WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 9 |
На правахрукописи

Клестер ЕленаБорисовна

Хроническаяобструктивная болезнь легких в ассоциации ссопутствующими болезнями системы кровообращения, органовпищеварения, мочеполовой системы.Особенности клиники, течения,оптимизациякомплексного лечения

14.00.43 –пульмонология

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации насоискание ученой степени

доктора медицинскихнаук

Барнаул - 2009

Работа выполнена вГосударственном образовательномучреждении высшего профессиональногообразования “Алтайский государственныймедицинский университет Федеральногоагентства по здравоохранению исоциальному развитию” (г.Барнаул)

Научный консультант:

член-корр. РАМН, доктормедицинских наук, профессор Шойхет ЯковНахманович

Официальныеоппоненты:

Академик РАМН, доктормедицинских наук, профессор Сидорова ЛидияДмитриевна

Доктор медицинских наук,профессор Волков Вениамин Тимофеевич

Доктор медицинских наукБеднаржевская Татьяна Витальевна

Ведущаяорганизация:

Государственноеобразовательное учреждение высшегопрофесси­ональ­­­­­­ного образования«Санкт-Петербургский государственныймедицинский университет им. акад. И.П.Павлова Федерального агентства поздравоохранению и социальному развитию»(г. Санкт-Петербург)

Защита состоится« » _________ 2009 г. в 10-00 часов на заседаниидиссертационного совета Д 208.002.02 приГосударственном образова­тельном учреждениивысшего профессионального образования«Алтайский государственный медицинскийуниверситет Федерального агентства поздравоохранению и социальному развитию»(656038 Россия, г. Барнаул, пр. Ленина,40).

С диссертацией можноознакомиться в библиотекеГосударственного образова­тельного учреждениявысшего профессионального образования«Алтайский государственный медицинскийуниверситет Федерального агентства поздравоохранению и социальномуразвитию».

Автореферат разослан« » ___________ 2009 г.

Ученый секретарьдиссертационного совета,

доктор медицинских наук,профессорЦеймах Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКАРАБОТЫ

Актуальность проблемы.Хроническая обструктивнаяболезнь легких (ХОБЛ) относится к числунаиболее распространенных заболеванийчеловека, занимает одно из лидирующих местпо числу дней нетрудоспособности, причинаминвалидности и четвертое среди причинсмерти [GOLD, 2006]. В настоящее время ХОБЛрассматривается как заболеваниедыхательных путей и легких с системнымипроявлениями [А.Г. Чучалин, 2008; W.Q. Gan и соавт.,2004; H. Andreassen и соавт., 2003; E.F. Wouters и соавт., 2002].

При ХОБЛ проблемакоморбидности (наличие заболеванийпатогенетически взаимосвязанных исовпадающих по времени) имультиморбидности (сопутствующиезаболевания, распространенность которыхявляется частью процесса старения)приобретает исключительную актуальность[Л.И. Дворецкий и соавт.,2006; Л.Б. Лазебник и соавт., 2004;D.D. Sin и соавт., 2006]. Так как в связи сналичием системных эффектов рядсосуществующих заболеваний могут бытьследствием естественного течения ХОБЛ [Н.А.Кароли и соавт., 2008; С.Н. Авдеев, 2007; B.R. Celli и соавт., 2004].

Известно, что приналичии множественности заболеваний упациента возможны существенные измененияклинических проявлений, течения и исходовкаждого из ассоциированных заболеваний[О.А. Цветкова и соавт., 2007; Е.И. Шмелев, 2007; J.B. Soriano и соавт.,2006]. Лечениебольных с сочетанной патологией всегдапредставляет определенные трудности и всвязи с тем, что попытки активногомедикаментозного воздействия на однозаболевание сопряжены с реальной угрозойятрогенного обострения сопутствующейпатологии [С.А. Прибылов и соавт., 2007; Ю.В. Каминский исоавт., 2007; L. Huiart исоавт., 2005;S.R. Salpeter и соавт., 2004].

Закономерности визменении клиники, течения и исходов ХОБЛ вассоциации с рядом заболеваний изучены недостаточно. Выявление их имеет значениедля совершенствования как диагностики, таки, особенно, для лечения.

Цель исследования.Определение концептуальныхподходов в оптимизации комплексноголечения больных хронической обструктивнойболезнью легких на фоне ассоциированныхзаболеваний системы кровообращения,органов пищеварения, мочеполовой системы соценкой особенностейклинико-функциональных нарушений.

Задачиисследования:

    1. Изучить частоту встречаемостиассоциированной патологии системыкровообращения, органов пищеварения,мочеполовой системы у больных ХОБЛ, в томчисле при наличии ИБС;
    2. Определить особенностиклинико-функциональных нарушений системыкровообращения у больных ХОБЛ при наличиихронической сердечной недостаточности;
    3. Уточнить вид, частоту, осо­бенности течения иметоды диагностики нарушения ритма убольных с ХОБЛ в за­висимости от степени тяжести, в томчисле при наличии ИБС;
    4. Установить клинико-функциональныеособенности артериальной гипертензии убольных с ХОБЛ, в том числе при наличииишемической болезни сердца, оценитьсуточный профиль артериального давления иизменения внутрисердечной гемодинамики,провести сравнительный анализ выявленныхнару­шений;
    5. Оценить особенностиклинико-функциональных нарушений органовпищеварения у больных ХОБЛ, в том числе приналичии ИБС;
    6. Исследовать частоту, осо­бенности клиникиболезней мочеполовой системы у больных сХОБЛ в за­висимости от степени тяжести, в томчисле при наличии ИБС;
    7. Выявить особенностиремоделирования сердца по даннымэхокардиографии у больных ХОБЛ при наличииассоциированной патологии системыкровообращения, органов пищеварения,мочеполовой системы у больных ХОБЛ, в томчисле при наличии ИБС;
    8. Разработать комплексные подходы коптимизации лечения больных ХОБЛ на фонеассоциированных заболеваний системыкровообращения, органов пищеварения,мочеполовой системы.

Научная новизнаисследования

Впервые на основаниикомплексного клинико-инструментальногоисследования была изучена частотавстречаемости ассоциированной патологиисистемы кровообращения (хроническойсердечной недостаточности, артериальнойгипертензии и нарушений ритма), органовпищеварения, мочеполовой системы у больныхХОБЛ, в том числе при наличии ИБС. Показано,что при сочетании ХОБЛ и ИБС частотавыявляемости ассоциированной патологиизначительно выше, чем при изолированномтечении ХОБЛ и ИБС.

Впервые на основаниикомплексного клинико-инструментальногоисследования было изучено состояниекардиореспираторной системы у больныхХОБЛ и ИБС в сравнительном аспекте сбольными при изолированно протекающихХОБЛ и ИБС. Показана степень выраженностиклинической картины (по ШОКС), нарушенийлипидного обмена, раннее вовлечение впатологический процесс левого желудочка,преобладание диастолической дисфункциикак правых, так и левых отделов сердца убольных при сочетании ХОБЛ и ХСН. Отмеченатенденция к утяжелению диастолическойдисфункции при сочетании ХОБЛ и ИБС.Выявлено умеренное повышение давления влегочной артерии, наиболее выраженное убольных с кардиореспираторнойпатологией.

Изучены частота ихарактер нарушений сердечного ритма взависимости от выраженности бронхиальнойобструкции у больных ХОБЛ, в том числе приналичии ИБС. Показано аритмогенноедействие таких факторов, как гипоксемия,гиперкапния, респираторный ацидоз,гипокалиемия, диастолическая дисфункциялевого желудочка, хроническое легочноесердце, лекарственная терапия.Установлено, что у больных при сочетанииХОБЛ и ИБС увеличивается частота иградация нарушений ритма.

Изучены особенностиформирования и течения системнойартериальной гипертензии у больных ХОБЛ иИБС в сравнительном аспекте с больными приизолированно протекающими ХОБЛ и ИБС, ихвзаимосвязь с легочной гемодинамикой.Показано, что факторами риска развитияартериальной гипертонии у больных ХОБЛявляются курение, абдоминальное ожирение,низкий вес при рождении, степеньвыраженности вентиляционных нарушений.Артериальная гипертония, развившаяся упациентов на фоне ХОБЛ, имеет особенностипо сравнению с эссенциальной гипертонией,что позволяет относить ее к гипертонии уособой категории больных. Показано, что упациентов с ХОБЛ отмечается тенденция кнедостаточному снижению ночного АД,свидетельствующая о том, что самообструктивное заболевание легких можетнарушать нормальный циркадный ритм АД. Присочетании ХОБЛ и ИБС отмечено повышениевариабельности АД на фоне высокойЧСС.

Изученыклинико-функциональные особенностипоражения органов пищеварения у больныхХОБЛ и ИБС в сравнительном аспекте сбольными при изолированно протекающихХОБЛ и ИБС. Показана связь частотыпоражения гастродуоденальной зоны свыраженностью течения ХОБЛ, увеличениемдлительности заболевания и степенитяжести дыхательной и сердечнойнедостаточности, интенсивностьюлекарственного воздействия. Установлено,что сочетание ХОБЛ и заболеваний системыкровообращения обусловливает нарастаниеструктурных изменений в слизистойоболочке гастродуоденальной зоны(воспалительно-дистрофических,микроциркуляторных) и усиление системныхнарушений (иммунных, психологических,нейроэндокринных) во взаимосвязи сгенетическими и инфекционными факторами.Определена роль Helicobacter pylori в развитииатрофических изменений, в том числе убольных ХОБЛ и ИБС. Определеныпатогенетические механизмы взаимноговлияния патологии органов дыхания иорганов пищеварения.

Изученыклинико-функциональные особенностипоражения мочеполовой системы у больныхХОБЛ и ИБС в сравнительном аспекте сбольными при изолированно протекающихХОБЛ и ИБС. Установлены взаимосвязи,указывающие на взаимоотягощающее влияниепатологии органов дыхания, системкровообращения и мочеполовой.

Проведено комплексноеизучение показателей центральной илегочной гемодинамики, ремоделированияправых и левых отделов сердца взависимости от наличия ассоциированныхзаболеваний системы кровообращения,органов пищеварения, мочеполовой системы убольных ХОБЛ, при сочетании ХОБЛ и ИБС и убольных ИБС. Определено, что развитиегипертрофии, дилатации и дисфункции какправого, так и левого желудочков былимаксимально выражены у больных присочетании ХОБЛ и ИБС, в то время как убольных с болезнями органов пищеваренияизменения сердечной гемодинамикиминимальные.

Впервые изучено влияниеингибиторов АПФ на клинику, объективныйстатус, функцию внешнего дыхания,показатели центральной и легочнойгемодинамики у больных ХОБЛ и ИБС всравнительном аспекте с больными приизолированно протекающих ХОБЛ и ИБС.Показано положительное действиеингибиторов АПФ на системные проявленияХОБЛ при наличии ассоциированнойпатологии системы кровообращения, органовпищеварения, мочеполовой системы у больныхХОБЛ, в том числе при наличии ИБС, чтопозволяет замедлить прогрессированиезаболевания при оценке по индексуBODE.

Практическаязначимость работы

Показана необходимостьучета при лечении больных ХОБЛ наличия уних от двух и более сопутствующихзаболеваний, при этом у каждого третьегопациента с ХОБЛ диагностируется четыре иболее сопутствующих заболеваний. Основноеместо среди них занимают болезни системыкровообращения, реже заболевания органовпищеварения, мочеполовой и эндокриннойсистем. При сочетании ХОБЛ и ИБС более чем уполовины больных определено четыре и болеесопутствующих заболеваний.

В работе показано, что убольных ХОБЛ, особенно при наличии ИБС,ассоциированная патология формируетсиндром взаимного отягощения, приводящий кухудшению прогноза болезни, увеличениюриска летального исхода при оценке поиндексу коморбидности (CCI), что требуетновых подходов к терапии ХОБЛ.

Для оценки состояниябольного ХОБЛ с учетом наличияассоциированной патологии системыкровообращения, органов пищеварения,мочеполовой системы необходимокомплексное клинико-инструментальноеобследование, включающее эхокардиографиюв М- и В- режимах, допплерэхокардиографию,суточное мониторирование АД и ЭКГ,спирографию, исследование газовогосостава крови, фиброгастродуоденоскопию,ультразвуковое исследование органовбрюшной полости и почек, определение СКФ(по формуле MDRD).

У больных ХОБЛ, в томчисле при сочетании с ИБС, с цельюуменьшение одышки, увеличениетолерантности к физической нагрузке,замедления прогрессирования ХОБЛ приоценке по индексу BODE, сниженияфункционального класса ХСН по Шкале оценкиклинического состояния (ШОКС), уменьшениячастоты обострений, коррекции системнойгипертензии, уменьшения частотынаджелудочковых и желудочковых аритмийцелесообразно назначение ингибиторов АПФ.

Положения, выносимые назащиту:

1. У больных ХОБЛопределяется от двух и более сопутствующихзаболеваний. Болезни системыкровообращения стоят на первом месте почастоте встречаемости при ХОБЛ, режедиагностируются заболевания органовпищеварения, мочеполовой и эндокриннойсистем. При сочетании ХОБЛ и ИБС более чем уполовины больных определяется четыре иболее сопутствующих заболеваний. Наличиеассоциированной патологии увеличиваетриск летального исхода при оценке поиндексу коморбидности (CCI).

2. Хроническая сердечнаянедостаточность обнаруживается у двухтретей больных ХОБЛ. При оценкевыраженности клинической картины и данныхобъективного и инструментальногообследования у больных при сочетании ХОБЛи ИБС выявляется более высокийфункциональный класс ХСН, преобладающеедезадаптивное ремоделирование, увеличениебольных с низкой фракцией выброса,рестриктивным типом диастолическойдисфункции, умеренным повышением давленияв системе легочной артерии.

3. У больных ХОБЛ всочетании с артериальной гипертензиейнаблюдаются особенности суточного профиляАД в виде уменьшения степени ночногоснижения, увеличения вариабельности АД.При сочетании ХОБЛ и ИБС отмечены болеевыраженные изменения внутрисердечной илегочной гемодинамики, чем приизолированном течении ХОБЛ и ИБС.

4. У больных ХОБЛпреобладают наджелудочковые нарушенияритма, при наличии ХОБЛ и ИБС – сочетанные:наджелудочковые и желудочковые нарушенияритма. При ассоциации патологиидыхательной системы и органовкровообращения увеличивается количествобольных с нарушениями ритма высокихградаций, что представляет угрозувнезапной смерти. Наиболее информативным ибезопасным для выявления нарушений ритма уданной категории больных является методсуточного мониторирования ЭКГ.

5. Болезни органовпищеварения чаще диагностируются присочетании ХОБЛ и ИБС, при этом выявляетсяатрофическая форма хронического гастритаи желудочная локализация язвенногодефекта. Значительная выраженностьэндоскопических изменений при скуднойклинической картине зависит от степенидыхательной и сердечной недостаточности,фазы заболевания, агрессивностилекарственной терапии. У больных ХОБЛпреобладают неатрофическая формахронического гастрита (с, соответственно,наибольшей инфицированностью Helicobacter pylori) идуоденальная локализация язвенногодефекта.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 9 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»