WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 7 |

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 279 страницах машинописного текста и состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 60 таблицами, 11 рисунками и 1 графиком. Указатель содержит 344 источников, в том числе 201 отечественных и 143 - зарубежных.

Клиническая характеристика наблюдений, методов

анестезии, инфузионной терапии и энтерального питания

Содержание диссертации

За период с 1990 по 2008 год в ФГУ ГНЦ колопроктологии проведены исследования у 194 пациентов с тяжелыми формами язвенного колита, которым проводилось хирургическое лечение и анестезиологическое обеспечение. Возраст больных колебался от 15 до 80 лет. Мужчин было 105, женщин – 89, средний возраст составил 38,2 ± 14,7 лет. В исследование включались пациенты соответствующие 3 степени тяжести состояния по данным Truelove и Witts (1995). Были выделены следующие группы больных:

1. Гормонорезистентная – 83 больных, у которых показанием к операции явилась неэффективность гормональной терапии

2. Гормонозависимая – 16 больных, у которых снижение дозы гормональной терапии вызывало обострение колита

3. Больные с кишечным кровотечением - 37 человек

4. С токсической дилатацией – 19 больных

5. С перфорацией кишки – 17 больных

Для оценки биохимических показателей в качестве группы сравнения, проведены исследования у 22 больных с реконструктивно-восстановительными операциями.

Проведенные методы исследования

Кроме традиционно обязательных методов клинического обследования (сбор анамнеза, трофический статус, рутинные лабораторные данные, рентгенография, УЗИ органов брюшной полости) использовали определение водных секторов методом импедансной реографии, микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ)

Проведены биохимические методы исследования, характеризующие состояние гомеостаза в виде белкового обмена - общий белок, альбумины, мочевину крови; липидного обмена - холестерин, триглицериды, липопротеины высокой плотности, липопротеины низкой плотности; углеводного обмена - сахар и амилазу крови. Исследовали состояние системы гемостаза: вязкость цельной крови на вискозиметре.

Исследовались токсические метаболиты (среднемолекулярные пептиды фенолы, нуклеотиды). Определялись кишечные метаболиты - короткоцепочечные жирные кислоты (КЖК) в крови методом газожидкостной хроматографии.

Тотальная внутривенная анестезия на основе капельной инфузии оксибутирата натрия (патент на изобретение №2203692 от 10 мая 2003)

Премедикация у больных язвенным колитом отличалась тем, что на операционном столе проводилась медикаментозная поддержка с обязательным введением глюкокортикоидов (преднизолон 30 мг), Н2 блокаторов (квамател 20 мг) и седацией мидазоламом (дормикум) в дозе 0,08 мг/кг.

Индукция: проводилась внутривенным введением оксибутирата натрия (натриевой соли Y- оксимасляной кислоты) в дозе 0,033 ± 0,007 мг/кг. После наступления седативного и снотворного эффекта, вутривенно вводили фентанил в дозе 0,002 ± 0,0018 мг/кг.

Миоплегия проводилась внутривенным введением бромистого пипекурония (ардуан) в дозе 0,112±0,0011 мг/кг МТ, после этого осуществлялась интубация трахеи и искусственная вентиляция легких. Поддерживающая анестезия осуществлялась капельной инфузией оксибутирата натрия (натриевой соли Y-оксимасляной кислоты) в дозе (0,0127 ± 0,0007 мг/кг/час), а также дробно через каждые 15 – 20 минут операции наркотического анальгетика фентанила в дозе 0,0034 ± 0,0002 мг/кг/час. Седативный эффект достигался введением через перфузор дипривана в дозе 3,16 ± 0,36 мг/кг/час. Релаксация поддерживалась введением внутривенно бромистого пипекурониума (ардуана) в дозе 0,056 ± 0,002 мг/кг/час, за 40-45 минут до окончания операции прекращали введение релаксанта, а за 15-30 минут до окончания операции прекращалось введение фентанила.

Тотальная внутривенная анестезия с капельной инфузией даларгина (патент на изобретение №2203693 от 10 мая 2003)

Вводная анестезия осуществлялась введением внутривенно фентанила в дозе 0,0022 ± 0,00026 мг/кг и кетамина в дозе 1,72 ± 0,06 мг/кг, тотальная кураризация введением внутривенно бромистого пипекурониума (ардуана) в дозе 0,112 ± 0,0011 мг/кг МТ, после наступления наркотического сна и релаксации проводилась интубация трахеи с переходом на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

Поддержание анестезии во время операции проводилось внутривенным введением фентанила в дозе 0,0037 ± 0,0002 мг/кг/час в комбинации с кетамином в дозе 1,48 ± 0,076 мг/кг/час, дормикума в дозе 0,09 ± 0,018 мг/кг/час. Поддержание релаксации - введением внутривенно болюсно бромистого пипекурониума (ардуана) в дозе 0,036 ± 0,014 мг/кг/час. В течение всей операции капельно вводился даларгин 0,075 ± 0,0056 мг/кг/час на 5% растворе глюкозы капельно под контролем гемодинамики. За 35-40 мин до окончания операции прекращали введение релаксанта ардуана и мидазолама, а за 15 – 30 мин – введение кетамина, фентанила.

Эпидуральная анестезия в сочетании с внутривенной инфузией диприваном (пропофол), (патент на изобретение от 27 июля 2000)

Премедикация на операционном столе дополнялась внутривенным введением преднизолона 30 мг и введением дормикума 5 мг.

В асептических условиях в положении на боку производили пункцию эпидурального пространства L1- L2, но не выше, учитывая склонность данных пациентов к гипотонии. Катетер продвигали краниально на 3 - 5см, введение тест-дозы 60-80 мг 2% раствора лидокаина. Оптимальная глубина проведения эпидурального катетера не должна превышать 3-5см. В противном случае возрастает вероятность смещения катетера в переднебоковые отделы эпидурального пространства, возможность выхода его через межпозвоночные отверстия, повреждение венозных сплетений, узлообразование, сегментарность блока.

Чтобы избежать гипотонии при возможности симпатолитического эффекта в результате сочетания эпидуральной и внутривенной анестезии диприваном в начале проводили вводный наркоз с последующей интубацией трахеи и переводом на пациента на ИВЛ. Вводный наркоз осуществляли по следующей схеме: внутривенно болюсно вводили диприван (пропофол) в дозе 0,41±0,011 мг/кг МТ. Фентанил вводили в дозе 0,0015±0,0006мг/кг, тотальная кураризация проводилась введением бромистого пипекурониума (ардуана) в дозе 0,112± 0,0011 мг/кг. После наступления тотальной миоплегии производили интубацию трахеи и перевод больного на ИВЛ.

Поддержание анестезии осуществляли введением фентанила в дозе 0,001±0,0006 мг/кг/час, дипривана (пропофола) в дозе 2,75±1,1 мг/кг/час, ардуана 0,021±0,004 мг/кг/час. Далее под мониторным контролем АД небольшими дозами вводили в эпидуральный катетер маркаин 0,25 % в дозе 0,41 ± 0,018 мг/кг /час. Всего маркаин вводили в общей дозе 1,54 ± 0,08 мг/кг.

За 35- 40 минут до операции прекращали введение бромистого пипекурониума (ардуана), фентанила и кетамина. После завершения операции и появлении самостоятельного дыхания больного переводили в палату реанимации, в случае неадекватности вентиляции применяли продленную ИВЛ до полного восстановления мышечного тонуса и дыхательной функции.

Разработана схема энтерального питания больных язвенным колитом гиперкалорическими смесями «Нутридринк» и «Нутризон-Энергия» (патент на изобретение № 2245174. 27 января 2005)

Больным язвенным колитом после операции энтеральное питание гиперкалорическими смесями (Нутридринк, Нутризон-Энергия) назначалось со второго дня по следующей схеме:

2 день: 3,0 – 4,0 мл на кг массы тела в сутки со скоростью 25 мл в час;

3 день: 7,0 –8,5 мл на кг массы тела в сутки со скоростью 25 мл в час;

4 день: 10,0 – 12,0 мл на кг массы тела в сутки со скоростью 50 мл в час;

5 день: 14,0– 16,0 мл на кг массы тела в сутки со скоростью 75 мл в час;

6 день: 21,0 - 24,0 мл на кг массы тела в сутки со скоростью 100 мл в час;

7 день: 21,0 – 24,0 мл на кг массы тела в сутки со скоростью 100 мл в час.

Установлен режим дозирования препаратов для энтерального питания. Рекомендуемая скорость введения с 25 мл/час на 2 и 3 день с последующим ее увеличением по мере усвоения питательной смеси до 100 мл/час на 6 – 7 день после операции.

В клинике разработана методика инфузионно-трансфузионной терапия у больных язвенным колитом, направленная на коррекцию выявленных нарушений водно-электролитного баланса и метаболизма:

  1. Коррекцию гиповолемии, которая проводилась вливанием современных коллоидных препаратов (модифицированного желатина – гелофузина 500, альбумина 10%- 200мл) и сбалансированных полиионных растворов (ионостерил 500 мл, или трисоль 400 мл) в соотношении 1: 1.
  2. Коррекцию клеточной гипергидратации путем использования экспандерных свойств осмодиуретика маннитола 20% 200 – 400 мл.

3. Обеспечение организма достаточным количеством нутриентов путем раннего (с первого дня после операции) применения концентрированных растворов аминокислот (неонутрин 15%, инфезол 100), в сочетании с введением углеводов в соотношении 100 ккал на 1грамм вводимого азота.

Разработана и внедрена модифицированная визуально-аналоговая шкала боли(патент на изобретение № 2245173, 27 января 2005), позволяющая конкретизировать показания к продленной эпидуральной анестезии в сочетании с ненаркотическими анальгетиками в послеоперационном периоде и оптимизировать течение послеоперационного периода у больных язвенным колитом, что способствовало восстановлению функции кишечника в ранние сроки после операции.

Классификация операционно-анестезиологического риска

Оценка операционно-анестезиологического риска у больных язвенным колитом, по нашим данным, включает следующие критерии: по биохимическим исследованиям (токсические метаболиты, вязкость крови, электролиты, показатели кислотно-щелочного состояния, метаболические- белковые, липидные и углеводные нарушения, степень нутриционной недостаточности – индекс массы тела (ИМТ); по клиническим данным - форма течения заболевания острая или хроническая; наличие кишечных осложнений: кровотечение, токсическая дилатация, перфорация кишки; системные осложнения (гепатобилиарное поражение печени, гепатиты, спленомегалия); сопутствующая и возрастная патология (ИБС, пороки развития клапанного аппарата сердца, постинфарктный кардиосклероз, аритмии, сахарный диабет, синдром Кушинга); возраст 70 лет и старше.

Проведенная оценка операционно-анестезиологического риска позволила на первое место поставить эндотоксемию во всех группах оперированных больных.

В группе больных с перфорацией кишки увеличение риска подтверждается наличием сепсиса у 25 %, полиорганных нарушений, что позволило классифицировать данную группу как самую тяжелую и по данным нашей клиники, риск составлял 4,08 баллов, что соответствует по ASA IV- V классу.

Группа больных язвенным колитом, осложненных кровотечением имеют высокий риск развития послеоперационной летальности в связи с присоединением сепсиса, полиорганных нарушений, кахексии, риск составлял 3,71 баллов, что соответствует IV классу по оценки тяжести состояния ASA.

Пограничной группой являются больные с токсической дилатацией, по нашим данным он соответствовал 3,68 балла или III-IV класс по ASA.

При гормонорезистентной форме операционно-анестезиологический риск,по нашим данным, составлял 3,07 (по ASA это соответствует III классу).

При гормонозависимой форме операционно-анестезиологический риск соответствовал 3,17 балла (по ASA – III классу). У больных язвенным колитом, оперированных в плановом порядке, операционно-анестезиологический риск увеличивался в связи с выраженным воспалительным процессом в толстой кишке, истощением, кахексией, сепсисом. Усугубляет операционно-анестезиологический риск также тяжелая сопутствующая патология и системные осложнения.

Статистическая обработка полученных результатов производилась с использованием стандартного статистического пакета, входящего в компьютерную программу XL (С. Гланц. 1999).

В таблице 1 приведены результаты оценки операционно-анестезиологического риска в различных группах больных язвенным колитом.

Таблица 1

Сравнительная оценка операционно-анестезиологического риска у больных язвенным колитом

Группы больных

Число больных

Операционно-анестезиологический риск

Предоперационный риск больных ЯК по данным ГНЦК

Степени риска по АSA

Гормонрезистентная

83

3.07± 0,03

(ASA III)

Гормонозависимая

16

3,17± 0,07

(ASA III)

Кровотечение

37

3,71± 0,06 р*

(ASA III-IV)

Токсическая дилатация

19

3,68± 0,07 р*

(ASA Ш-IV)

Перфорация

17

4,09 ± 0,11 р**

(ASA IV-V)

Р* < 0,05; Р** < 0,01 при сравнении больных с перфорацией, токсической дилатацией и кровотечением с гормонорезистентной и гормонозависимой группами

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 7 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»