WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

На этапе амбулаторного лечения, L-тироксин принимали 8 больных, наблюдавшихся с диагнозом узловой нетоксический зоб и 2 пациентки, наблюдавшиеся с диагнозом аутоимунный тиреоидит, что составило 14,9% (10) пациентов. Из числа больных, получавших гормональную терапию, 4 больным тонкоигольная аспирационная биопсия не производилась. У остальных пациентов она была выполнена только после появления признаков роста узлового образования на фоне проводимой гормональной терапии.

Из сопутствующей патологии у 32,7 % женщин имели фибромиомы матки, 19,3 % имели кисты яичников, по поводу которых они были оперированы, у 11,5 % имелся диффузный фиброаденоматоз или фиброаденомы молочной железы. Таким образом, 63,4 % женщин имели к моменту оперативного лечения по поводу РЩЖ заболевания органов репродуктивной системы.

Смертность от основного заболевания составила 2,9% (2). В обоих случаях летального исхода он стал результатом местного распространения процесса.

Общее количество, как местных рецидивов, так и появления метастатического поражения регионарных лимфатических узлов в наблюдаемой группе составило 12,5%.

Среди больных, которым выполнялась экстирпация ЩЖ или субтотальная резекция ЩЖ, рецидивы заболевания были отмечены в 15,5% (5) и 15,4% (4) случаев соответственно. Среди больных, перенесших гемитиреоидэктомию и у пациента, перенесшего удаление доли щитовидной железы, рецидивов отмечено не было. Статистически достоверных различий в отношении частоты рецидивов среди больных, перенесших субтотальную резекцию и экстирпацию щитовидной железы, получено не было (p=0,014).

По данным ультразвукового исследования тиреоидного остатка в отдаленные сроки наблюдения, ткань щитовидной железы визуализировалась у пациентов всех трех групп.

Средний объём тиреоидного остатка у больных после экстирпации ЩЖ, субтотальной резекции ЩЖ и гемитиреоидэктомии составил 0,736 + 0,28 см3; 3,244 + 0,56 см3 и 5,615 + 0,98 см3 соответственно. Статистически достоверной разницы между объёмами тиреоидного остатка у пациентов, перенесших гемитиреоидэктомию и субтотальную резекцию щитовидной железы, установлено не было.

Были изучены ультразвуковые характеристики тиреоидного остатка.

В группе пациентов, перенесших гемитиреоидэктомию, узловых изменений, кальцификатов или кистозной дегенерации оставшейся доли щитовидной железы выявлено не было.

Среди больных, которым выполнялась экстирпация щитовидной железы, у одного пациента имелись три мелких гипоэхогенных образования размерами до 0,4 см, что составило 3,2% от общего числа больных данной группы.

Среди больных, перенесших субтотальную резекцию щитовидной железы, наличие узловых образований в тиреоидном остатке было выявлено у 7 из 25 пациентов данной группы, что составило 28%. Кисты имели место у 2 больных, кальцификаты также имели место у 2 пациентов.

Таким образом, по данным ультразвукового исследования тиреоидного остатка у пациентов данной группы, 11 из 26 (42,3%) имели патологические изменения структуры тиреоидного остатка в виде кист, узловых образований или мелких кальцификатов, что достоверно больше по сравнению с пациентами, перенесшими тиреоидэктомию (критерий Фишера р=0,03).

С целью изучения взаимосвязи гормонального фона и морфологических изменений в тиреоидном остатке, анализировались основные показатели тиреоидного гомеостата.

В группе пациентов, получавших гормональную терапию, суточная доза L-тироксина находилась в пределах от 37,5 до 275 мкг/сутки.

Уровень тиреотропного гормона в крови среди всех наблюдаемых пациентов составил среднем 1,5 + 0,25 ММЕ/л (0,007-6,774 ММЕ/л).

Для групп пациентов, перенесших экстирпацию, СРЩЖ и гемитиреоидэктомию средние показатели уровня ТТГ крови составили 0,88 + 0,32 ММЕ/л, 2,23 + 0,46 ММЕ/л и 1,79 + 0,67 ММЕ/л. Достоверные отличия имели место при сравнении уровня ТТГ в крови у пациентов, перенесших экстирпацию и субтотальную резекцию щитовидной железы (р<0,05).

Согласно “European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium” (2006 г.), концентрация тиреотропного гормона в крови в пределах 0,5-1,0 мМЕ/л может быть рекомендована для пациентов “низкого риска”. Пациентам “высокого риска”, рекомендуемым является уровень ТТГ в крови не выше 0,1мМЕ/л. В связи с этим, критическим уровнем ТТГ в крови, не “укладывающимся” в стандарты лечения ни одной из групп пациентов с высокодифференцированными формами рака щитовидной железы был принят 1,0 мМЕ/л.

В результате, уровень ТТГ выше 1,0 мМЕ/л имели 26 из 67 пациентов, что составляет 38,8% больных.

Доли больных, получающих неадекватную супрессивную терапию среди больных, перенесших экстирпацию, субтотальную резекцию ЩЖ и гемитиреоидэктомию составили 24,4% (8), 53,8% (14) и 50% (3) соответственно. Таким образом, доля пациентов, получающих неадекватную супрессивную терапию среди больных перенесших субтотальную резекцию щитовидной железы достоверно выше по сравнению с группой пациентов, перенесших экстирпацию щитовидной железы (Х2 с поправкой Йейтса = 5,29; число степеней свободы =1, Критическое значение критерия 3,841 при уровне значимости
р = 0,05).

Была прослежена статистически достоверная корреляция между уровнем тиреотропного гормона и объёмом тиреоидного остатка в группах больных, перенесших экстирпацию и субтотальную резекцию щитовидной железы. У больных, перенесших гемитиреоидэктомию, корреляционной связи между указанными показателями выявлено не было.

Наиболее сильная корреляционная зависимость между уровнем ТТГ в крови и объёмом тиреоидного остатка имела место у пациентов, после субтотальной резекции щитовидной железы. Именно в этой группе пациентов достоверно большее количество больных получали неадекватную супрессивную терапию. По-видимому, это и является одной из причин появления в тиреоидном остатке более чем в 40% случаев узловых образований, кистозной дегенерации, кальцификатов. Действительно, у 10 из 11 (90,9 %) пациентов, перенесших субтотальную резекцию щитовидной железы, и имевших патологические изменения тиреоидного отростка, уровень ТТГ в крови был выше 1,0 ММЕ/л. Кроме того, достоверность наличия более высоких концентрации ТТГ в крови у пациентов, имеющих патологические изменения в тиреоидном остатке по сравнению с пациентами, имеющими неизмененную резидуальную ткань щитовидной железы, была статистически подтверждена. (Коэффициент Манна-Уитни (P<0,05). Из 11 пациентов 10 (90,9%), перенесших субтотальную резекцию щитовидной железы и имевших патологические изменения тиреоидного отростка, имели недостаточную супрессию уровня ТТГ, что, однако, не было связано с наличием гипотиреоза – ни у кого из пациентов, имеющих патологические изменения в тиреоидном остатке, уровень ТТГ в анамнезе и на момент исследования не превышал 3,5 мМЕ/л.

Полученные результаты позволяют считать, что субтотальная резекция является неадекватным по объёму оперативным вмешательством. Среди больных, перенесших субтотальную резекцию, патологические изменения в тиреоидном остатке обнаружены в 44% случаев, что значительно превышает данный показатель у больных, перенесших органосохраняющие операции или экстирпацию щитовидной железы. Причинами узлового перерождения, кистозной дегенерации и появления кальцификатов в тиреоидном остатке у пациентов данной группы, вероятно, является функциональное перенапряжение резидуальной ткани щитовидной железы на фоне неадекватной супрессивной терапии.

У обследованных пациентов, перенесших гемитиреоидэктомию, патологических изменений в оставшейся доле щитовидной железы выявлено не было, что может быть объяснено отсутствием функционального перенапряжения и гипертрофии ткани щитовидной железы даже при отсутствии приёма L-тироксина.

Среди пациентов, которым была выполнена экстирпация щитовидной железы, узловые образования были выявлены у одного пациента, что составило 3,2 %. Очевидно, что пациенты после экстирпации щитовидной железы, вынуждены регулярно принимать L-тироксин и регулярно посещать эндокринолога с целью коррекции его дозы, а значит, не имеют, в большинстве случаев, субстрата для функционального перенапряжения тиреоидного остатка.

С учетом мнения некоторых исследователей о допустимости органосохраняющих операций при небольших размерах опухолевого узла, особое значение приобретает вопрос о методах оценки риска рецидивов заболевания и его прогноза в отношении выживаемости.

С целью сравнения различных прогностических систем оценки риска, были исследованы такие системы как AMES, GAMES, OSU, Chicago, Noguchi, TNM, MAGIS, EORTC.

Учитывая незначительный процент смертности в наблюдаемой группе, была исследована безрецидивная 5- и 10- летняя выживаемость больных высокодифференцированным раком щитовидной железы с целью определения классификации, наиболее точно способной определить вероятность развития местного рецидива или появления метастазов в лимфатических узлах шеи.

Для каждой из групп были построены кривые выживаемости по методу Каплана-Мейера. Для последующего сравнения использовался логранговый тест. Разница в 5 и 10-ти летней безрецидивной выживаемости больных ДРЩЖ, принадлежащих к различным подгруппам рассмотренных классификаций оказалась статистически достоверной (p< 0,05).

Для каждой из систем была рассчитана пропорция объясненной вариации выживаемости (PVE – proportion of variation in survival time explained) с использованием регрессионной модели Кокса (пакет статистической обработки данных SPSS 16.0 для Windows XP).

Предсказательная ценность каждой из систем оценки риска определялась ранжированием значений PVE, то есть наибольшую предсказательную ценность имеет классификация с наибольшим значением PVE. В результате расчета PVE и ранжирования полученных данных (ранги приведены в скобках), были получены следующие результаты:

TNM - 17,3% (1), MAGIS - 15,5% (2), Chicago - 10,1 % (3), AMES - 7% (4), Noguchi - 5,8% (5), OSU - 3,4% (6), EORTC - 2% (7),GAMES - 1,4% (8),

Приведенные значения PVE для восьми сравниваемых систем оценки риска были применены с целью прогнозирования безрецидивной выживаемости больных дифференцированным раком щитовидной железы. Однако, учитывая тот факт, что MAGIS и Noguchi были созданы для прогнозирования течения заболевания у больных папиллярным раком щитовидной железы, было произведено сравнение систем с учетом гистологического строения дифференцированного рака, из группы обследованных пациентов были исключены 9 больных фолликулярным раком ЩЖ. Получены следующие результаты:

MAGIS - 14,3% (1), Chicago -14 % (2), TNM - 13,9% (3), AMES - 9,4% (4), OSU - 5% (5), Noguchi - 4,6% (6), EORTC - 2,1% (7), GAMES - 2% (8).

Полученные результаты позволяют рассматривать в качестве основных прогностических систем оценки риска, имеющих практическое значение общепринятую классификацию TNM, а также классификации MAGIS и Chicago.

ВЫВОДЫ

  1. Субтотальная резекция щитовидной железы является неоправданным объёмом оперативного лечения ДРЩЖ ввиду высокой частоты дегенеративных изменений его структуры даже в отсутствие признаков некомпенсированного гипотиреоза; отсутствия статистически достоверной разницы в объёмах тиреоидного остатка после СРЩЖ и ГТЭ, ставящее под сомнение большую радикальность СРЩЖ по сравнению с ГТЭ; невозможность мониторинга тиреоглобулина и использования сканирования всего тела с I131 в отдаленные сроки с целью определения рецидивов заболевания и появления отдаленных метастазов.
  2. Статистически значимой разницы в частоте рецидивов среди групп больных, которым выполнялись органосохраняющие и радикальные операции, нет и поэтому, дифференцированный подход к выбору объёма оперативного лечения обеспечивает его достаточную радикальность.
  3. Уровень ТТГ в крови является показателем адекватности супрессивной терапии и находится в прямой корреляционной зависимости с объёмом тиреоидного остатка..
  4. Для определения прогноза заболевания, необходимого объёма оперативного лечения и назначения необходимой степени супрессии целесообразно использовать системы оценки риска MAGIS, TNM, Clinical>
  5. Высокая частота патологии органов репродуктивной системы у пациенток, страдающих РЩЖ, позволяет расширить контингент пациентов, нуждающихся в скрининговом обследовании с целью выявлении патологии щитовидной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Субтотальная резекция щитовидной железы не должна являться операцией выбора в лечении ДРЩЖ, поскольку при таком объеме тиреоидного остатка наблюдается высокая частота его вторичных патологических изменений.
  2. Больным, имеющим узловые образования в щитовидной железе, вне зависимости от длительности их существования и размеров, рекомендуется производить тонкоигольную аспирационную биопсию с последующим цитологическим исследованием с целью верификации диагноза, исключения злокачественного характера роста и определения дальнейшей тактики лечения.
  3. Учитывая выявленное сочетание рака щитовидной железы с патологией органов репродуктивной системы в виде кист яичников, миом матки, фиброаденом молочных желез, целесообразно выполнять скрининговые исследования ЩЖ у данного контингента пациенток
  4. Для оценки риска заболевания и дифференцированного подхода к выбору объёма оперативного лечения. у больных ДРЩЖ, рекомендуется использовать классификации MAGIS, TNM, Clinical>
  5. Все больные в послеоперационном периоде должны получать адекватную супрессивную терапию.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»