WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 |

Сопоставлениерезультатов коронарограмм этих пациентови клинической картины показал, чтобессимптомная дисфункция шунтовнаблюдалась в тех случаях, когда, либовыполнялась реваскуляризация рубцовойзоны (у 5 (56%) больных с ожирением и 3 (50%)больных группы контроля), либо сохранялсяантеградный кровоток в шунтированнойкоронарной артерии (у 4 (44%) больных сожирением и 3 (50%) больных группы контроля).Также, интересен тот факт, что в отдаленномпосле АКШ периоде у больных с ожирениемклинические проявления не всегда былисвязаны с дисфункцией шунтов (Рис. 12). В 39%случаях у больных с ожирением клиника ИБСбыла обусловлена прогрессированиематеросклероза коронарных артерий, в 24% -неполной реваскуляризацией вследствиеразличных причин и лишь в 36% случаях – дисфункциейшунтов.

Для сравнения: убольных группы контроля среди причинстенокардии доминировала дисфункцияшунтов (52%), прогрессирование атеросклерозабыло причиной клиники ИБС в 25% случаях, анеполная реваскуляризация - в 22% случаях(Рис. 12).

Рис. 12.

Основные причиныклинических проявлений ИБС.

Результатымногофакторного анализа выполненного дляоценки роли ожирения в развитии возвратастенокардии, инфаркта миокарда идисфункции шунтов продемонстрировали, чтоналичие ожирение является независимымфактором риска развития возвратнойстенокардии в трехлетний период после АКШ(ОР повышен в 1,38 раза), инфаркта миокарда (ОРповышен в 1,5 раза) и развития дисфункциишунтов (ОР повышен в 1,3 раза). Однако, болеезначимым чем ожирение фактором вотдаленном периоде явились дислипидемия,сахарный диабет и инсулинорезистентность(Табл. 7).Так, наличие дислипидемии увеличивалоотносительный риск возврата стенокардии в1,5 раза, развития инфаркта миокарда в 1,9раза, а дисфункции шунтов – в 1,3 раза. Наличиегипергликемии повышало риск развитиястенокардии после АКШ в 1,5 раза, инфарктамиокарда – в1,6 раза, несостоятельности шунтов – в 1,3 раза.Инсулинорезистентность,рассматривавшаяся в качествесамостоятельного фактора риска, обладаламаксимальной предсказующей ценностью, исогласно полученным результатамувеличивала риск развития возвратнойстенокардии в 1,7 раз, инфаркта миокарда– в 2,2 раза,дисфункции шунтов - в 2 раза. При сочетаниивсех указанных факторов риска полученнаямодель продемонстрировала повышениерисков развития изучаемых осложнений вболее чем 2 раза по сравнению с исходным.Так относительный риск развитиястенокардии возрос до 3,8 раз, развитиеинфаркта миокарда – до 2,8 раз, дисфункции шунтов – до 2,5 раз.

Таблица7.

Роль ожирения исопутствующих ему факторов риска вразвитии не летальных сердечныхосложнений (возврат стенокардии, инфарктмиокарда, дисфункция шунтов) за трехлетнийпериод наблюдения.

Показатели

Возвратстенокардии

Инфарктмиокарда

Дисфункцияшунтов

ОР

Р

ОР

Р

ОР

Р

Ожирение

1,38

0,035

1,51

0,001

1,29

0,02

Дислипидемия

1,49

<0,001

1,88

0,01

1,31

0,01

Гипергликемия

1,50

<0.001

1,61

0,002

2,16

0,01

Артериальная

гипертония

1,36

0,56

1,55

0,88

1,20

0,57

Инсулинорезистентность

1,68

<0,001

2,16

0,01

1,99

0,02

Сочетание всех факторов

3,82

<0,001

2,80

<0,001

2,46

<0,001

Резюмируяполученные данные, хочется отметить, чтоданное исследование показало, что ожирениесреди исследуемых больных являлосьнезависимым предиктором развития каклетальных, так и нелетальных осложнений затрехлетний период наблюдения. Результатышунтографии продемонстрировали, чтопатологические изменения, происходящие вотдаленные сроки наблюдения послеоперации АКШ как в шунтах, так и нативныхкоронарных артериях не всегдасопровождаются клиническими проявлениямиишемии миокарда и зачастую сопровождаютсяповышением в крови специфическихлабораторных маркеров. В связи с тем, чтоэти изменения способны приводить кнеблагоприятным прогностическимрезультатам, мы считаем целесообразнымвыполнение диагностическойкоронаро-шунтографии и специальныхлабораторных обследовании больным ИБСпосле операции АКШ (в особенности в группевысокого риска) с целью определениядальнейшей тактики лечения и получениярекомендации, способных улучшить прогноззаболевания и повысить качество жизни.Подобная рекомендации в первую очередькачается больных с метаболическиминарушениями, к которым относятся и больныес сопутствующим ожирением.

ВЫВОДЫ:

  1. У больных с абдоминальныможирением клиническаяманифестация ИБС происходит в более молодом возрасте ичасто протекает в виде острого коронарногосиндрома (в 2,3 раза чаще в сравнении сбольными без ожирения). Особенностейклинического течения стенокардии,увеличения частоты развития инфарктамиокарда, а также распространенности итяжести мультифокального и коронарногоатеросклеротических поражений при наличииожирения у больных ИБС не выявлено.
  2. 68% больных ИБС с абдоминальныможирением страдают сопутствующимметаболическим синдромом: артериальнойгипертензией – 92%, дислипидемией – 64%,гиперинсулинемией – 54%, нарушением толерантности кглюкозе –39%.
  3. Наличие абдоминального ожирениячасто сопровождается комбинированнойгиперлипидемией, повышением уровняС-реактивного белка, инсулина,гликированного гемоглобина, фибриногена игомоцистеина в крови.
  4. По данным ЭКГ у больных ИБС свыраженным ожирением (II-III ст.) изменениявольтажа комплексов QRSрегистрируются в 10 раз чаще,увеличение интервала QT в 2,8 раза чаще,отклонение электрической оси влево – в 1,4 раза чаще,изменения левого предсердия – в 1,8 раза чаще,уплощения зубцов Т в задне-боковыхотведениях – в 1,8 раза чаще в сравнении сбольными без ожирения. У 14% больных ИБС свыраженным ожирением регистрируютсяложно-положительные признаки нижнегоинфаркта миокарда. Наличие ожирения убольных ИБС ассоциируется с хронотропнымвлиянием на сердце и более частымвыявлением наджелудочковых нарушенийритма.
  5. При ЭхоКГ - обследовании у больных ИБС сожирением отмечается увеличение левых иправых объемов сердца, а также увеличениечастоты выявляемости гипертрофии ЛЖв 2,2 раза. У 38% больных ИБС с выраженныможирениемдиагностируетсяэксцентричнаягипертрофия, у 25% - концентрическоеремоделирование ЛЖ. Изолированноевлияние артериальнойгипертонии в сравнении с ожирением начастоту диагностирования гипертрофии ЛЖстатистически значимо неразличается.
  6. Сочетание ожирения и сахарногодиабета у больных ИБС является наиболеенеблагоприятным фактором поражениякоронарного русла, а именно, ствола ЛКА идиффузного и окклюзионного пораженийкоронарных артерий.
  7. Эффективность стандартнойдвойной антиагрегантной подготовки к ЧКВ(клопидогрель 300 мг + аспирин 100 мг) у больныхс ожирением по сравнению с больными безожирения снижена. Применение высоких дозклопидогреля (600 мг и 900 мг) за 24 часа допредполагаемого вмешательства достоверноэффективнее нагрузочной дозы 300 мг(Р<0.001).Использование более высоких доз (900 мг) всравнении с двойной дозой (600 мг) порезультатам агрегометрии преимуществ неимеет.
  8. Эффективность ЧКВ на госпитальномэтапе наблюдения у больных ИБС взависимости от наличия ожирения неразличается.
  9. Кумулятивный период жизни безразвития «больших» сердечно-сосудистыхосложнений (сердечная смерть, инфарктмиокарда и рестеноз целевого стеноза)после ЧКВ с имплантацией непокрытых стентовв течение полутора лет наблюдения убольных без ожирения достоверно выше (72,3%),чем у больных с ожирением (55,5%), (Р=0.02), а после ЧКВ симплантацией покрытых стентов -достоверно не различается (80% и 73%, (Р=0.09);соответственно).
  10. Основными предикторами развитиясердечно-сосудистых осложнений у больных сожирением после ЧКВ являются: ИМТ>35 кг/м2(ОР возрастает в 2,8 раз), сахарный диабет (ОРвозрастает в 3,6 раз), применение стента безпокрытия (ОР возрастает в 3,7 раз),использование диаметра стента равного илименее 3,0 мм (ОР возрастает в 3,5 раз), наличиеинсулинорезистентности (ОР возрастает в 2,7раз), ЛПВП крови менее 1 ммоль/л (ОРвозрастает в 2 раза).
  11. Наличие ожирения являетсянезависимым предиктором развитиянаджелудочковых нарушения ритма и раневыхосложнений у больных ИБС после коронарногошунтирования.
  12. Выполнение операции коронарногошунтирования на работающем сердце убольных с ожирением уменьшает частотуразвития неврологических осложнений(ОШ–0,30, Р=0.04),потребность в использованииэритроцитарной массы (ОШ–0,41, Р=0.001) ипродолжительности послеоперационногокойко-дня (ОШ–0,64, Р=0.02).
  13. У больных с ожирением послеоперации АКШ наблюдается снижениекумулятивного уровня трехлетнейвыживаемости (Р=0.041). Трехлетняявыживаемость среди больных ожирениемпосле АКШ, выполненного с ИК и без ИК неразличается (Р=0.17).
  14. Ожирение является независимымпредиктором возникновения инфарктамиокарда у больных после АКШ (ОРувеличивается в 1,5 раза). Предикторами развития инфаркта миокарда убольных с ожирением за трехлетний периоднаблюдения являются: снижение ЛПВП крови<1,0 ммоль/л (повышает ОР в 7,5 раз), повышениеHbA1с > 6,1(повышает ОР в 2,3 раза), повышениетриглицеридов 1,7ммоль/л. (повышает ОР в 3,5 раз), ИРНОМА > 2,0(повышает ОР в 4,5 раза), гомоцистеин > 15 мкмоль/л.(повышает ОР в 2,8 раз), агрегациятромбоцитов > 40% (повышает ОР в 3,4 раза),курение (повышает ОР в 2,5 раза).
  15. Ожирение является независимымпредиктором развития дисфункции шунтов (ОРповышен в 1,3 раза) у больных после АКШ.Частота поражения аутовенозных шунтов убольных с ожирением выше (36%) в сравнении сбольными без ожирения – 25% (р=0.037).Эффективность аутоартериальных шунтов убольных ИБС с ожирением и без неразличается.
  16. Ожирение является независимымфактором риска развития ишемии миокарда втрехлетний период после АКШ (ОР повышен в1,38 раза). Особенностью клиническойсимптоматики среди больных с ожирениемпосле АКШ является бессимптомное течениеишемии миокарда, наблюдающееся в 1,7 разачаще, чем у больных без ожирения. Худшийотдаленный результат АКШ у больных сожирением обусловлен как достовернобольшей некомпетентностью шунтов, так иболее выраженным прогрессированиематеросклероза коронарных артерий.

ПРАКТИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИ:

  1. У больных ИБС с ожирениемнеобходимо стремиться к индивидуальномуподбору доз гиполипидемическихпрепаратов, антиагрегантов, гипотензивныхпрепаратов, а также, поддерживатьнормальный уровень гликемии.
  2. У больных ИБС с ожирением перед ЧКВв качестве антиагрегантной подготовкирекомендуется использование «двойных»нагрузочных доз клопидогреля (600 мг).
  3. Для оптимизации подготовкибольных к ЧКВ необходимо рутинноеприменение агрегометрии исходно и через 24часа после приема нагрузочных дозклопидогреля и аспирина
  4. У больных ИБС с ожирением,направляющихся на плановое ЧКВ,рекомендуется применение стентов слекарственным покрытием.
  5. У больных ИБС с ожирением передоперацией АКШ необходимо проведениедеконтоминации желудочно-кишечноготракта, что позволяет снизить рискразвития раневых осложнений.
  6. Для снижения частоты развитияневрологических осложнений, применениякровезаменителей, а такжепослеоперационного койко-дня, послеоперации АКШ у больных с ожирениемрекомендуется выполнение АКШ наработающем сердце.
  7. С целью выявления категориибольных ИБС с повышенным риском, а также,более точной оценки степени риска развитияосложнений после операции, у больных сожирением необходим первичный идинамический послеоперационныйлабораторный контроль, включающий, кроместандартно исследуемых показателей,определение уровней инсулина,С-реактивного белка, гликированногогемоглобина, липидного профиля,фибриногена и гомоцистеина.
  8. У больных с ожирением, как ибольных с другими факторами рисканеблагоприятного прогноза после АКШ илиЧКВ, целесообразно проведениекомплексного клинико-функциональногообследования, включая диагностическуюкоронаро-шунтографию в отдаленном послеАКШ периоде, что позволит оптимизироватьдальнейшую тактику лечения, улучшитьпрогноз заболевания, а также, повыситькачество жизни пациента.

Список основныхработ,опубликованных по теме диссертации.

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»