WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

III ст.

IV ст.

n=60

n=15

n=20

n=45

n=40

ФИ (%)

50±2,3

47,5±2,1#

39,35±2,4#

26,6±1,8#

20,2±2,9#

TcPO2

мм.рт.ст лежа

76,3±2,1

64,9±3,4#

37,7±2,7#

20,3±2,2#

9,2±0,4#

В соответствии с общепринятой классификацией нарушений микроциркуляции, нами установлено, что у больных ХИНК I степени отмечаются легкие (компенсированные) изменения микроциркуляторных процессов, суммарно составляющие нижние пределы нормы. При II степени ХИНК имеет место среднетяжелая (субкомпенсированная) недостаточность микроциркуляции со снижением показателей на 20 - 25% от нормы, которые выявляются только при функциональной нагрузке. У больных с ХИНК III степени наблюдается тяжелая степень недостаточности микроциркуляции с декомпенсированными гемодинамическими расстройствами и ослаблением тканевого кровотока на 25-40%. Четвертая степень ХИНК характеризуется очень тяжелой недостаточностью микроциркуляции. Суммарно изменения микроциркуляторного русла у этих больных составили более 40% от должного.

Полученные данные свидетельствуют, что снижение артериального притока ухудшает венозный отток, что в свою очередь приводит к развитию капилляростаза.

В спорных ситуациях, т.е. при отсутствии явных клинических и\или инструментальных признаков критической ишемии нижних конечностей, для определения сроков хирургического лечения больных целесообразно использовать следующий алгоритм прогнозирования развития критической ишемии нижних конечностей. На первом этапе необходимо определить градиент регионарного систолического давления. При его величине до 2,0 оперативное лечение не показано, при значении 2,0 следует перейти ко второму этапу, который заключается в определение градиента постокклюзионного венозного давления. Если у больного ГПОВД 3,0 критическая ишемия в ближайшее время не разовьется. Если зарегистрирована венозная гипертензия, с повышением ГПОВД выше 3,0, следует перейти к третьему этапу – определить взаимоотношение артериального притока и венозного оттока на основании ВАИ в положении лежа. При величине ВАИ менее 40% - продолжить консервативную терапию. При увеличении показателя более 40% необходимо перейти к оценке микроциркуляции. При снижении показателей, характеризующих состояние микроциркуляции по данным фотоплетизмографии и/или чрезкожного определения парциального давления кислорода, более чем в 2 раза от нормальных можно прогнозировать развитие критической ишемии.

Такой принцип обследования больных основан на выявленной закономерности: в начале возникает нарушение артериального притока, которое компенсируется замедлением венозного оттока и лишь после этого возникают микроциркуляторные изменения, в центре которых лежит капилляростаз, приводящий к критической ишемии.

Пациенты по технологии лечения были разделены на 2 группы. Больным контрольной группы выполнялась РОТ по традиционной технологии. Больным исследуемой группы РОТ была дополнена ПХД под ультразвуковым контролем.

Основное отличие предлагаемой нами технологии выполнения РОТ заключается в том, что трепанационные отверстия производятся в местах достаточного кровоснабжения, а не в проекции расположения биологически активных точек кожи. Для этого в предоперационном периоде проводим ангиосканирование для определения дистального уровня лоцирования мышечных артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента. Дистальнее уровня лоцирования остеотрепанационные отверстия не наносим, так как здесь отсутствуют условия достаточного кровоснабжения бедренной и\или большеберцовой костей.

Во вторую группу вошли 40 пациентов, которым РОТ была дополнена ПХД под ультразвуковым контролем, которую выполняли на первые-вторые сутки послеоперационного периода следующим образом. Больного укладывали на противоположный бок по отношению к пораженной конечности: на правый бок при десимпатизации слева, на левый - при десимпатизации справа. Между кушеткой и боковой поверхностью туловища укладывали поролоновую подушку, что позволяло, за счет контрсгибания туловища, увеличить расстояние между свободным краем 12 ребра и гребнем подвздошной кости на стороне интереса. К одному из пальцев ишемизированной конечности фиксировали фотоплетизмографический датчик.

Операционное поле обрабатывали раствором антисептика, ограничивали зону вмешательства стерильным материалом. Местом пункции в поясничной области являлось пересечение линии идущей от свободного края 12 ребра к мышце выпрямителю спины, что соответствует уровню L2-L3.

Выполняли инфильтрационную, локальную анестезию кожи и подкожной клетчатки иглой 21 G, используя при этом sol. Lidocaini hydrochloridi 1%. После достижения местного анальгезирующего эффекта приступали к пункции забрюшинного пространства, используя для этого иглы 18 G с эхо-типированным концом.

Продвижение иглы осуществляли под постоянным ультразвуковым контролем в режиме реального времени, выполняя постоянное предвведение раствора анестетика. Это позволяло проводить «этажную» анестезию и гидропрепаровку, предотвращающую повреждение образований забрюшинного пространства, а также служило прогностическим тестом на эффективность десимпатизации. Последнее позволяло не проводить в предоперационном периоде прогностические тесты.

Появление у больного субъективного ощущения потепления, легкости в конечности, уменьшения болей и увеличение амплитуды фотоплетизмографической волны более, чем в 2 раза являлось индикатором попадания анестетика в субфасциальное клетчаточное пространство, окружающее симпатический ствол и критериями положительной пробы на десимпатизацию. Пробу считали слабоположительной при ощущении потепления в нижних конечностях и увеличении амплитуды фотоплетизмографической волны в 1,5 раза. При отсутствии реакции на введение анестетика пробу считали отрицательной и ПХД не проводили. Парасимпатическую блокаду выполняли sol. Lidocaini hydrochloridi 2% -20мл с добавлением в него sol. Adrenalini hydrochloridi 0.1 мл 1%.После этого порционно вводили 4.0 мл 95% раствора этилового спирта: 2,0 мл, смещая кончик иглы краниально, и 2.0 мл смещая иглу каудально. Это позволяло достичь увеличения зоны распространения препарата. Извлекали иглу, накладывали асептическую повязку. После манипуляции рекомендовали больному постельный режим в течение 20-30 минут для предотвращения сосудистых реакций. Каких-либо осложнений или негативных влияний химической десимпатизации не отмечено. Летальных исходов не было.

Противопоказаниями к проведению поясничной химической десимпатизации являются отрицательные результаты нитроглицериновой пробы, ожирение III – IV степени, метеоризм, т.е. условия, препятствующие четкой ультразвуковой визуализации органов забрюшинного пространства.

Количественная характеристика периферической гемодинамики и микроциркуляции у больных ХОЗАНК до операции, через 7 суток и 3 месяца после выполнения непрямой реваскуляризации у пациентов контрольной и исследуемой группы представлена в табл. 7.

Таблица 7

Динамика показателей периферической гемодинамики и

микроциркуляции в зависимости от вида непрямой реваскуляризации

Показатели гемодинамики и микроциркуляции

Больные ХОЗАНК

До лечения

Группа 1 (n=45)

Группа 2 (n=40)

На 7-е

сутки

Через 3 месяца

На 7-е

сутки

Через 3 месяца

РИ

0,17±0,07

0,19±0,04#

0,27±0,05#

0,40±0,02#

0,36±0,06#

ЛПИ

0,32±0,02

0,33±0,02#

0,39±0,06#

0,51±0,03#

0,43±0,02#

ФИ (%)

21,7±0,8

22,8±0,8#

26,1±1,9#

29,7±1,3#

27,1±0,8#

ТcPO2

25,1±1,3

25,4±1,3#

29,3±1,6#

36,3±1,9#

32,1±0,7#

Через 7 суток после операции у больных исследуемой группы показатели объемного кровотока по данным РИ были больше в среднем на 0,21, магистрального кровотока по данным ЛПИ – на 0,19, микроциркуляции по данным ФИ - на 6,9%, ТcрO2 – на 11,05. Через 3 месяца после РОТ в сочетании с ПХД показатели объемного кровотока по данным РИ были больше в среднем на 0,1, магистрального кровотока по данным ЛПИ – на 0,07, микроциркуляции по данным ФИ - на 1,5%, ТcрO2 – на 2,8.

Динамика клинического статуса пациента после выполнения реваскуляризирующих операций представлена в табл. 8.

Таблица 8

Динамика клинического статуса пациентов в зависимости от вида

непрямой реваскуляризации

Баллы

Эффективность

Больные ХОЗАНК

Группа 1 (n=45)

Группа 2 (n=40)

Абс.

%

Абс.

%

+ 3

Значительное улучшение

-

-

-

-

+ 2

Умеренное улучшение

8

17,8

27

67,5

+ 1

Минимальное улучшение

29

64,4

9

22,5

0

Без изменений

1

2,2

-

-

- 1

Минимальное ухудшение

1

2,2

2

5

- 2

Умеренное ухудшение

2

4,4

1

2,5

- 3

Значительное ухудшение

4

8,8

1

2,5

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»