WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

КНЯЗЕВ ВИКТОР ВЛАДИМИРОВИЧ

НЕИНВАЗИВНАЯ ДИАГНОСТИКА И МАЛОТРАВМАТИЧНЫЕ

СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ КРИТИЧЕСКОЙ ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста

14.00.27 хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Воронеж 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Суковатых Борис Семенович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Черных Александр Васильевич

кандидат медицинских наук Есипенко Виктор Васильевич

Ведущая организация: ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова Росздрава», г. Москва

Защита диссертации состоится « 28 » апреля 2008 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Росздрава».

Автореферат разослан «___» ____________ 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета проф. Глухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

ХИНК на почве ХОЗАНК страдает в Российской Федерации около 3 млн. человек. У 140-150 тысяч развиваются критические нарушения микроциркуляции, которые приводят к высокой ампутации и потери конечности у 30-40 тыс. человек ежегодно (Абалмасов К.Г. и соавт., 2004; Савельев В.С., Кошкин В.М., 1997).

В настоящее время установлен общепринятый критический показатель недостаточности артериального притока – лодыжечно-плечевой индекс 0,4. Изучению механизмов нарушений в обменных и емкостных сосудах посвящены единичные работы, а результаты их противоречивы (Гавриленко А.В. и соавт., 2003). В частности, одним из нерешенных вопросов патогенеза ХИНК является реакция обменных и емкостных сосудов на недостаточный приток артериальной крови (Козлов В.И., 2006).

Среди больных ХОЗАНК самую тяжелую группу составляют пациенты пожилого и старческого возраста с дистальной формой поражения артериального русла голени и стопы, у которых отсутствует воспринимающее сосудистое русло и нет условий для выполнения прямых реконструктивных операций на артериях (Казанчан П.О. и соавт., 1996; Образцов А.В., Кохан Е.П. и соавт., 2000).

Одним из легко выполнимых и наименее травматичных способрв непрямой реваскуляризации пораженной конечности является РОТ (Зусманович Ф.Н., 1991). Однако, эта операция оказывается неэффективной почти у 32-40% больных с критической ишемией, вследствие недостаточного раскрытия коллатеральных сосудистых сетей (параоссальных, мышечных, межмышечных, параартикулярных, кожных) на голени и отсутствия условий для формирования аутогемоинфильтратов, являющихся источником неоваскулогенеза в ответ на нанесение перфорационных отверстий в большеберцовой кости (Казанчан П.О. и соавт., 1996; Образцов А.В. и соавт., 2000)

Кроме того, после выполнения РОТ необходим период в 2-3 месяца для развития коллатерального кровообращения, что является слишком долгим сроком для больного с критической ишемией (Зусманович Ф.Н., 1994). Одним из способов улучшения периферической гемодинамики является поясничная симпатэктомия, гемодинамический эффект которой обусловлен снижением сопротивления пульсовой волне со стороны мелких и мельчайших сосудов (Кохан Е.П., Кохан В.Е. и соавт., 1997).

Одновременное выполнение РОТ и традиционной симпатэктомии улучшает результаты лечения больных (Генык С.Н. и соавт., 1998; Гавриленко А.В. и соавт., 2004). Однако, производство под интубационным наркозом традиционного травматичного доступа к симпатическому стволу с обширной мобилизацией брюшины и смещением внутренних органов существенно повышает операционно-анестезиологический риск у больных пожилого и старческого возраста.

Исходя из вышеизложенного, становится очевидной актуальность проблемы и необходимость дальнейшего продолжения исследования в этой области.

Цель исследования: экспериментальное и клиническое обоснование применения химической десимпатизации под ультразвуковым контролем в лечении критической ишемии на фоне поражения дистального артериального русла нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования:

  1. Уточнить механизмы нарушений в обменных и емкостных сосудах микроциркуляторного русла у больных ХИНК, которые приводят к развитию ишемических некрозов и гангрены конечности.
  2. Разработать неинвазивный диагностический комплекс исследования макро- и микрогемодинамики, позволяющий выявить и контролировать течение хронической ишемии конечности, определять гемодинамические показания для оперативного лечения.
  3. Дать патогенетическое обоснование ПХД под ультразвуковым контролем в лечении больных с КИНК.
  4. Провести экспериментальное исследование и изучить влияние химических агентов (95% этилового спирта и 6% раствора фенола) на симпатическую нервную ткань, периневральную клетчатку и сосудистую стенку в разные сроки от химической десимпатизации.
  5. Оценить влияние изучаемых способов непрямой реваскуляризации на гемодинамику и микроциркуляцию в ишемизированной конечности при критической ишемии в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.
  6. Определить влияние реваскуляризующей остетрепанации в изолированном виде в контрольной группе и в сочетании с ПХД в исследуемой группе на показатели клинического статуса, физический и психологический компонент здоровья у больных пожилого и старческого возраста.

Научная новизна:

  1. Представлено патогенетическое обоснование развития нарушений микроциркуляции у больных ХИНК, центральным звеном которых является капилляростаз.
  2. Разработан неинвазивный диагностический комплекс исследования макро- и микрогемодинамики, позволяющий выявить и контролировать течение ХИНК, определять гемодинамические показания для оперативного лечения.
  3. Экспериментально установлен химический агент, вызывающий наибольшие дистрофические изменения в симпатическом стволе при параневральном введении.
  4. Разработана патогенетически обоснованная технология лечения КИНК у больных пожилого и старческого возраста и изучено воздействие предлагаемых способов непрямой реваскуляризации на макро- и микрогемодинамику при критической ишемии конечности.
  5. Определено позитивное влияние на качество жизни больных различных видов непрямой реваскуляризации. Причем, наибольшей эффективностью обладает комбинация РОТ с ПХД под ультразвуковым контролем.

Практическое значение.

    1. Предложенный неинвазивный диагностический комплекс исследования макро- и микрогемодинамики, позволяет выявить и контролировать течение ХИНК, определять гемодинамические показания для оперативного лечения.
    2. Выполнение ПХД в комбинации с РОТ позволяет малотравматичными способами добиться улучшения микроциркуляции и регионарной гемодинамики, уменьшить количество высоких ампутаций и избежать летальных исходов.
    3. Применение разработанной технологии лечения позволяет улучшить качество жизни больных пожилого и старческого возраста с КИНК.

Основные положения, выносимые на защиту.

  1. Основным приспособительным механизмом компенсации недостаточного артериального притока у больных ХОЗАНК является замедление венозного оттока в микроциркуляторном русле.
  2. Четырехэтапный неинвазивный диагностический комплекс исследования макро- и микрогемодинамики, позволяющий выявить и контролировать течение ХИНК.
  3. Пороговые уровни критических нарушения макро- и микрогемодинамики ишемизированной конечности, приводящие к некрозам и ее гангрене.
  4. Технология лечения КИНК у больных пожилого и старческого возраста.
  5. Комплексная оценка результатов непрямой реваскуляризации при КИНК у больных пожилого и старческого возраста, основанная на изучении гемодинамики, микроциркуляции, клинического статуса и качества жизни больных.

Внедрение и апробация работы. Результаты выполненных исследований внедрены в работу отделения сосудистой хирургии (ОСХ) больницы скорой медицинской помощи г. Курска.

Материалы диссертации используются при проведении занятий со студентами, интернами и ординаторами в Курском государственном медицинском университете (КГМУ).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии, общей хирургии, топографической анатомии с курсом оперативной хирургии, травматологии с курсом военно-полевой хирургии, детской хирургии ГОУ ВПО « ВГМА им. Н.Н.Бурденко федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Основные положения диссертационной работы доложены на II Всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике» (г. Москва, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии» (г. Новокузнецк, 2006), I Всероссийской конференции молодых ученых (г. Воронеж, 2007), заседании научно-практического общества хирургов Курской области (2007), на итоговых научных сессиях КГМУ (2004, 2005, 2006, 2007).

Публикации.

По материалам диссертации опубликованы 11 работ, из них 3 – в журналах, рецензируемых ВАК.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 133 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Представленный материал иллюстрирован 22 рисунками, 21 таблицей, двумя схемами. Библиографический указатель содержит 142 отечественных и 138 иностранных источника. Работа выполнена на кафедре общей хирургии КГМУ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

В соответствии с поставленной целью и задачами исследования проведено экспериментальное исследование на 25 кролике, комплексное обследование и лечение 85 больных с ХОЗАНК. Хроническая ишемия конечностей 3 степени по классификации (Фонтейна-Покровского) обнаружена у 45 (52,9%), 4 степени – у 40 (47,1%) больных. Все больные относились к группе пожилого (61-74 лет) и старческого возраста (75 - 89 лет). Причиной развития критической ишемии у всех больных был облитерирующий атеросклероз.

у 100% пациентов выявлена различная соматическая патология. При этом, у одного и того же больного, как правило, встречалось сочетание нескольких заболеваний. Гипертонической болезнью страдали - 53 (62,4%), ишемической болезнью сердца 41 (48,2%), из которых 33 (38,8%) перенесли инфаркт миокарда, хроническими неспецифическими заболеваниями легких –14 (16,5%), ишемической болезнью мозга – 11 (12,9%), язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки - 9 (10,6%), мочекаменной болезнью – 8 (9,4%) больных.

Критериями включения пациентов в группу больных, подвергшихся оперативному лечению, были: 1) критическая ишемия нижних конечностей, подтвержденная клинически – наличием болей в покое и инструментально – ЛПИ 0,4; 2) сочетанное поражение сосудов бедренно-подколенного и берцового сегмента с окклюзией артерий голени и стопы; 3) II, III класс анестезиологического риска по шкале ASA.

Критериями исключения были: 1) ЛПИ ниже 0,3; 2) распространенные ишемические расстройства на стопе и голени; 3) наличие очагов инфекции, которые могут быть источником инфицирования формируемых костных полостей; 4) ампутация конечности на уровне бедра или верхней трети голени.

В исследовании также принимали участие 15 больных с первой степенью и 20 пациентов соответствующего возраста со второй степенью ХИНК. В качестве контроля использовали результаты обследования 60 добровольцев из числа здоровых лиц.

Распределение экспериментальных животных по сериям представлено в табл. 1

Таблица 1

Распределение экспериментальных животных по группам опытов

№ п/п

Название

группы

Характеристика эксперимента

Количество

животных

1

Интактная

Биопсия тканей интактного уха

5

2

Первая опытная

Биопсия тканей уха после параневрального введения 6% фенола

10

3

Вторая опытная

Биопсия тканей уха после параневрального введения 95% этонола

10

Эксперимент выполнялся по следующей методике: кролика фиксировали на операционном столе, обрабатывали операционное поле, выполняли блокаду нервного ствола у основания уха 0,5 мл 0,25% раствора новокаина с целью анестезии и производили параневральное введение химического агента (95% этоловый спирт или 6% раствор фенола.

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»