WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

Кисамеденов Нурлан Гадылбекович

РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА У ЖЕНЩИН В лечениИ рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей

14.00.27 - хирургия

14.00.40 - урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2009

Работа выполнена в ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор

Стойко Юрий Михайлович

Доктор медицинских наук, доцент

Нестеров Сергей Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, доцент

Аблицов Юрий Алексеевич ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова»

Доктор медицинских наук

Локшин Константин Леонидович – ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова

Ведущая организация: Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н.Бурденко

Защита состоится 11 сентября 2009 года в 14.00 на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова» Д 208.123.01 по адресу: г.Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70, почтовый индекс: 105203.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова» по адресу: г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 65.

Автореферат разослан 7 июля 2009 г.

Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций

доктор медицинских наук, профессор Матвеев С.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

На сегодняшний день, несмотря на возможности современных методов диагностики и лечения, рецидивирующие инфекции нижних мочевыводящих путей у женщин остаются актуальной проблемой. О высокой распространенности и трудностях лечения данного заболевания сообщают многие авторы. Ежегодно в РФ рецидивирующие инфекции нижних мочевыводящих путей у женщин выявляются у 150-200 человек на 10 тысяч населения. Около 20-25% из них в той или иной форме переносят воспаление мочевого пузыря, а у 10% больных заболевание переходит в хроническую рецидивирующую форму. При этом консервативная терапия не всегда приводит к предупреждению рецидива инфекции нижних мочевыводящих путей у женщин. Отсутствие единого системного подхода к оценке симптомов патологии нижних мочевыводящих путей у больных приводит к неправильной трактовке клинических проявлений процесса и выработке ошибочных направлений лечебной тактики (Гвоздев М.Ю. и соавт., 2000; Елисеева М.Ю., 2005; Bergsten G., 2004).

Развитие рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей у части женщин связана с предрасполагающими факторами, такими как гипермобильность и влагалищная дистопия наружного отверстия уретры. Клинические проявления инфекции нижних мочевыводящих путей при таком варианте дистопии связаны с началом половой жизни. При этом рецидивирующее течение зависит от степени сексуальной активности (Гвоздев М.Ю., 2000; Kahlmeter G.J., 2003).

Одним из анатомических вариантов расположения дистального отдела уретры является влагалищная дистопия уретры, при которой последняя располагается проксимальнее своего физиологического положения: на границе с входом во влагалище. При каждом половом акте происходит смещение наружного отверстия уретры во влагалище, ввиду чего осуществляется непрерывный ретроградный заброс микрофлоры влагалища в уретру, которая в свою очередь является постоянным источником инфицирования нижних мочевыводящих путей. Это получило название посткоитальный цистит. У большинства больных этой группы наличие гименальных спаек, тесно связанных с дистальным отделом уретры, приводит так же к болезненному половому акту, что снижает качество жизни пациенток. Малая эффективность консервативной терапии, длительность и тяжесть заболевания приводит к эмоциональным и психическим расстройствам. Немаловажный факт, что пациентки отмечающие рецидив после каждого коитуса и болезненные ощущения при половом акте, вынуждены отказываться от половой жизни, что может повлиять на семейные взаимоотношения (Лоран О.Б., и соавт., 1998, 2000; Пушкарь Д.Ю., и соавт.,2005; Bishop M.C., 2004; Fadda G., 2005).

Некоторыми авторами предложены методы оперативной коррекции дистопии наружного отверстия уретры в лечении рецидивирующих инфекции нижних мочевыводящих путей. Суть каждого из предложенных методов оперативных вмешательств заключается в резекции гименальных спаек и максимальном отведении наружного отверстия мочеиспускательного канала от преддверия влагалища. Однако, вышеуказанные оперативные пособия связаны с чрезмерным натяжением дистального отдела уретры в длину, что сопровождается нарушением кровоснабжения тканей, которое в свою очередь может привести к несостоятельности швов, что снижает эффективность проведенного оперативного лечения (Лоран О.Б., и соавт., 1998; Гвоздев М.Ю. и соавт., 2000; Елисеева М.Ю., 2005).

Учитывая вышеперечисленное, считаем целесообразным усовершенствование имеющихся и/или разработку и внедрение новых методов оперативной коррекции в лечении рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей, связанных с влагалищной дистопией наружного отверстия уретры.

Цель исследования

Цель исследования - разработать оптимальный метод оперативного лечения рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей у женщин с влагалищной дистопией дистального отдела уретры.

Задачи исследования

  1. Определить место влагалищной дистопии уретры в патогенезе рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей.
  2. Проанализировать эффективность имеющихся методов лечения рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей у женщин с влагалищной дистопией уретры.
  3. Разработать оптимальный метод оперативного лечения рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей у женщин с влагалищной дистопией уретры.
  4. Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения методом реконструкции с транспозицией дистального отдела уретры в лечении рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей у женщин с влагалищной дистопией наружного отверстия уретры.

Научная новизна

Впервые в отечественной литературе определено место влагалищной дистопии наружного отверстия уретры в патогенезе рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей у женщин.

Разработана диагностическая программа обследования женщин, страдающих рецидивирующими инфекциями нижних мочевыводящих путей.

Впервые в России предложен оптимальный хирургический метод лечения рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей у женщин с влагалищной дистопией уретры.

Проведена оценка ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей у женщин с влагалищной дистопией уретры.

Практическая значимость исследования

Предложенный комплекс методов исследования больных, страдающих рецидивирующими инфекциями нижних мочевыводящих путей, позволяет оптимизировать этапы диагностики.

Определены показания к оперативному лечению женщин с рецидивирующими инфекциями нижних мочевыводящих путей, позволяющие улучшить качество жизни.

Разработанная оперативная методика реконструкции с транспозицией наружного отверстия уретры позволяет значительно улучшить результаты лечения больных с рецидивирующими инфекциями нижних мочевыводящих путей с влагалищной дистопией наружного отверстия уретры.

Положения, выносимые на защиту

  1. Наличие влагалищной дистопии уретры у женщин с рецидивирующими инфекциями нижних мочевыводящих путей является показанием к оперативному лечению.
  2. Оперативное лечение - реконструкция и транспозиция дистального отдела мочеиспускательного канала, при ее влагалищной дистопии, устраняет причину рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей.
  3. Предложенный оперативный метод реконструкции с транспозицией дистального отдела уретры является методом выбора в лечении рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей у женщин, связанных с влагалищной дистопией наружного отверстия уретры.

Реализация результатов исследования

Результаты проведенных клинических исследований внедрены в практику урологического отделения НМХЦ им. Н.И. Пирогова, а также используются при подготовке курсантов постдипломного образования кафедры урологии и нефрологии института усовершенствования врачей Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова.

Апробация работы

На совместной научной конференции кафедр урологии и нефрологии, хирургии с курсом травматологии и ортопедии института усовершенствования врачей Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова в 2009 году.

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликованы 3 научные статьи, в том числе 1 - в издании, рекомендованном ВАК для опубликования диссертационных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста, включает введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы. Текст иллюстрирован 13 таблицами и 24 рисунками. Библиографический указатель содержит 65 отечественных и 60 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Представлен анализ результатов лечения рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей у 98 женщин, находившихся в урологической клинике Национального медико-хирургического Центра им. Н.И.Пирогова с 2003 по 2009год. У 39 (39,7%) диагностирована влагалищная дистопия уретры. По предложенной нами методике - реконструкция с транспозицией дистального отдела уретры выполнена у 25 (64,1%) пациенток, у 14 (35,9%) пациенток выполнена операция транспозиция дистального отдела уретры по М.Ю.Гвоздеву. Возраст составил от 19 до 45 лет.

В зависимости от примененного оперативного пособия больные разделены на две группы:

1 группа – 25 пациенток (основная): женщины, которым было выполнено предложенное нами оперативное лечение в объеме: реконструкция с транспозицией дистального отдела мочеиспускательного канала.

2 группа–14 пациенток (контрольная): которым было выполнено оперативное лечение в объеме: транспозиция дистального отдела мочеиспускательного канала.

Методы исследования

Диагностика влагалищной дистопии наружного отверстия уретры

Обследование больных проводилось по плану, включающему общепринятые диагностические методы: общее клиническое обследование; лабораторные тесты: клинические анализы крови и мочи; биохимические анализы; бактериологические исследования: определение микрофлоры, а также микробного числа (степени бактериурии), чувствительности к антибиотикам и определение бактериальных культур влагалища, дистального отдела мочеиспускательного канала; уродинамическое исследование, включающее урофлоуметрию с целью оценки параметров мочеиспускания; УЗИ мочеполовой системы; рентгенологическое обследование (обзорная, экскреторная урография); инструментальное обследование: уретроцистоскопия.

При осмотре больных на гинекологическом кресле оценивали состояние слизистой преддверия; расположение наружного отверстия мочеиспускательного канала и наличие ее зияния; эластичность тканей преддверия; наличие уретро-гименальных спаек; степень ригидности гименального кольца или его остатков, обуславливающих интравагинальное смещение наружного отверстия мочеиспускательного канала при половом акте. Кроме того, мы акцентировали внимание на складках слизистой преддверия, под которыми легко скапливается слизь и микроорганизмы влагалища.

Затем проводили исследование по методике ОДоннел-Хиршхорна. При выполнении этого теста у больных с влагалищной дистопией наружного отверстия уретры определяется перемещение дистального отдела уретры в просвет влагалища.

В ходе исследования на гинекологическом кресле также осуществляли забор отделяемого мочеиспускательного канала и влагалища для микроскопического и бактериологического исследования.

Лабораторная диагностика при рецидивирующих инфекциях нижних мочевыводящих путей основывается на общепринятых методах исследования мочи, крови, отделяемого уретры, влагалища, шейки матки.

Клинико-анатомические обоснование оперативного лечения рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей при влагалищной дистопии наружного отверстия уретры

При отсутствии аномалии развития мочеполовые пути, как у мужчин, так и у женщин не склонны к инфицированию. Женский мочеиспускательный канал существенно отличается от мужского. Он соответствует интрамурально-предстательно-перепончатой части канала мужского и в длину составляет 2,5-5,0 см. Средняя длина женской уретры 3,8 см. У женщин канал начинается внутренним отверстием в шейке мочевого пузыря, идет параллельно влагалищу, слегка вогнутой к передней линии, открываясь наружным отверсти­ем в преддверии влагалища, между клитором и входом во влагалище. Уретра у женщин на всем протяжении фиксирована. Диаметр мочеиспускательного канала у женщин составляет 1,0-1,5 см. Естественные сужения располагаются в области внутреннего и наружного отверстия. Средняя длина мочеиспускательного канала составляет 38 мм, а диаметр его у наружного отверстия - 5 мм. Топографически уретра располагается кпереди от нижнего отдела влагалища. Стенка мочеиспускательного канала состоит из слизистой оболочки, покрытой уротелием, и мышечной оболочки.

Тесная анатомическая и функциональная связь половых и мочевыводящих органов женщины, связанная так же с гормональным воздействием, в частности во время беременности и после родов, близким анатомическим соседством этих органов, определяет специфику причин возникновения заболеваний нижних мочевыводящих путей у женщин.

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»