WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 9 |

6. У больных присочетании ХОБЛ и ИБС патология мочеполовойсистемы определяется чаще, чем приизолированном течении ХОБЛ и ИБС.Взаимоотягощающее влияние этихзаболеваний друг на друга основывается наобщности некоторых патогенетическихзвеньев (курение, системное воспаление,оксидативный стресс) и проявляется вутяжелении стадии хронической болезнипочек и увеличении числа больных схронической почечнойнедостаточностью.

7. По результатамэхокардиодопплерографическогоисследования можно констатировать, что убольных при сочетании ХОБЛ и ИБС процессыремоделирования как левого желудочка, таки правого желудочка были максимальновыражены, чем при изолированном течениизаболеваний.

8. Включение вкомплексную терапию больных ХОБЛ, в томчисле при наличии сочетанной патологиисистемы кровообращения, органовпищеварения, мочеполовой системы,ингибиторов АПФ оказывает положительноедействие на системные проявления ипозволяет замедлить прогрессирование ХОБЛпри оценке по индексу BODE.

Внедрение

Результатыисследования внедрены в практикудиагностической и лечебной работытерапевтического отделения ГУЗ “Краевогогоспиталя для ветеранов войн”, МУЗ“Городской больницы №5”, г. Барнаула,используются при преподавании студентам иврачам при последипломномусовершенствовании в Алтайскомгосударственном медицинскомуниверситете.

Апробация результатовисследования

Материалы диссертациибыли представлены на 15-м (2005), 16-м (2006), 17-м (2007)Национальных конгрессах по болезняморганов дыхания; на заседанияхРеспираторного общества Алтайскогокрая (2008 г.); Краевой конференциипульмонологов (2008); Первом съездетерапевтов Сибири (г. Новосибирск, 2006г.).

Публикации

По теме диссертацииопубликовано 68 работ, из них 7 в ведущихрецензируемых журналах, рекомендованныхвысшей аттестационной комиссией.

Объем и структурадиссертации

Диссертация состоит извведения, обзора литературы, семи главсобственных исследований, заключения,выводов, практических рекомендаций, спискалитературы, включающего 589 отечественных и555 зарубежных источников. Текстдиссертации включал 88 таблиц и 8 рисунков.

Содержаниеработы

Материалы и методыисследования

В основу работыположены данные о 2080 больных.

Критериивключения:

- больные ХОБЛ, как приналичии, так и при отсутствиисопутствующей патологии;

- больные ИБС,стенокардией напряжения без ХОБЛ.

Критерииисключения:

- наличие острых формИБС;

- поражений клапановсердца;

- некоронарогенныхзаболеваний миокарда;

- спонтаннойстенокардии;

- декомпенсациикровообращения (III стадия ХСН);

- злокачественныхновообразований органов дыхания;

- декомпенсациисахарного диабета;

- заболеваний печени ипочек в стадии декомпенсации.

Больные включались висследование по мере поступления. Приналичии сопутствующей остройбронхолегочной патологии – после купированияклинических проявлений.

Больные были разделенына 3 группы:

- I группа состояла из 732больных ХОБЛ;

- II группа включала 765больных ХОБЛ в сочетании с ИБС,стенокардией напряжения (СН) I – III функциональногокласса (ФК);

- III группа включала 583больных, страдавших – ИБС, СН I – III ФК.

Диагноз ХОБЛ с оценкойстепени тяжести выставлялся всоответствии с рекомендациями консенсуса“Глобальная стратегия диагностики,лечения и профилактики хроническойобструктивной болезни легких”, пересмотр2006 г. Диагноз ИБС выставлялся всоответствии с критериями клиническойклассификации Всесоюзныйкардиологический научный центр АМН СССР(1984 г).

При оценкераспределения больных по полу большинствосоставляли мужчины: в I группе – 81,1%, во II – 80,9%, в III – 76,7%.

При анализераспределения больных по возрастнымпериодам выявлено преобладание пациентовпожилого возраста без статистическизначимых различий по группам. Так, больныепожилого возраста (60 – 75 лет) составляли 53,3% средипациентов I группы, 58,3% больных - во II группеи 59,2% больных III группы. Больные старческоговозраста (75 – 90лет) составляли 19,6% от числа пациентов Iгруппы, 16,9% больных II группы и 20,9% больных IIIгруппы. Долгожители (старше 90 лет)составили от 0,9% (II группа) до 1,7% (IIIгруппа).

Для определения тяжестикоронарной недостаточности при стабильномтечении заболевания диагностировалифункциональный класс стенокардии поКлассификации Канадской Ассоциациикардиологов.

Клиническое состояниебольных с ХСН оценивалось по шкале ШОКС(модификация В.Ю.Мареева, 2000), при этом объемобследования соответствовал Национальнымрекомендациям по диагностике и лечению ХСН(2006).

У больных проводилисьобщепринятые лабораторные иинструментальные исследования. Кроме того,для оценки липидного профиля определялиобщий холестерин, триглицериды, холестеринлипопротеидов высокой плотности,холестерин липопротеидов низкойплотности; последний рассчитывали поформуле Фридвалда согласно Российскимрекомендациям по диагностике и коррекциинарушений липидного обмена с цельюпрофилактики и лечения атеросклероза (2004).

Исследование функциивнешнего дыхания (ФВД) проводилось нааппарате Spiroanalyzer ST-95 (Fucuda-Sangyo).Бронходилатационные пробы проводились всоответствии со стандартами Рабочейгруппы Ассоциации голландскихспециалистов по легочнымзаболеваниям.

Изучениевнутрисердечной и легочной гемодинамикипроводи­лосьна ультразвуковом сканере “ViVid – ­7” (США), включаяодно-, двухмерную идопплер-эхокардиографию в импульсном,непрерывноволновом и цветовомрежимах.

Оценка диастолическойфункции правого и левого желудочковпроводи­ласьметодом импульсно-волновойдопплерэхокардиографии по показателямтранстрикуспидального и трансмитральногокровотока. Стадии диастолическойдисфункции устанавливались согласнонормативов, в зависимости от возраста сучетом “Национальных рекомендаций подиагностике и лечению ХСН”.

Исследование кровотокав выносящем тракте ПЖ проводили впарастернальной позиции по короткой оси,на уровне створок аортального клапана припомощи импульсно-волнового допплера.Контрольный объем устанавливали в ПЖ подстворками клапана легочной артерии.Рассчитывались следующие показатели: АТ,мс – времяускорения потока в выносящем тракте ПЖ; ЕТ,мс - время выброса из ПЖ в легочную артерию;АТ/ЕТ –отношение времени ускорения к временивыброса. Расчет среднего давления влегочной артерии (СрДЛА, мм рт.ст.)проводили по отношению АТ/ЕТ с помощьюспециальной таблицы. Критериемлегочной артериальной гипертензии (ЛАГ)считали повышение СрДЛА выше 20 мм рт.ст. (внорме данный показатель находится впределах 9 - 16 мм рт.ст.).

Велоэргометрическаяпроба (ВЭМ) выполнялась на велоэргометрефирмы “Bosch” (Германия). Проба проводилась вположении сидя, по непрерывно-ступенчатойметодике, начиная с нагрузки мощностью 25Вт.

Суточное 24-часовоемониторирование ЭКГ по Холтеруосуществляли с помощью холтеровскойкардиомониторной системы “Кардиотехника4000”, Инкарт, Санкт-Петербург), с обработкойрезультатов программой Software Version 2А.

Суточноемониторирование АД (СМАД) проводилось сиспользованием осциллометрическогорегистратора АВРМ – 04 (“Медитех”, Венгрия).

Ультразвуковоеисследование органов брюшной полости,почек и мочевого пузыря с определениемостаточной мочи, трансректальное итрансабдоминальное исследование простатыпроводилось на ультразвуковом сканере“ViVid – ­7” (GE, США).

Для эндоскопическогоисследования использовались аппараты GIF-Q10,GIF-Q20, GIF-P30 фирмы «Olympus». Во время эндоскопииприменялась биопсия с определениемстепени обсемененности слизистой оболочкижелудка Helicobacter pylori (Hp). Нр оценивалисогласно критериям, предложенным Л.И.Аруином и соавт.) и определением местнойуреазной активности (Clo-тест).

Скорость клубочковойфильтрации оценивалась на основеконцентрации креатинина в сыворотке кровипо формуле MDRD и методом Реберга–Тареева. Клиренскреатинина (КК) определяли по формулеCockcroft-Gault.

Статистическуюобработку полученных данных осуществлялис помощью методов вариационной статистикис использованием пакета программ "Statistica6.0" с предварительным анализом законараспределения всех изучаемых параметров.При нормальном распределениистатистическую значимость различиясредних показателей определяли сиспользованием критерия Стьюдента, приуровне значимости р <0,05. Изнепараметрических критериевиспользовался критерий Крускала-Уоллиса,при этом все численные данные былипредставлены как медиана, 25-й и 75-йпроцентили. При обнаружении различийприменялся критерий Данна.

Основные результатыисследования и их

обсуждение

При изучении частотывстречаемости у больных ассоциированнойпатологии, в том числе в сравнительномаспекте, как и при изолированном теченииХОБЛ и ИБС, так и при сочетании ХОБЛ и ИБС,выявлено преобладание больных спатологией системы кровообращения. Навтором месте по частоте встречаемостивыявлены болезни органов пищеварения. Режеобнаруживались болезни мочеполовойсистемы. Болезни органов дыхания иэндокринной системы занимают четвертое ипятое место по частоте встречаемости уанализируемых групп пациентов.

У больных ХОБЛ всочетании с ИБС чаще, чем у пациентов с ХОБЛотмечена ХСН II А стадии на 17,2% (р<0,05) и II Бстадии – 9,9%(р<0,05; табл. 1). Нарушения ритма,артериальная гипертензия выявлены упациентов II группы на 26,4% и 12,5% чаще, чем упациентов I группы и на 10,6% и 6,1% - чем упациентов III группы. Болезни органовдыхания выявлялись у пациентов присочетании ХОБЛ и ИБС на 15,9% чаще, чем убольных ХОБЛ и на 23,9% - чем у больных ИБС.Отмечено увеличение числа больных,страдающих болезнями органов пищеваренияна 5,1% и 18,3% среди больных II группы посравнению с пациентами I и III групп. Приоценке частоты встречаемости болезнеймочеполовой системы показано, что убольных при сочетании ХОБЛ и ИБС онидиагностировались на 5,3% и 16,4% выше, чем убольных ХОБЛ и ИБС при их изолированномтечении.

При анализе сочетаниясопутствующих заболеваний у больных ХОБЛкак и при сочетании ХОБЛ и ИБС с наибольшейчастотой обнаружено наличие нарушенийритма, ХСН, АГ и заболеваний органовпищеварительной системы (у 10,4% больных ХОБЛи у 19,9% при сочетании ХОБЛ и ИБС; рI-II; II-III<0,05). Убольных ИБС наиболее часто сочетались ХСН,АГ и болезни мочеполовой системы (у 17,2%;рII-III<0,05).Хроническая сердечная недостаточность убольных ХОБЛ, согласно Шкале оценкиклинического состояния больных с ХСН идистанции 6-минутной ходьбысоответствовала II функциональному классу.

При сочетании ХОБЛ и ИБСустановлен III функциональныйкласс ХСН, так как побольшинству клинических проявленийбольные анализируемой группы имели болеетяжелую картину ХСН, что выразилось всущественной разнице в баллах по ШОКС(4,1±0,08 балла – упациентов I группы; 7,3±0,08 балла – у пациентов II группыи 5,4±0,08 балла –у пациентов III группы; рI-II;II-III <0,05).

Результатыэхокардиографических исследованийсвидетельствуют о раннем вовлечении впроцесс левого желудочка с развитием егодисфункции у части больных ХОБЛ.

Таблица 1

Структурасопутствующей патологии у анализируемыхгрупп

больных

Сопутст-вующие

Болезни

Группыбольных

I (ХОБЛ;n=732)

II (ХОБЛи ИБС; n=765)

III (ИБС;n=583)

абс.числ

%

абс.числ

%

абс.числ

%

Р

±m

Р

±m

Р

±m

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Системыкровообращения

в том числе:

624

85,2

1,31

765

100,0*

0,0

583

100,0

0,0

нарушенияритма

315

43,0

1,83

531

69,4*

1,67

343

58,8

2,04

ИБС

в том числе:




765

100,0*

0,0

583

100,0

0,0

стенокардиянапряжения:

765

100,0*

0,0

583

100,0

0,0

I ФК

69

9,0

1,04

26

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 9 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»