WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 |

За последние 5 лет (2001 – 2008) благодаря совершенствованию хирургической техники и тактики, а также анестезиологическому обеспечению больных язвенным колитом летальность удалось значительно снизить. При неэффективности консервативной терапии и плановых операциях в гормонорезистентной и гормонозависимой группах больных, несмотря на высокую степень риска, летальных исходов не было. При кровотечении из толстой кишки и токсической дилатации летальных исходов также не отмечено. В группе больных с перфорацией умерло 2 пациента.

Общая летальность по годам снижалась с 14,58 % (1990-1995) до 10,25 % (1996 по 2000) и до 2,35% (2001 – 2008).

Выводы:

1. Выявленные нарушения гомеостаза на всех этапах хирургического лечения у больных язвенным колитом зависят от степени метаболических сдвигов, обусловленных изменениями в системе белкового, липидного, углеводного обменов. В раннем послеоперационном периоде метаболические нарушения усугубляются присоединением полиорганной дисфункции (увеличение токсических метаболитов, мочевины, амилазы, глюкозы с одной стороны и дефицит висцеральных белков, холестерина, липопротеинов - с другой).

2. Операционно-анестезиологический риск у больных с тяжелыми формами язвенного колита связан с гиперпродукцией токсических метаболитов, синдромом «низкой вязкости крови», высокими уровнями короткоцепочечных жирных кислот, внутриклеточной гипергидратацией и катаболической направленностью процесса. По разработанной классификации самый высокий риск отмечен при перфорации кишки - 4,08 балла, при кровотечении - 3,71 балла, токсической дилатации - 3,68 балла. Более низкий риск при гормонорезистентной - 3,08 балла и гормонозависимой форме - 3,17 балла.

3. Разработанный алгоритм предоперационной подготовки и способ тотальной внутривенной анестезии с применением оксибутирата натрия является методом выбора при перфорации, массивной кровопотере и способствует снижению операционно-анестезиологического риска при индексе в 4,08 и 3,71 балла, так как позволяет стабилизировать гемодинамику и улучшить состояние окислительно-восстановительных процессов на этапе операции.

4. Эпидуральная анестезия в сочетании с внутривенной седацией пропофолом и мидазоламом позволяет уменьшить риск развития послеоперационных осложнений в группе больных со стабильной гемодинамикой при индексе 3,71 балла и 3,17 балла, создает многоуровневую защиту для снятия операционной и послеоперационной боли, способствует восстановлению функциональной активности кишечника, оптимизирует функцию дыхания.

5. Применение программы инфузионно-трансфузионной терапии у больных язвенным колитом, с помощью коллоидов на основе желатина и кристаллоидов в соотношении 1:1 на этапе операции, является методом выбора при высокой степени операционно - анестезиологического риска (при индексе 4,08 и 3,71 балла), позволяет стабилизировать систему гомеостаза, волемические показатели, улучшить реологические свойства крови.

6. Парентеральное питание в послеоперационном периоде должно проводиться с учетом изменения трофического статуса при энерготратах 25 ккал/кг/сутки концентрированными аминокислотным смесям из расчета 100 мл/кг массы тела в сутки.

7. Наиболее рациональной тактикой при не осложненном течении послеоперационного периода - применение энтерального питания гиперкалорическими смесями, которое способствует уменьшению катаболической направленности процесса, восстановлению функциональной активности кишечника, снижению обьема инфузионно-трансфузионной терапии до 50 - 40 мл/кг.

8. Зондовое питание гиперкалорическими смесями – метод выбора при осложненном течении язвенного колита, способствует более ранней стабилизации белкового и липидного обменов. При нарушении углеводного обмена, высоком индексе массы тела применение лечебно-диагностического алгоритма позволяет дифференцированно подходить к выбору энтерального питания, где преимущество на стороне смесей с низким гликемическим индексом (Диазон).

9. Использование разработанных алгоритмов позволили улучшить результаты лечения и снизить летальность при хирургическом лечении больных язвенным колитом с 14,58% (1990) до 2,35 % (2008).

Практические рекомендации.

1. У больных с тяжелыми формами язвенного колита предоперационную подготовку следует направить на коррекцию гомеостаза, предусматривающую снижение степени гиповолемии, эндотоксемии, метаболических сдвигов. Инфузионная программа должна включать инфузию коллоидов: гелофузин из расчета 8,8 ± 1,25 мл/кг, для стабилизации системы гемостаза свежезамороженную плазму 250-500 мл, при снижении НВ 90 г/л и ниже - эритроцитную массу в количестве 250-500 мл.

2. Медикаментозная поддержка включает обязательное введение глюкокортикоидов (преднизолон по 30 мг четыре раза в сутки) ингибиторов протеаз (гордокс 100000 ед четыре раза в сутки), дицинон через 6 часов по 2 мл. В случае экстренного оперативного вмешательства данная терапия должна проводиться на операционном столе.

3. Для стабилизации гемодинамики у больных с тяжелыми формами язвенного колита необходимо включить в премедикацию внутривенное введение преднизолона 30 мг, мидазолама в дозе 0,08-0,1 мг/кг МТ. Индукция должна проводиться внутривенным введением оксибутирата натрия в дозе 0,033±0,007 мг/кг МТ, с последующим введеним фентанила в дозе 0,002±0,0018 мг/кг МТ, миоплегия проводится введением релаксанта ардуана в дозе 0,112 ±0,011 мг/кг МТ. Рекомендуется анестезию поддержиавать капельной инфузией оксибутирата натрия в дозе - 0,0127±0,0007 мг/кг/час, фентанила - 0,0034±0,0002 мг/кг/час и ардуана - 0,056±0,002 мг/кг/час, что позволяет стабилизировать гемодинамику и повышает устойчивость тканей мозга и сердца к гипоксии.

4. У больных язвенным колитом с выраженным геморрагическим синдромом (замедленной фибринолитической активностью, низким антитромбином Ш, синдромом низкой вязкости крови) алгоритм инфузионно-трансфузионной во время операции должен включать переливание коллоидов: гелофузин - 8,8 ± 1,25 мл/кг, альбумин - 3,8 ± 0,48 мл/кг, а также концентрированные аминокислотные смеси - 8,4 ± 1, 28 мл/кг массы тела.

5. С целью предотвращения катаболической направленности метаболизма с первого дня после операции в центральную вену необходимо вводить концентрированные аминокислотные смеси (неонутрин 15% - 500 мл с глюкозо-калиевой смесью – 10% глюкоза – 800 мл., КС1 4% - 200 мл.). Со второго дня после операции инфузионная программа включает парентеральное питание (неонутрин 15% - 800 мл, дипептивен - 100мл, с 10% глюкозой - 800 мл, КС1 4% - 200мл., или три в одном – оликлиномель 1800 мл.).

6. Для энтерального питания у больных язвенным колитом с гиперкатаболизмом, ИМТ 18 и ниже целесообразно применение гиперкалорических смесей «Нутридринк», «Нутризон-Энергия», которые вводятся со второго дня после операции; при этом, на 2 день вводится -3,2мл/кг МТ со скоростью 25 мл/час, на 3 день энтеральное питание применяется - 7,14 мл на кг МТ в сутки со скоростью 25 мл/час, на 4 день - 10,34 мл на кг МТ в сутки со скоростью 50 мл/час, 5 день вводится - 14,29 мл на кг со скоростью 75 мл/час, 6 день - 21,43 мл на кг МТ в сутки со скоростью 100 мл в час, 7 день - 21,43 мл на кг МТ в сутки со скоростью 100 мл/час.

7.При выраженных функциональных нарушениях со стороны желудочно-кишечного тракта должна применяться внутривенная инфузия 1% раствора серотонина-адипината. Первый день после операции непосредственно перед введением 1мл 1% серотонина-адипината разводили на 200мл изотонического физиологического раствора и с целью снижения побочных эффектов (тахикардии, повышения АД) вводили внутривенно медленно в течении 2 часов. В последующие 3-5 дней серотонин адипинап продолжали вводить в таком же разведении два раза в сутки (утром и вечером), а при необходимости 3 раза в сутки.

8. Для определения операционно-анестезиологического риска у больных язвенным колитом необходима пофакторная оценка, включающая следующие критерии: эндотоксемию, геморрагический синдром, трофологический статус, биохимические показатели, характеризующие метаболические нарушения, а также наличие клинических признаков, указывающих на кишечные осложнения, системные поражения, сопутствующую патологию, возрастной фактор, что позволяет провести корреляционную зависимость и объективизировать предоперационную оценку тяжести состояния.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Микрикова Л.В., Маят К.Е., Хачатурова Э.А., Варламова О.А. Состояние системы гемостаза у больных, оперированных по поводу неспецифических колитов// В кн: Проблемы проктологии. Выпуск 9. М. 1989. С. 227-235.

2. Хачатурова Э.А., Гридчик И.Е., Фомин С.А., Ерошкина Т.Д. Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств у больных неспецифическим язвенным колитом// В кн: Актуальные вопросы проктологии. Материалы докладов Всесоюзной конференции. Киев. 1989. С 30-32

3. Хачатурова Э. А., Киркин Б.В., Олейников П.Н., Фомин С.А., Варламова О.А. Инфузионная терапия и анестезия экстренных оперативных вмешательств у больных с осложненным течением неспецифического язвенного колита// В кн: Материалы Ш Респуб. конференции анестезиологов и реаниматологов Грузии. Тбилиси. 1990. С. 377-379.

4. Хачатурова Э.А. Анестезия и инфузионно-трансфузионная терапия при хирургическом лечении неспецифических воспалительных заболеваний толстой кишки// В кн: Проблемы проктологии. Выпуск 12. Научно-исследовательский институт проктологии. М. 1991. С. 202-207.

5. Хачатурова Э.А., Михайлянц Г.С., Катаева Л.Г. Потери по илеостоме и их влияние на гомеостаз после субтотальной резекции ободочной кишки у больных с неспецифическими воспалительными заболеваниями толстой кишки// Материалы докладов научно-практической конференции. В сб: Актуальные проблемы проктологии. Красноярск. 1991. С.42-43.

6. Олейников П.Н., Хачатурова Э.А., Варламова О.А. Реконструктивно-восстановительные операции у больных неспецифическими воспалительными заболеваниями толстой кишки// Материалы докладов научно-практической конференции. Актуальные проблемы проктологии. Красноярск. 1991. С. 110-113.

7. Хачатурова Э.А., Варламова О.А., Олейников П.Н., Гридчик И.Е. Интенсивная терапия на этапах хирургического лечения больных неспецифическими воспалительными заболеваниями толстой кишки// В кн: Материалы Краснодарской краевой конференции анестезиологов-реаниматологов. Краснодар. 1991. С.90-91.

8. Хачатурова Э.А., Олейников П.Н., Мусин И.И., Ковалева И.Г. Инфузионная терапия как компонент подготовки у больных с тяжелыми неспецифическими воспалительными заболеваниями толстой кишки// В кн: Проблемы проктологии. Выпуск 13. Научно-исследовательский институт проктологии. М.: 1992. С. 199-205.

9. Хачатурова Э.А., Ковалева И.Г., Варламова О.А., Маят К.Е. Выбор метода обезболивания при хирургическом лечении неспецифических воспалительных заболеваний толстой кишки// В сб: Актуальные проблемы проктологии. С-Пб. 1993. С. 138-140.

10. Хачатурова Э.А., Маят К.Е., Насырина Т.А., Ковалева И.Г., Павлова Г.Б., Мусин И.И. Осложнения в раннем послеоперационном периоде у больных неспецифическим язвенным колитом// Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. 1996. Т. 6. №3. С.63 – 73.

11. Хачатурова Э.А., Давыдова И.А., Мусин И.И., Насырина Т.А. Полиорганные нарушения у больных неспецифическим язвенным колитом на этапах хирургического лечения// Шестой Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов 7-10 октября. Материалы докладов и сообщений. 1998. М. С. 248.

12. Курбатов Н.Н., Хачатурова Э.А., Астахов В.А., Новикова Т.А. Особенности анестезиологического обеспечения реконструктивно-восстановительных операций на толстой кишке// Вестник интенсивной терапии. 1999. № 4. С. 54-57.

13. Хачатурова Э.А., Ерошкина Т.Д., Астахов В.А., Костенко Н.В., Иванцова И.А. Инфузионная и энтеральная поддержка при обширных резекциях толстой кишки с илео- и сигмостомой у больных с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона// Материалы. Пятый международный конгресс: Парентеральное и энтеральное питание. М. 24-26 октября 2001. С.83.

14. Хачатурова Э.А., Ерошкина Т.Д., Иванцова И.А., Астахов В.А., Мусин И.И. Инфузионно-трансфузионная терапия критических состояний на этапах хирургического лечения больных неспецифическим язвенным колитом// 2-ая Научно-практическая конференция Северо-Западного Региона России. Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний. Материалы докладов. С-Пб. 24-25 апреля 2002. С. 144-145.

15. Хачатурова Э.А., Ерошкина Т.Д., Кондракова О.А., Вересов К.В., Затевалов А.М. Роль летучих жирных кислот в оценке метаболизма у больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона в раннем послеоперационном периоде// Материалы. Шестой международный конгресс: Парентеральное и энтеральное питание. М. 23- 25 октября 2002.С.97.

16. Хачатурова Э.А., Ерошкина Т.Д., Мусин И.И., Вересов К.В. Роль энтерального питания в раннем послеоперационном периоде при тяжелых формах неспецифического язвенного колита и болезни Крона// Вестник интенсивной терапии. № 4. 2002. С. 25-28.

17. Хачатурова Э.А., Ерошкина Т.Д., Назаров В.А., Блинова О.В., Астахов В.А. Применение коллоидов на основе желатина для коррекции системы гемостаза при хирургическом лечении больных неспецифическим язвенным колитом// Вестник службы крови России. № 4. 2002. С. 17 – 19.

18. Хачатурова Э.А., Ерошкина Т.Д., Вересов К.В.Мусин И.И., Назаров В.А. Применение энтерального питания у больных, оперированных по поводу неспецифического язвенного колита// Вестник интенсивной терапии. № 3. 2003. С.66-70.

19. Хачатурова Э.А., Ерошкина Т.Д., Вересов К.В., Астахов В.А., Мусин И.И. Интенсивная терапия неспецифического язвенного колита и болезни Крона осложненных кровотечением, токсической дилатацией, перфорацией толстой кишки// Седьмой международный конгресс: Парентеральное и энтеральное питание. М. 22-24 октября 2003. С. 101.

20. Хачатурова Э.А., Ерошкина Т.Д., Костенко Н.В., Вересов К.В. Эффективность раннего энтерального питания «Стрессоном» в послеоперационном периоде у больных с синдромом кишечной недостаточности// Материалы. Третья Научно-практическая конференция Северо-Западного региона России. Псков. 2003. С. 77-78.

21. Вересов К.В., Хачатурова Э.А., Ерошкина Т.Д. Биоимпедансная оценка водных пространств у больных с резекцией толстой кишки по поводу неспецифического язвенного колита и болезни Крона, получавших в послеоперационном периоде нутритивную поддержку «Стрессоном»// Материалы. Третья Научно-практическая конференция Северо-Западного региона России. Псков. 2003. С. 17-18.

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»