля у больных ХСН.

  1. Выявленные особенности спектральной туссофонобарографии могут отражать патофизиологические механизмы кашля при ХСН.

3. Кашель у больных ХСН может быть обусловлен существованием нескольких причин одновременно, и его объективная оценка позволит осуществить дифференцированный подход к лечению.

Внедрение

Результаты настоящей работы применяются в практической деятельности кардиологического отделения МУЗ ГКБ СМП №1 г. Воронежа, в учебном процессе кафедры факультетской терапии ВГМА им. Н.Н. Бурденко.

Публикации

Основное содержание диссертации изложено автором в 9 работах, опубликованных в центральных и региональных изданиях, сборниках национальных конгрессов и межрегиональных конференций, в том числе 1 патенте РФ на изобретение.

Апробация работы

Основные положения и научные результаты диссертационной работы докладывались и обсуждались на научных студенческих конференциях «Неделя СНО - 2000» (Воронеж, 2000), на межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных с международным участием «Современные направления теоретической и практической медицины» (Воронеж, 2005), на научно-практической конференции, посвящённой 20-летию БСМП «Скорая медицинская помощь: реальность и перспективы» (Воронеж, 2006), на межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных «Современное состояние и перспективы развития медицины» (Воронеж, 2006), на областном обществе кардиологов в 2005 г., 2006 г., на национальном кардиологическом конгрессе (Москва, 2006 г).

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 146 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 14 рисунками. Список литературы содержит 186 источника, из них 51 отечественных и 135 зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования

Для выполнения поставленных задач было проведено обследование 260 пациентов (111 мужчин и 149 женщин) с клиническими признаками ХСН III - IY ФК по классификации NYHA на фоне различных форм ИБС, страдающих кашлем.

Продолжительность кашля на момент госпитализации в 65% (у 169 человек) случаев составляла более 4 недель.

Пациенты были ознакомлены со структурой проводимого исследования, с целями, задачами, а также информированы о проведении необходимых диагностических и лечебных процедур. У всех больных было получено информированное письменное согласие на участие.

Дизайн работы.

Для оценки качества жизни проводили анкетирование, используя Лейцестерский опросник по кашлю (Leicester Cough Questionnarie, S.S. Birring, 2003). Результаты характеризовали количеством баллов, набранных суммарно по трем шкалам: шкале физической активности, психологического благополучия и социальной активности (минимальное число баллов - 3, максимальное - 21). Балльные значения менее 12 свидетельствовали о значительном снижении качества жизни больных из-за кашля. 120 пациентов (69 женщин (58%) и 51 мужчина (42%), в возрасте от 57 до 74 лет), набравшие менее 12 баллов по результатам анкетирования, были включены в дальнейшее исследование.

Критериями исключения являлись: курение (в настоящее время и в прошлом), указания в анамнезе на бронхолёгочные заболевания и заболевания ЛОР – органов, кашель, индуцированный приёмом ингибиторов АПФ, предшествующие (менее 2-х недель назад) воспалительные заболевания дыхательных путей вследствие острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), пациенты с терминальной стадией ХСН, с повышенным риском развития осложнений вследствие застойной сердечной недостаточности на фоне врождённых и приобретённых пороков сердца, дилатационной и гипертрофической кардиомиопатии, синоатриальной и атриовентрикулярной блокады II – III степени, а также клинические состояния, сопровождающиеся систолическим давлением ниже 95 мм рт. ст. и выше 180 мм рт. ст. и диастолическим - выше 115 мм рт. ст., брадикардией менее 48 и тахикардией более 130 ударов в минуту, с уровнем гемоглобина ниже 100 г/л.

Всем больным были проведены необходимые клинико-лабораторные и инструментальные исследования, включающие: сбор анамнеза, физикальный осмотр, общий анализ крови и мочи, определение глюкозы, электролитов (К+, Nа+), мочевины, креатинина, билирубина, уровня общего белка, активности аминотрансфераз, показателей липидного обмена и свёртывающей системы крови, запись электрокардиограммы (ЭКГ), суточное мониторирование ЭКГ (по показаниям), эхокаркардиография (ЭХО-КГ), с определением ударного объёма (УО), минутного объёма (МО), фракции выброса (ФВ), скорости циркулярного укорочения волокон миокарда (Vc, c-1), конечного систолического и диастолического размеров (КСР, КДР), соотношение максимальных скоростей раннего диастолического наполнения и наполнения предсердий в систолу (VE/VA), рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

При постановке диагноза ХСН руководствовались национальными Рекомендациями Всероссийского Научного Общества Кардиологов и Общества Специалистов по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр, 2005).

Оценку тяжести ХСН осуществляли по показателям теста дистанции 6-минутной ходьбы (ТШХ) и шкалы оценки клинического состояния (ШОКС) в модификации В.Ю. Мареева (2000).

Субъективную оценку кашля и одышки проводили с помощью визуальных аналоговых шкал (ВАШ).

Для объективной оценки кашля был применён метод туссографии, с использованием туссографа «ИКТ-1», позволяющий мониторировать кашель, путём регистрации кашлевых толчков за 8-и часовой период времени. Метод оценивает общее количество кашлевых толчков (ОКТ) и максимальное количество кашлевых толчков (МКТ) (В. М. Провоторов и соавт., 1992).

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»