WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

КОРОЛЕВ ВАСИЛИЙ СЕРГЕЕВИЧ

ПРОФИЛАКТИКА И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ СТРЕССОВЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ.

14.00.37 – анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Морозов Дмитрий Владимирович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лаврентьев Анатолий Анатольевич Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»;

доктор медицинских наук, профессор Овечкин Алексей Михайлович Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская государственная медицинская академия им. И.М. Сеченева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Ведущая организация:

Государственном образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «__» __________2007 года в ___ час. на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». (394000 г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВГМА.

Автореферат разослан «__» ______________2007 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета А.А. Глухов.

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

За последние годы достигнуты существенные успехи в лечении пострадавших с тяжелой ЧМТ. Но в значительном числе состояние пострадавших отягощается в связи с кровотечением из острых гастродуоденальных язв, которые длительное время считались сравнительно редкой патологией (Пономарев А.А., Курыгин А.А.,1987 г.). Особенно часто острое изъязвление слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается у больных старших возрастных групп с сопутствующей патологией (Шутов А.М., Кривошапкин В.Г., 1982 г.). Общая летальность при острых гастродуоденальных язвах пострадавших с тяжелой ЧМТ остается высокой, достигая 80%. (Вихриев В.С. 1985г., Пинский С.Б. с соавт. 1985г.)

Увеличение частоты острого язвообразования привело к тому, что в последние годы появилось большое число работ, посвященных различным аспектам этой проблемы (Горбашко А.И.,1978 г., Поташев Л.В. с соавт. 1982 г., Братусь с соавт. 1984 г.), но данные литературы отличаются противоречивостью, а по некоторым вопросам они полностью отсутствуют.

Остаются неясным истинная частота и сроки образования острых гастродуоденальных язв после травмы и операции. Слабо изучены прижизненные изменения в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки после хирургического стресса. Не до конца ясна роль кислотно-пептического фактора и иммунореактивности в формировании язвенного дефекта у больных, находящихся в критическом состоянии.

Цель исследования

Цель настоящего исследования – изучить эффективность различных методов профилактики гастродуоденальных язв у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой, на основании данных исследования разработать наиболее эффективный и доступный в практическом применении комплекс мероприятий по профилактике и лечению стрессовых гастродуоденальных язв у пострадавших с тяжелой ЧМТ.

Задачи исследования

1. Выявить распространенность и тяжесть поражений желудочно-кишечного тракта у пациентов после тяжелой черепно-мозговой травмы в зависимости от проводившейся интенсивной терапии.

4

2. Оценить влияние применения Н2 блокаторов гистамина, как средства для профилактики и лечения стрессовых язв у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой.

3. Оценить эффективность применения ингибиторов протонной помпы как средства для профилактики и лечения стрессовых язв у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой.

4. Провести сравнительный анализ эффективности различных методов нутритивной поддержки в профилактике и интенсивной терапии стрессовых язв у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой.

5. Разработать комплекс лечебно профилактических мероприятий по профилактике и интенсивной терапии стрессовых язв у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой.

Научная новизна

В диссертации впервые на большом клиническом материале показано, что в остром посттравматическом периоде наибольшее значение для профилактики язвообразования в верхних отделах желудочно-кишечного тракта в раннем посттравматическом периоде имеет подавление кислотно-пептического фактора. При этом выявлена большая эффективность ингибиторов протонной помпы по сравнению с Н2 блокаторами гистамина для профилактики язв в верхних отделах желудочно-кишечного тракта в раннем посттравматическом периоде.

Также в диссертации показано, что частота язвоообразования в верхних отделах желудочно-кишечного тракта определяется адекватностью нутритивной поддержки, выраженностью нарушений иммунитета и метаболических процессов.

В данной работе доказано, что наиболее эффективно предотвращает развитие стрессовых гастродуоденальных язв раннее энтеральное питание сбалансированными смесями в сочетании с ингибиторами протонной помпы.

На основании полученных данных разработана методика профилактики и интенсивной терапии, стрессовых гастродуоденальных язв у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой с использованием ингибиторов протонной помпы и раннего энтерального питание сбалансированными смесями.

Практическая значимость работы

На основании проведенных исследований разработан и внедрен в клиническую практику комплекс мероприятий по профилактике стрессовых гастродуоденальных язв у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой с применением ингибиторов протонной помпы и раннего энтерального искусственного питания сбалансированными

5

смесями. Доказано, что применение с первых суток ингибиторов протонной помпы и нутритивной поддержки являются определяющим фактором профилактики стрессовых гастродуоденальных язв.

Внедрение методики профилактики и интенсивной терапии гастродуоденальных язв позволило добиться снижения частоты возникновения данного осложнения тем самым повысить эффективность лечения пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

  1. Эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта возникают у большинства пациентов, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму, и в значительном числе случаев они протекают бессимптомно либо остаются недиагностированными.
  2. Основой профилактики стрессовых язв в остром посттравматическом периоде является подавление кислотно-пептического фактора. При этом ингибиторы протонной помпы более эффективны, чем Н2 блокаторы гистамина.
  3. В раннем и отдаленном посттравматическом периоде частота возникновения гастродуоденальных язв в наибольшей степени определяется адекватностью нутритивной поддержки и эффективностью коррекции нарушений метаболизма и инфекционных осложнений.
  4. Эффективность профилактики стрессовых язв при тяжелой черепно-мозговой травме определяется комплексным применением ингибиторов протонной помпы и эффективных методов нутритивной поддержки.

Внедрение в практику

Разработанные в настоящей диссертационной работе методы профилактики стрессовых язв применяются в повседневной практической деятельности отделений нейрохирургии и анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии 150 Центрального военного госпиталя КВ РФ МО, 427 ВГ МВО МО. Теоретические данные, полученные при исследовании, используются в лекционном курсе кафедр нейрохирургии, анестезиологи и реанимации и кафедры анестезиологии и реанимации ИПМО ГОУ «Воронежской Государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены:

  1. на Научно практической конференции «Актуальные вопросы госпитальной медицины», Воронеж 15-16 октября 2004 г.

6

  1. на Международной конференции «Актуальные вопросы военной медицины», Севастополь 13-14 ноября 2004 г.
  2. на Научно-методической конференции ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального Округа, Москва 19-20 ноября 2004 г.
  3. на II съезде анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального Округа, Москва 11-12 ноября 2005 г.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ в виде научных статей и тезисов докладов, из них 1 статья в центральной печати.

Структура и объем работы

Работа изложена на 117 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 рисунками и 28 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, двух глав с описанием собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 132 источника, из которых 32 отечественных и 76 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

На начальном этапе работы были проанализированы результаты клинических и патоморфологических исследований 116 случаев тяжелой черепно-мозговой травмой в 427 ВГ МВО МО, 150 ЦВГ КВ РФ. Исследовались морфологические и патогистологические изменения верхних отделов ЖКТ, динамика абсолютного числа лимфоцитов, динамика показателей мочевины и креатинина, глюкозы крови, зависимость частоты вторичных осложнений от применения стероидов.

В исследование влияния различных методов профилактики на частоту возникновения стрессовых язв ЖКТ были включены 90 пострадавших в возрасте от 18 до 70 лет, получавших интенсивную терапию тяжелой черепно-мозговой травмы различной локализации в 427 ВГ МВО, 150 ЦВГ КВ РФ.

Первую группу исследования составили 22 пострадавших. Все пациенты данной группы получали зондовое питание естественными продуктами и блокатор Н2 рецепторов гистамина циметидин (гистодил), в дозировке 200 мг внутривенно 3 раза в сутки.

Вторую группу исследования составили 23 пострадавших. Зондовое питание больных было аналогично 1-й группе с применением блокаторов Н2 рецепторов гистамина фамотидин (квамател), в дозировке 40 мг внутривенно 3 раза в сутки.

Третью группу исследования составили 21 пострадавший. Профилактика и лечение стрессовых язв, включала в себя применение раннего зондового лечебного питания

7

естественными продуктами и ингибиторов протонной помпы (лосек), внутривенно в дозировке 40 мг 2 раза в сутки.

В четвертую группу исследования вошли 24 пострадавших. Терапия, направленная на профилактику и лечение стрессовых язв заключалась в назначении с первых суток зондового питания стандартной сбалансированной смесью и применение ингибиторов протонной помпы (лосек) внутривенно в дозировке 40 мг 2 раза в сутки. На момент госпитализации пострадавшие в исследуемых группах не имели достоверных различий по полу, возрасту, тяжести состояния, сопутствующей патологии и стоянию гомеостаза.

Характеристика методов исследования. В работе были использованы патоморфологические, клинические методы исследования, включающие оценку общего состояния, детальное физикальное обследование. Инструментальные обследования в виде рентгенографии органов грудной клетки, электрокардиографии, компьютерной томографии головного мозга, эхоэнцефалоскопии, фиброгастродуоденоскопии, Ph-метрии.

Из лабораторных методов обследования использовались общий развернутый анализ крови и общий анализ мочи. Также выполнялись: биохимическое исследование крови на общий белок и белковые фракции, мочевину и креатинин, глюкозу и амилазу, трансаминазы и электролиты; биохимическое исследование мочи на суточную мочевину. Проводилось исследование газового и кислотно-основного состава крови, системы гемокаогуляции, бактериологическое исследование крови.

Периодичность обследования составляла 1-5, 6-14, 15-24 сутки после полученной травмы.

Методы статистического анализа. Весь цифровой материал обрабатывался методом вариационной статистики на персональном компьютере (Pentium 4)с операционной системой Microsoft Excel XP и стандартным пакетом программ. Оценивали среднее арифметическое (М) и стандартную ошибку (m). Достоверность различий с нулевой гипотезой оценивали по критерию Пирсона (x2), достоверность изменений средних показателей - по критерию Стьюдента (t). Результаты считались достоверными при вероятности ошибки p< 0,05.

Характеристика методов лечения. Всем пострадавшим проводилась интенсивная терапия согласно принятым стандартам: интенсивное наблюдение, профилактика и лечение синдрома внутричерепной гипертензии, поддержание эффективного перфузионного давления, разрешение синдрома церебрального вазоспазма, нейротропная терапия, антиоксидантная и антигипоксантная терапия, терапия расстройств других органов и систем, профилактика и лечение гнойно-септических осложнений. Лечение

8

включало оперативное вмешательство декомпрессивная трепанация черепа с удалением патологических очагов.

Традиционное искусственное питание пациентов первой, второй и третьей исследуемых групп проводилось согласно протоколу представленному в таблице 1.

Таблица 1.

Протокол лечебного зондового питания пострадавших первой, второй и третьей исследуемых группах

1сутки

400 мл мономерной электролитной смеси

Энергия- 80 ккал

Белок- 0г

2 сутки

500 мл болюсами по 100 мл. 5 раз в сутки

Энергия- 270 ккал

Белок- 10г

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»