WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 7 |

Статистический анализ достоверности различий между группами с использованием критерия Ньюмена-Кейлса (более чувствительный, дающий более точную оценку вероятности, чем критерий Стьюдента) показал, что разница между группами по величине риска существенна: между 4-5 и 1; 5 и 2. Разница между 4 и 2-3 близка к достоверности при Р более 5%. Можно сделать вывод, о том, что риски при перфорации, кровотечении и токсической дилатацией близки по величине и значительно статистически отличаются от рисков в группах гормонозависимых и горомонорезистентных больных язвенным колитом.

Предоперационная подготовка при тяжелых формах язвенного колита, разработанная в ГНЦ колопроктологии направлена на поддержание системы гомеостаза.

У больных гормонорезистентной и гормонозависимой групп без выраженных метаболических нарушений с нормальным трофическим статусом (ИМТ от 18,5 до 25 кг/м2) инфузионная программа направлена на коррекцию водно-электролитных нарушений. Переливали глюкозо-калиевую смесь (глюкоза 10% - 800 мл, КС1 4% - 160 мл), полиионные растворы: ионостерил 500 или квинтасоль 500. При снижении общего белка и альбуминов до нижней границы нормы дополняли инфузию аминокислотными смесями и белковыми препаратами: инфезол100 – 500 мл, альбумин 10%-200 мл. При индексе массы тела от 18 кг/м2 и ниже в предоперационную терапию включали энтеральное питание, предпочтение отдавали гиперкалорическим смесям: «Нутридринк» из расчета 400 – 1000 мл в сутки. Подготовка энтеральным питанием проводилась не менее 10 дней. В итоге, в группе компенсированных больных коллоиды переливали из расчета 11,86 ± 1,54 мл/кг, а кристаллоиды - из расчета 24,74 ±2,17 мл/кг, соотношение коллоидов к кристаллоидам 1:2.

В группе субкомпенсированной (больные гормонорезистентной и гормонозависимой группы с метаболическими нарушениями): РН -7,37 ± 0,002, ВЕ - 2,9 ± 0,056, КС1 3,6 ± 0,07 ммоль/л., инфузионная терапия включала возмещение потерь – ионостерил - 500мл., глюкоза 10% - 800 мл., КС1 4% - 200 мл., белки для поддержания онкотического давления плазмы - альбумин 10% - 100-200 мл, протеин 250 мл., а также инфезол 100 -500мл, или неонутрин 15% -500 мл. Итого: в субкомпенсированной группе коллоиды переливали из расчета 16,10 ± 1,10 мл/кг, а кристаллоиды из расчета 25,42 ± 2,39 мл/кг. Энтеральное питания при отсутствии противопоказаний, применяли из расчета 400 – 1000 мл в сутки, отдавали предпочтение гиперкалорическим смесям: «Нутридринк» или «Нутризон-Энергия». Подготовка энтеральным питанием проводилась не менее 10 дней.

В группе декомпенсированных больных с токсической дилатацией, перфорацией кишки и метаболическим алкалозом: РН - 7,49 ± 0,004; ВЕ = + 5,41 ±0,009 или ацидозом РН - 7,34 ± 0,003; ВЕ = - 8,371 ±0,007 инфузионная терапия направлена на замещение: полиионные солевые растворы (ионостерил 500 мл, или квинтасоль 500мл), коллоиды ( гелофузин 500 мл, или желатиноль 450 мл., свежезамороженная плазма 250 мл), белки для поддержания онкотического давления плазмы (альбумин 10% - 100-200 мл, протеин 250 мл.), а также глюкоза 10% 800 мл., КС1 4% - 200-250 мл. В данной группе коллоиды переливаются из расчета 30,11 ± 2,60 мл/кг, а кристаллоиды из расчета 31,42 ± 2,79 мл/кг, (соотношение коллоидов к кристаллоидам 1:1).

В группе с кровотечением помимо коррекции вводно-электролитных и метаболических нарушений ( ионостерил 500 мл, глюкозо-калиевую смесь 10% -800 мл, КС1 - 4% 240 мл) проводили заместительную терапию (альбумин 10% - 100 мл. протеин 250 мл), переливали концентрированные аминокислоты (инфезол 100 -500мл, или неонутрин 15% -500 мл). Включали заместительную терапию препаратами крови: свежезамороженную плазму 250-500 мл. При снижении Нв до 90 г/л и ниже переливали эритроцитную массу в количестве 250-500 мл. В группе больных с кровотечением коллоиды вводили из расчета 28,54 ± 2,41 мл/кг, а кристаллоиды из расчета 27,43±1,94 мл/кг, (соотношение коллоидов к кристаллоидам 1:1).

Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) в предоперационном периоде разработанная в клинике, направлена на стабилизацию системы гомеостаза, гемодинамики и реологии (вязкости крови и улучшения микроциркуляции). Принципиальным ее отличием явилось то, что для ликвидации гиповолемии переливались коллоиды совместно с кристаллоидами в соотношении 1:1. Из коллоидов предпочтение отдавали гелофузину. Кроме того, при гемоглобине 90 г/л и ниже, инфузионную терапию дополняли введением препаратов крови: свежезамороженной плазмы (СЗП), эритроцитной массы, а также проводилась медикаментозная поддержка, включающая гормональную терапию (преднизолон 25 мг.), ингибиторы протеаз (гордокс 100 000 ед), дицинон 2 мл.

Сравнительная оценка методов анестезиологической защиты

В группе больных с кишечными осложнениями (кровотечение, токсическая дилатация и перфорация) разработан метод тотальной внутривенной анестезии (ТВА) на основе капельной инфузии оксибутирата натрия, фентанила и дипривана (пропофола).

В гормонорезистентной и гормонозависимой группе больных с гипердинамическим типом гемодинамики, применялась ТВА на фоне капельной инфузии даларгина, фентанила и пропофола.

Эпидуральная анестезия (ЭА) маркаином в сочетании с внутривенной инфузией пропофолом применялась во всех группах больных у больных язвенным колитом без выраженных нарушений гемодинамики и при отсутствии общеизвестных противопоказаний к пункции эпидурального пространства.

Контрольной группой послужили пациенты, которым применялась нейролептанальгезия (НЛА), проведен ретроспективный анализ 23 историй болезни.

Группы были идентичны по своему исходному состоянию, объему операции. Основными параметрами оценки состояния гемодинамики был мониторинг с определением АД, частоты сердечных сокращений, а также пульсоксиметрия, определяемыми аппаратом «VIRIDIA».

Продолжительность оперативного вмешательства в виде субтотальной резекции ободочной кишки с илеостомой и сигмостомой составила 4,5 ± 0,5 часа.

Значимые колебания гемодинамики отмечали в группе больных с кишечными осложнениями при кровотечении, перфорации на этапе вводного наркоза, этапе мобилизации кишки, где происходило снижение систолического АД до критических цифр (54,2±2,5 и 62,3±4,6 мм рт ст).

Как показали наши исследования, уже в предоперационном периоде у больных отмечаеися нестабильность гемодинамики (гипотония, тахикардия) и нарушения гомеостаза различной степени. В связи с этим в нашей клинике у больных язвенным колитом разработаны и применяются принципы многокомпонентности анестезии. У крайне тяжелых больных с IУ-У по ASA степенью операционно-анестезиологического риска с учетом широты терапевтического воздействия препаратов предпочтение отдавали оксибутирату натрия и фентанилу на основе капельной инфузии дипривана.

Сравнительная оценка многокомпонентной анестезии в основной группе и контрольной, представлена в таблице 2.

Таблица 2

Сравнительная оценка двух методов анестезии (НЛА и многокомпонентная анестезия с оксибутиратом натрия)

Препарат

НЛА (контрольная)

n= 23

Многокомпонентная анестезия + ГОМК (основная)

n= 22

Мг/кг/час

Общая доза: мг/кг

мг/кг/час

Общая доза: мг/кг

Фентанил

0.0048±0.0015

1.16±0.20

0.0032±0.0002

р*

0.8±0.04

р*

Дормикум

-

-

0.103±0.045

5.45±0.22

ГОМК

-

-

0.0127±0.0007

5.18±0.27

Кетамин

1.75±0.09

585.6±183.4

-

-

Дроперидол

0.095±0.03

20.4±5.3

-

-

Ардуан

0.078±0.012

13.7±2.5

0.056±0.002

11.4±3.18

Диприван

-

-

3.16±0,36

15,8±1.7

Р* < 0,05 при сравнении основной группы с контрольной

Применение оксибутирата натрия (ГОМК) в основной группе при сравнении с контрольной нейролептанальгезия (НЛА) показало снижение дозы вводимого наркотического препарата фентанила с1,16±0,20 до 0,8±0,04 мг/кг (р < 0,05), что позволило оптимизировать функцию дыхания после операции.

Применение оксибутирата натрия (ГОМК) при вводном наркозе способствовало стабилизации гемодинамики, повышению АД до оптимального уровня и приводило к нормализации пульса, т.е. создавались оптимальные условия для выполнения хирургического вмешательства. Продолженная капельная инфузия оксибутирата натрия на этапах хирургического лечения до конца операции способствовала поддержанию АД на оптимальном уровне до конца операции. В то время, как в контрольной группе больных с нейролептанальгезией у 5 пациентов пришлось применить прессорные амины и увеличить дозу гормональной терапии, а также увеличить объем инфузионной терапии, что может оказывать неблагоприятное влияние на сердечно-сосудистую систему.

Применение тотальной внутривенной анестезии с капельной инфузией даларгина

Применение даларгина также способствовало снижению доз фентанила с 1,16±0,20 мг/кг в контрольной группе до 0,84±0, 09 мг/кг в основной, что сокращает сроки посленаркозной депрессии дыхания. Если при нейролептанальгезии продленная ИВЛ составила 4,6 ± 1,2 часа, то при ТВА на основе капельной инфузии даларгина продленная ИВЛ составила 1,4 ± 0,5 часа.

Данный метод, по нашим наблюдениям, рекомендован для проведения у больных с гипердинамическим типом гемодинамики, имеющим противопоказания к проведению эпидуральной анестезии.

Эпидуральная анестезия в сочетании с внутривенной инфузией диприваном (пропофол)

Проведено проспективное исследование в двух группах больных язвенным колитом, у которых тяжесть операционно-анестезиологического риска оценивалась как III степень по ASA. Сюда вошли больные язвенным колитом субкомпенсированные по метаболическим показателям.

В первой группе (контрольная) проведена тотальная внутривенная анестезия (ТВА) с применением в целях седации дипривана - 15 пациентов.

Во вторую группу (основная) вошли 17 пациентов, которым проведена сочетанная эпидуральная анестезия местным анестетиком 0,25% раствором маркаина и седация в сочетании диприваном с внутривенным введением фентанила.

Средние дозы расхода наркотических препаратов в двух группах больных с тотальной внутривенной анестезией (ТВА) и при сочетаннии эпидуральной анестезией (ЭА) с инфузией дипривана представлены в таблице 3.

Таблица 3

Средние дозы компонентов анестезии ТВА и сочетанния эпидуральной анестезии с инфузией дипривана

Препараты

ТВА, контрольная группа

n =15

ЭА с инфузией дипривана, основная группа, n=17

мг/кг/час

Общая доза мг/кг

мг/кг/час

Общая доза

мг/кг

Диприван

3,16 ±0.36

12,64+1,44

2,75 ± 1,1

11,04±3,09

Фентанил

0,0039±0,0002

0,0156±0,001

0,001±0,0006

р**

0,004±0,0024

р**

Дормикум

0,103±0,045

0,206±0,09

0,04±0,02

0,9±0,041

Ардуан

0.056±0.012

0,224±0,05

0,021±0.004

р*

0,084± 0,016

р*

Маркаин

-

-

0,41±0,018

1,54±0,08

р* <0,05; р** <0,01 при сравнении основной группы с контрольной

В контрольной группе израсходовано достоверно больше фентанила 0,0156 ± 0,001 мг/кг, чем в основной 0,004 ± 0,0024 мг/кг (р <0,01). Применение эпидуральной анестезии достоверно снизило расход релаксантов – ардуан в контрольной группе применялся в общей дозе 0,224±0,05 мг/кг, а в основной - 0,084± 0,016 мг/кг, (р <0,05).

Эпидуральный катетер в послеоперационном периоде не рекомендуется оставлять более 4-7 суток, так как возрастает опасность инфицирования эпидурального пространства.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 7 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»