WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

Хмелевская Вероника Александровна

«Прогноз и отдалённые результаты хирургического лечения больных высокодифференцированными формами рака щитовидной железы».

14.00.27

Медицинские науки

Д.208.090.05.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им.акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития,

197022, г. Санкт-Петербург, ул.Льва Толстого 6/8

Тел.499-71-04

Дата публикации на сайте университета www.spbmedu.ru:

Дата предполагаемой защиты : 16 февраля 2009 г.

На правах рукописи

ХМЕЛЕВСКАЯ

Вероника Александровна

ПРОГНОЗ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ВЫСОКОДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫМИ ФОРМАМИ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.27 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2008

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Государственного Образовательного Учреждения Высшего Профессионального Образования «Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Седов Валерий Михайлович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Романчишен Анатолий Филиппович.

доктор медицинских наук,

профессор Протасов Андрей Анатольевич.

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия постдипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Защита состоится “_____” _____________2009 года в “__” часов на заседании диссертационного совета Д.208.090.05 ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

(197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д.6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной научной библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Автореферат разослан “_____”_____________2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, доцент Мясникова Марина Олеговна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

ГТЭ - гемитиреоидэктомия

ДРЩЖ – дифференцированный рак щитовидной железы,

ПРЩЖ папиллярный рак щитовидной железы,

РЩЖ – рак щитовидной железы,

СРЩЖ субтотальная резекция щитовидной железы

ТАПБ – тонкоигольная аспирационная биопсия,

ТТГ тиреотропный гормон,

УЗИ ультразвуковое исследование,

ФРЩЖ – фолликулярный рак щитовидной железы,

ЩЖ щитовидная железа

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В течение последних нескольких десятилетий отмечается стойкое возрастание заболеваемости дифференцированным раком щитовидной железы, что отмечают исследователи России, Европы, США и Канады (Валдина Е.А. 2006, Романчишен А.Ф 2003, Kent W.D. 2007, Shaha A.R. 2002). Рак щитовидной железы является относительно редким заболеванием - 1,1 на 100 000 населения среди мужчин и 4,0 на 100 000 среди женщин (Чиссов В.И., 1998), составляя 0,4-2,0% в структуре общей онкологической заболеваемости. Вместе с тем, рак щитовидной железы является наиболее распространенной злокачественной опухолью органов эндокринной системы (Романчишен А.Ф 2004, Ringel M.D. 2004, Shlumberger M.J. 1998). Множество аспектов лечения данного заболевания остаются предметом многочисленных дискуссий. Наиболее дискутабельным является вопрос об объеме оперативного вмешательства при высокодифференцированных формах рака щитовидной железы.

Сторонники частичного удаления ткани щитовидной железы прежде всего указывают на тот факт, что большинство пациентов относятся к группе низкого риска и имеют хороший прогноз в отношении выживаемости и вероятности рецидивирования заболевания, в то время, как с увеличением объема операции возрастает частота послеоперационных осложнений, в том числе повреждения возвратного нерва и гипопаратиреоидизма. Сторонники радикального хирургического лечения отмечают довольно высокую частоту мультифокального роста опухоли: 30–80% среди больных папиллярным раком и 23% фолликулярным, в том числе и в контрлатеральной доле, что указывает на вероятную нерадикальность органосохраняющих вмешательств (Hay I.D.1992). Выполнение тиреоидэктомии, позволяет производить абляцию остаточной тиреоидной ткани радиоактивным йодом I131, мониторинг уровня тиреоглобулина в крови, а также сканирование всего тела с использованием радиоактивного йода с целью обнаружения отдаленных метастазов.

Актуальной проблемой в лечении дифференцированного рака щитовидной железы остается прогнозирование заболевания и его стадирование с целью дифференцированного подхода к избранию тактики лечения.

Цель исследования: Повышение эффективности хирургического лечения высокодифференцированного рака щитовидной железы.

Задачи исследования:

  1. На основании изучения отдаленных результатов, дать сравнительную оценку хирургического лечения больных высокодифференцированным раком щитовидной железы в зависимости от объема оперативного вмешательства.
  2. Исследовать морфологические и функциональные характеристики тиреоидного остатка в отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от объёма оперативного лечения.
  3. Выявить взаимосвязь между проводимой в послеоперационом периоде супрессивной терапией и патологическими изменениями в тиреоидном остатке.
  4. Провести сравнительный анализ прогностической ценности систем оценки риска GAMES, AMES, MACIS, Chicago, TNM ( 6-е издание, 2002 г.), OSU, Noguchi.

Научная новизна исследования.

  1. Впервые, на основании изучения отдаленных результатов хирургического лечения дифференцированного рака щитовидной железы, показано, что пациенты, имеющие в анамнезе субтотальную резекцию щитовидной железы, имеют высокую частоту патологических изменений тиреоидного остатка.
  2. Изучена сонографическая характеристика тиреоидного остатка в отдаленные сроки в зависимости от объёма операции и характера лечения.
  3. Впервые в отечественной практике произведено сравнение 8 систем стадирования дифференцированного рака щитовидной железы. Выявлено, что классификации MACIS, Chicago, TNM ( 6-е издание, 2002 г.) имеют наибольшее прогностическое значение в отношении безрецидивной выживаемости больных ДРЩЖ и могут быть рекомендованы для применения в клинической практике.

Практическая значимость. Исследовано сравнительное прогностическое значение 8 систем стадирования рака щитовидной железы. По результатам выявлено, что наибольшее прогностическое значение имеют классификации MACIS, Chicago, TNM (6-е издание, 2002г.). Использование данных систем оценки риска целесообразно для выбора дифференцированного подхода к выбору тактики лечения больных ДРЩЖ. Показана нецелесообразность выполнения субтотальной резекции щитовидной железы у больных дифференцированным раком ввиду высокой частоты вторичных патологических изменений тиреоидного остатка, обусловленных его функциональным перенапряжением. Выявлена необходимость выполнения скрининговых исследований щитовидной железы у женщин, имеющих кисты яичников, миому матки, дисгормональные заболевания молочных желез.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику лечебной работы клиники факультетской хирургии, используются в учебном процессе кафедры факультетской хирургии Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П.Павлова (СПб, ул. Льва Толстого 6/8).

Положения, выносимые на защиту:

  1. Все больные с узловыми образованиями щитовидной железы до принятия решения о дальнейшей тактике лечения должны обследоваться по единой схеме, включающей УЗИ щитовидной железы, пункционную биопсию с последующим цитологическим исследованием, а также гистологическое исследование.
  2. Субтотальная резекция щитовидной железы не является операцией выбора при дифференцированном раке щитовидной железы, что обусловлено высокой частотой патологических изменений в тиреоидном остатке, а также невозможностью проведения в послеоперационном периоде лечения радиоактивным йодом и мониторинга тиреоглобулина.
  3. Динамика объёма тиреоидного остатка щитовидной железы, а также его ультразвуковые характеристики являются показателем адекватности супрессивной гормональной терапии в послеоперационном периоде.
  4. С целью прогнозирования течения заболевания, а также определения тактики лечения целесообразно использование следующих систем стадирования дифференцированного рака щитовидной железы: TNM, MAGIS, Chicago (Clinical>

Личный вклад диссертанта в проведение исследования: производился отбор, обследование больных в отдаленные сроки, выполнялись ультразвуковые исследования щитовидной железы, статистическая обработка данных. Принимала участие в подготовке больных к операции, оперативном лечении и лечении в послеоперационном периоде больных.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе одна статья в журнале, входящем в список рекомендованных ВАК. Получен патент на полезную модель РФ “Хирургический зонд” №75929 от 10.09.2008 г.

Апробация работы. Результаты исследования обсуждались на совместном заседании кафедры факультетской хирургии и проблемной комиссии “Хирургия и онкология” (2005, 2008 гг). Работа была представлена на III-м Международном хирургическом конгрессе “Научные исследования в реализации программы “Здоровье населения России” (Москва, 2008 г.).

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 136 страницах текста, состоит из 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический список содержит 200 источников, из них 21 на русском языке и 179 на английском. Работа иллюстрирована 21 рисунком, текст пояснен 20 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Были проанализированы отдаленные результаты лечения 67 больных дифференцированным раком щитовидной железы, оперированных в клинике факультетской хирургии в период с 1993 по 2007 год. Все пациенты были обследованы в клинике факультетской хирургии в сроки от 1 до 14 лет, в среднем через 75,8 + 7,4 месяцев после оперативного лечения. Было обследовано 59 (88%) женщин и 8 (12%) мужчин.

При гистологическом исследовании щитовидной железы опрерированных больных папиллярный рак был обнаружен у 55 пациентов (82%), папиллярно-фолликулярный вариант рака у 3 больных (4,4%), фолликулярный рак был обнаружен у 9 (13,6%).

В соответствии с классификацией TNM (AJCC 6-е издание,2002г.), I стадию заболевания имели 45 (67,2%) больных, II стадию 7 (10,4%) больных, III стадию 8 (11,9%) больных, IV стадию 7 (10,4%) пациентов.

Пациенты исследуемой группы перенесли различные по объёму вмешательства. Экстирпация щитовидной железы была выполнена 33 (49,3%) пациентам. Субтотальная резекция щитовидной железы по Е.С. Драчинской была выполнена 26 (38,8%) пациентам. Гемитиреоидэктомия, выполнялась 6 (9%) больным. Одному (1,5%) больному произведено удаление доли щитовидной железы и одной (1,5%) пациентке была произведена в качестве паллиативной операции трахеостомия.

Ретроспективно оценивались объём хирургического вмешательства, данные гистологического исследования, длительность анамнеза, жалобы пациентов, прием тироксина, наличие сопутствующих заболеваний - мастопатий, кист яичников, миом матки;

В отдаленные сроки для оценки тиреоидного гомеостаза выбран тиреотропный гормон. Учитывая суточный ритм секреции данного гормона (пик секреции в 2-4 часа, минимальное значение в 17-18 часов), кровь всем пациентам для исследования забирали в одно и то же время (с 9 до 10 часов). Все исследования проводились в отделении лабораторной диагностики СПбГМУ с использованием иммуноферментного метода.

В отдаленные сроки всем пациентам производилось ультразвуковое исследование щитовидной железы на аппарате “Эходиагност”, линейным датчиком 7,5 МГц.в 5 стандартных положениях датчика. В ходе исследования оценивались объём ЩЖ (рассчитывавшийся по формуле АхВхСх0,524, где А, В и С – высота, глубина и ширина каждой из долей), однородность и эхогенность паренхимы железы, размеры узловых образований или кист, их эхогенность, наличие кальцификатов, ободка halo, наличие увеличенных регионарных лимфатических узлов.

В случае необходимости части пациентов выполнялось сканирование щитовидной железы с радиоактивным йодом, тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия с последующим цитологическим исследованием. Две пациентки с подозрением на рецидив рака были оперированы повторно.

На этапе изучения отдаленных результатов производилась оценка прогноза заболевания у больных ДРЩЖ с использованием 8 шкал – AMES, Clinlcal>

Для статистической обработки данных использовались параметрические и непараметрические критерии. С целью статистического сравнения различных систем оценки риска рассчитывалась пропорция объясненной выживаемости при помощи регрессионной модели Кокса. Статистическая обработка производилась с использованием программы SPSS 14.0 для Windows XP. Различия считали достоверными при Р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Длительность анамнеза заболевания на момент поступления в клинику факультетской хирургии с целью оперативного лечения составляла от 1 до 23 лет, в среднем 3,55 + 0,7 лет.

В течение первого года после обнаружения узлового образования в щитовидной железе были оперированы 46% больных. У 42% пациентов анамнез заболевания составил от 2 до 5 лет, у 14% больных более 5 лет.

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»