WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |

На правах рукописи

Хачатурова Эльмира Александровна

Коррекция гомеостаза при хирургическом лечении

тяжелых форм язвенного колита

14.00.37 Анестезиология и реаниматология

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2009

Работа выполнена в ФГУ «ГНЦ колопроктологии Росмедтехнологий» (директор – академик РАМН, профессор Г.И. Воробьев)

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук,

профессор, академик РАМН Воробьев Геннадий Иванович

Доктор медицинских наук,

профессор, Заслуженный деятель

науки РФ Долина Ольга Анатольевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Звягин Альфред Аркадьевич

доктор медицинских

наук, профессор Свиридов Сергей Викторович

доктор медицинских наук Петрова Марина Владимировна

Ведущая организация: ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН

Защита состоится «______» _____________2009 года в «______» на заседании диссертационного совета Д 208.124.01. при ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий» по адресу: 117997, Москва, ул.Б. Серпуховская, дом 27.

Автореферат разослан «_______» __________________2009г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук Шаробаро В.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Наиболее тяжелую группу среди заболеваний кишечника составляют больные язвенным колитом (ЯК) с кишечными осложнениями: кровотечением, токсической дилатацией, перфорацией кишки. При этом послеоперационная летальность колеблется при кишечных кровотечениях от 8 до 12%, токсической дилатации – от 15 до 26%, а при перфорации от 50 до 60% (Воробьев Г.И., Халиф И.Л., 2008; Michelassi F. et Al., 2000; Adler G., 2001; Rudolf W.G., 2002).

На рост заболеваемости больных язвенным колитом и увеличение хирургической активности указывают многие авторы (Белоусова Е.А., 2002; Никулина И.В. и соав.2004; Воробьев Г.И., Костенко Н.В., 2008, Piront P et al 2002; Schoimerich J., 2003). Хирургическое лечение при язвенном колите в большинстве наблюдений приводит к инвалидизации пациентов, обусловленной субтотальной резекцией толстой кишки с наложением илео- и сигмостом (Воробьев Г.И. 2001;2008).

В ряде случаев возникает необходимость выполнения повторных хирургических операций при осложненном течении или для восстановления непрерывности кишечника с целью реабилитации больных. (Курбатов Н.Н., 2000; Воробьев Г.И., 2008; Rudolf W. G., 2002).

Неудовлетворительные результаты при хирургическом лечении больных язвенным колитом наиболее часто обусловлены обменными нарушениями, развивающимися при дефиците белков, липидов, лактазной недостаточности (Белоусова Е.А., 2002; 2007; Халиф И.Л., 2008; Higgins C., 2006). В связи с этим, анестезиологу-реаниматологу приходится сталкиваться с выраженными нарушениями гомеостаза, которые необходимо корригировать на всех этапах хирургического лечения.

По данным литературы (Бунятян А.А., 1998; Костюченко А.Я., 2000; Малышев В.Д., 2002) до настоящего времени ингаляционные анестетики и наркотические внутривенные препараты широко применяются во всех областях медицины. Однако даже самые современные ингаляционные препараты: энфлюран, изофлюран, севофлюран оказывают кардиодепрессивное действие, вызывают аритмии и ишемию миокарда (Бараш П.Д., 2004). Кроме того, с быстрым выходом из наркоза, появляется острый болевой синдром, который вызывает выраженные метаболические нарушения в организме (Овечкин А.М., 2003; Dolin S., 2002).

Только общая анестезия не обеспечивает адекватной блокады болевых рецепторов центральной нервной системы от интраоперационной травмы, что вызывает стойкие изменения механизмов болевой модуляции, способствующие развитию послеоперационного болевого синдрома, требующего повышения потребности в анальгетиках. Целенаправленные исследования (Зильбер А.П.,1995; Овечкин А.М. и соав., 2003; Бараш П.Д., 2004; Dolin S., еt al., 2002) показали, что региональная анальгезия, будь то местная инфильтрационная анестезия области разреза или эпидуральная, снижает послеоперационную боль после хирургического вмешательства, выполняемого под наркозом.

Возрастает интерес не только к регионарным методам анестезии, но и тотальной внутривенной анестезии. Появились внутривенные препараты для анестезии с благоприятными фармакологическими свойствами (пропофол, мидазолам, и др.). Метод непрерывной инфузии, в результате внедрения современных технологий (перфузоров), имеет значительные практические преимущества, в том числе отсутствие значимой депрессии кровообращения, быстрого пробуждения больного (Малышев В.Д., 2002; Calvey T.N., 2007).

В доступной литературе мы не встретили работ, посвященных анестезиологическому обеспечению и коррекции гомеостаза у данной категории больных. В связи с этим, исследование, направленное на разработку методов анестезии и интенсивной терапии на этапах хирургического лечения больных тяжелыми формами язвенного колита является актуальным.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения больных тяжелыми формами язвенного колита путем обоснования и разработки методов многокомпонентной анестезии и патогенетической коррекции нарушений гомеостаза.

Задачи исследования

1.Оценить нарушения гомеостаза у больных с различными формами язвенного колита в предоперационном периоде.

2. Определить степень операционно-анестезиологического риска в зависимости от тяжести состояния больных.

3.Разработать эффективные методы анестезиологической защиты во время хирургического вмешательства.

4.Обосновать качественный и количественный состав инфузионно- трансфузионных программ в послеоперационном периоде.

5. Разработать алгоритмы коррекции метаболических нарушений в зависимости от трофического статуса в различных группах больных язвенным колитом.

6.Оценить роль энтерального питания в раннем послеоперационном периоде у больных язвенным колитом.

Научная новизна

Впервые на основании анализа данных клинических исследований у больных язвенным колитом в зависимости от выраженности нарушений гомеостаза обоснованы и разработаны методы анестезиологической защиты и программы интенсивной терапии, направленные на улучшение результатов хирургического лечения. Разработанный индекс тяжести состояния больных язвенным колитом с различными формами дает возможность соотнести операционно-анестезиологический риск с общепринятой классификацией по ASA и оптимизировать лечебную тактику при осложненном течении.

Предложена система предоперационной подготовки для коррекции нарушений гомеостаза у больных с различными формами язвенного колита.

Определена степень операционно-анестезиологического риска в зависимости от нарушений гомеостаза и обоснованы методы анестезиологической защиты.

Разработана методика тотальной внутривенной анестезии на основе наркотического анальгетика фентанила и оксибутирата натрия (патент на изобретениие №2203692. 10 мая, 2003), а также на основе применения даларгина (патент на изобретение № 2203693. 10 мая, 2003), что позволило стабилизировать гемодинамику и снизить депрессивный эффект наркотических анальгетиков.

Разработан способ анестезии у больных язвенным колитом, включающий сочетанную эпидуральную анестезию и седацию диприваном (пропофолом) (патент на изобретение № 2153361. 27 июля, 2000), что позволило оптимизировать послеоперационный период за счет улучшения функции дыхания и восстановления моторики кишечника.

Разработана программа инфузионной терапии с учетом соотношения коллоидов и кристаллоидов 1:1 при реологических нарушениях и токсемии у больных с тяжелыми формами язвенного колита.

Для оптимизации течения послеоперационного периода у больных язвенным колитом разработана и внедрена модифицированная аналоговая шкала боли, позволяющая конкретизировать показания к продленной эпидуральной анестезии в сочетании с ненаркотическими анальгетиками в послеоперационном периоде (патент на изобретение № 2245173. 27 января 2005).

Обоснованы и разработаны методы ранней послеоперационной реабилитации больных язвенным колитом с применением энтерального питания гиперкалорическими смесями (патент на изобретение № 2245174. 27 января 2005).

Практическая значимость исследования

Разработан алгоритм предоперационной подготовки больных с тяжелой формой язвенного колита, позволивший снизить степень операционно-анестезиологического риска.

С учетом нарушений гомеостаза расширены и конкретизированы показания к применению эпидуральной анестезии, что позволило создать многоуровневую систему защиты от операционной травмы и оптимизировать ранний послеоперационный период.

Для предотвращения катаболической направленности метаболизма после операции в комплексе интенсивной терапии разработаны дифференцированные показания к применению парентерального питания с включением концентрированных аминокислотных растворов.

Доказана эффективность энтерального питания гиперкалорическими смесями для раннего восстановления гомеостаза и функциональной активности кишечника в послеоперационном периоде у больных язвенным колитом.

Применение разработанных методов анестезиологической защиты и коррекции нарушений гомеостаза при хирургическом лечении больных с тяжелыми формами язвенного колита привело к снижению послеоперационной летальности с 14,58 % (1990) до 2,35% (2008).

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с тяжелыми формами язвенного колита в предоперационной подготовке необходима коррекция нарушений в системе гомеостаза, предусматривающая снижение степени гиповолемии, эндотоксемии, метаболических сдвигов.

2. Определение степени тяжести состояния больных тяжелыми формами язвенного колита позволит выделить больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска и разработать тактику ведения их с целью снижения послеоперационных осложнений.

3. Одной из главных задач в коррекции нарушений гомеостаза у больных язвенным является инфузионо-трансфузионная терапия, включающая четкое соотношение коллоидов и кристаллоидов. Предпочтение отдается коллоидам на основе желатина (гелофузин, желатиноль), заместительной терапии - свежезамороженной плазме, альбумину.

4. Для стабилизации гемодинамики и показателей газообмена на этапах операции разработаны методы тотальной внутривенной анестезии с применением оксибутирата натрия (ГОМК).

5. Для многоуровневой болевой защиты показано сочетание эпидуральной анестезии маркаином в комбинации с диприваном и фентанилом.

6. Коррекция гиперкатаболизма у больных язвенным колитом после операции должна быть направлена, в первую очередь, на восстановление функции желудочно-кишечного тракта с помощью раннего энтерального питания гиперкалорическими смесями и инфузионной терапии, включающей высокоэнергетические аминокислоты и трехкомпонентные смеси с жировой эмульсией «три в одном».

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные методики анестезии, алгоритмы инфузионной терапии, энтерального питания внедрены в клиническую практику ФГУ «ГНЦ колопроктологии Росмедтехнологий». Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры колопроктологии Российской медицинской Академии последипломного образования.

Основные положения диссертации доложены и представлены

На 2-ой Научно-практической конференции Северо-Западного Региона России, Санкт-Петербург, 24-25 апреля 2002. «Инфузионно-трансфузионная критических состояний на этапах хирургического лечения больных неспецифическим язвенным колитом».

На 6-ом Международном конгрессе по парентеральному и энтеральному питанию, Москва, 23-25 октября 2002. «Роль энтерального питания в раннем послеоперационном периоде при тяжелых формах неспецифического язвенного колита».

На Ш-ей Научно-практической конференции Северо-Западного Региона России, Псков, 24-25 апреля 2003. «Эффективность раннего энтерального питания в послеоперационном периоде у больных с синдромом кишечной недостаточности».

На Медико-Фармакологическом Форуме 29 октября 2003.Москва. «Энтеральное питание послеоперационных больных язвенным колитом».

На 2 Российском Конгрессе - Современные технологии в педиатрии и детской хирургии, Москва, 15-17 октября 2003. «Питание при воспалительных заболеваниях кишечника: неспецифический язвенный колит и болезнь Крона».

На девятой Российской Гастроэнтерологической неделе 20-23 октября 2003. Москва. «Коррекция метаболических нарушений в послеоперационном периоде при тяжелых формах неспецифического язвенного колита».

На Международной конференции по гемореологии и микроциркуляции. Ярославль, 2003. «Возможности коррекции системы гемостаза во время операции на толстой кишке».

На 7 Международном конгрессе по парентеральному и энтеральному питанию. Москва, 22-24 октября 2003. «Интенсивная терапия неспецифического язвенного колита и болезни Крона, осложненных кровотечением, токсической дилатацией, перфорацией толстой кишки».

На десятой Российской Гастроэнтерологической неделе 25-28 октября 2004. Москва. «Нарушения гомеостаза у больных с неспецифическим язвенным колитом и способы их коррекции».

На 9 Международном конгрессе - Парентеральное и энтеральное питание, 16 декабря 2005. «Энтеральное питание в послеоперационной реабилитации больных с язвенным колитом».

На втором Российском съезде колопроктологов с международным участием, посвященным 110-летию со дня рождения профессора Рыжих А.Н. 30 мая – 1 июля 2007. Уфа. «Энтеральное питание у больных язвенным колитом в послеоперационном периоде».

Апробация работы

Апробация работы состоялась на заседании Ученого Совета ФГУ «ГНЦ колопроктологии Росмедтехнологий» 22 сентября 2008.

Публикации

По результатам выполненных исследований опубликовано 43 научных печатных работы, из них в ведущих рецензируемых журналах 11, 5 патентов на изобретение, 26 в сборниках, 1 раздел в монографии.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»