WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |

& - после поправки навозраст, сахарный диабет, время пережатияаорты, почечную недостаточность, наличиехронических обструктивных заболеваниилегких, количество лазерных перфорации приТМЛР.

Посравнению с больными без ожирения, наличиеумеренного и выраженного ожирения приоднофакторном анализе ассоциировалось сдостоверным снижением периоперационныхкровотечений (ОР – 0,59, Р=0.001 и ОР – 0,38, Р=0,023,соответственно).

Это соотношение непретерпело существенных изменений послепоправки на возраст, число дистальныханастомозов и количество лазерныхперфорации при ТМЛР как у больных сумеренным (ОР – 0,61, Р.=0,006), так и с выраженныможирение м (ОР – 0,42, Р=0,016). Однофакторный анализпоказал, что наличие умеренного ивыраженного ожирения увеличиваетотносительный риск развития раневыхинфекции в 2,13 (Р<0.001) и 2,4 (Р<0.001) раза,соответственно.

Другими достовернымипредикторами развития раневых осложненийоказались: возраст старше 65 лет (ОР – 2,15, Р=0.004),сахарный диабет (ОР – 2,42, Р<0.001), время пережатия аортыболее 120 мин. (ОР – 1,56, Р=0.01), почечная недостаточность(ОР – 1,80,Р=0.02), наличие ХОБЛ (ОР – 2,12, Р=0.01),использование лазерной реваскуляризации(ОР – 1,31,Р=0.03). После поправки на указанные вышефакторы риска, умеренное ожирение (ОР–2,41,95% ДИ –1,93–3,22,Р=0.01) и выраженноеожирение (ОР–2,92, 95% ДИ – 2,04–5,19, Р=0.005)продолжали оставаться достовернымипредикто-рами развития раневыхинфекционных осложнений.

Также,проводили сравнение эффективности двухметодов АКШ (с ИК и без ИК) в перспективеразвития периоперационных осложнений убольных с ожирением. Регрессионный анализ,использованный с этой целю,продемонстрировал статистически значимоепреимущество операции без ИК в отношениисмертности, инотропной поддержки,продолжительности ИВЛ, кровопотери ипотребности в использованииэритроцитарной массы, развитияпослеоперационных нарушений ритма,неврологических осложнений, инфекционныхосложнений со стороны торакотомическойраны (но всех инфекционно-гнойныхосложнений), и койко-дня после операции (вовсех случаях Р<0.05) (Табл. 6 «однофакторныйанализ»).

Таблица 6.

Сравнениеэффективности операции АКШбез ИК против АКШ с ИК у больных сожирением по результатам регрессионногоанализа.

Показатель

Однофакторныйанализ

Многофакторный анализ

ОШ

95% ДИ

Р

ОШ

95% ДИ

Р

Смертельныйисход

0,35

0,11-0,75

0,7

0,37

0,16-0,69

0,1

Инфарктмиокарда

1,56

0,20–3,5

0,94

1,39

0,30-1,88

0,067

ИспользованиеВАБК

0,41

0,18-1,01

0,06

0,46

0,18–1,11

0,07

Инотропная поддержка

0,69

0,50–1,83

0,01

0,72

0,56–0,89

0,06

Нарушенияритма

0,60

0,33–0,70

0,001

0,69

0,39-0,95

0,06

Неврологическиеосложнения

0,39

0,17–0,86

0,01

0,30

0,11-0,55

0,04

Все инфекционные

осложнения

Инфекция стернотомной раны

0,63

0,51

0,22–1,88

0,35–0,94

0,22

0,01

0,41

0,76

0,19-0,66

0,33 -1,15

0,91

0,09

Почечные осложнения

0,45

0,25-1,10

0,41

0,99

0,57-1,55

0,30

Кровопотеряболее 500мл

0,51

0,40-0,82

0,01

0,77

0,55-1,05

0,15

Использование 1дозы эритр. массы

0,20

0,15-0,26

0,001

0,41

0,35-0,66

0,001

Послеоперационныйгемоглобин<100 гр/л

0,45

0,26-0,63

0,001

0,80

0,51-0,90

0,01

ИВЛ более 12 ч.

0,77

0,57-0,97

0,001

0,79

0,68-1,07

0,12

Койко-день п/о >10

0,54

0,35-0,68

0,01

0,64

0,42-0,80

0,02

Обозначения: ОШ–отношение шансов, ДИ –доверительныйинтервал.

После поправки данныхна факторы риска, оказывавшихсамостоятельное воздействие на осложнениеили результат АКШ, операции без ИК длябольных ИБС с ожирением сохранили своипреимущества в отношении сниженияневрологических осложнений (ОШ–0,30, Р=0.04),потребности в использованииэритроцитарной массы (ОШ–0,41, Р=0.001), уровняпослеоперационного гемоглобина (ОШ–0,80, Р=0.01) ипродолжительности послеоперационногокойко-дня (ОШ–0,64, Р=0.02) (Табл. 6. столбец«многофакторный анализ»).

Второй отдаленныйэтап третьего исследования(от 9 до 44 месяцев наблюдения после АКШ, всреднем 35,7 месяцев) продолжили 205 больныхИБС, из них 132 с ожирением, 73 – группа сравнения.Задачей второго этапаисследования стала оценка отдаленныхрезультатов коронарного шунтирования убольных с ожирением, анализвыживаемости и осложнений, а такжевыявление предикторов, способствующихразвитию этих осложнений. Максимальный промежуток междуисследованиями (срок наблюдения) составил44±9.5 мес., минимальный - 9±4,9 мес. Среднийсрок наблюдения составил 35,2±11 мес. Исходно, висследовании участвовало 212 больных ИБС.После поправки на госпитальнуюлетальность исследование продолжило 205больных, из них с ожирением – 132 (64%), безожирения – 73(36%%). За время наблюдения в общей группебольных умерло 18 пациентов: из них 13 (9,8%)больных с ожирением и 5 (6,85%) больных изконтрольной группы. Зависимость частотылетальности от ИМТ в общей группе больныхпоказана на рисунке 7.

Рис. 7.

Трехлетняя смертностьпосле АКШ в зависимости от ИМТ.

Кумулятивный уровеньтрехлетней выживаемости после АКШ убольных с ожирением по сравнению сбольными без ожирения достоверно ниже (90,2%и 93,5%, Р=0.041) (Рис. 8).

Отдаленнаякумулятивная трехлетняя выживаемостьпосле операции с ИК достоверно неотличается от аналогичного показателя убольных с ожирением после операции безИК (Р=0,17) (Рис. 9).

Рис. 8.

Кумулятивный уровеньвыживаемости больных ИБС с ожирением и бези их сравнение (методКаплана-Мейера).

Рис. 9.

Кумулятивный периодвыживаемости больных с ожирением после АКШс ИК и без ИК за исследуемый период.

Среди больных с ожирением послеАКШ за трехлетний срок наблюдения среднийфункциональный класс стенокардиистатистически значимо выше (cр.ФК(ССS) - 2,3) всравнении с больными без ожирения (cр.ФК (ССS)-1,7), (Р<0.05).

При отдаленном наблюдениипосле АКШ, убольных с ожирением имеломесто прогрессирование нарушениятолерантности к глюкозе, атерогеннойдислипидемии, инсулино-резистентности,увеличение гомоцистеина крови, а такженедостаточная эффективность проводимойантиагрегантной терапии.Кумулятивный уровень жизнибез развития инфаркта миокарда затрехлетний период наблюдения в группе сожирением достоверно ниже(84,2%), чем в группе безожирения (89,2%),(Р=0,023)(Рис.10).

Рис. 10.

Кумулятивный уровеньжизни без ИМ после АКШ среди больных сожирением и без ожирения и ихсравнение.

По результатам регрессионногомногофакторного анализа предикторами,влияющими на риск развития инфарктамиокарда у больных с ожирением, являются:снижение ЛПВП <1,0 ммоль/л (повышает ОР в 7,5раз), повышение HbA1с>6,1 (повышает ОР в 2,3 раза), повышениетриглицеридов 1,7ммоль/л. (повышает ОР в 3,5 раз),ИР НОМА> 2,0 (повышает ОР в 4,5раза), гомоцистеин > 15 мкмоль/л(повышает ОР в 2,8 раз), агрегациятромбоцитов > 40% (повышает ОР в 3,4 раза),курение (повышает ОР в 2,5 раза).

Как известно,ограниченный ресурс жизнеспособностишунтов является основным фактором,приводящим к возобновлению клиники ИБС илимитирующим эффективность операции АКШ.Поражения шунтов в различные сроки послеАКШ могут быть обусловлены различнымипроцессами. Для изучения особенностейрентгеноморфологии поражения шунтов вразные сроки после АКШ у больных ИБС сожирением нами исследованы результатышунтографии в различные сроки послеоперации у 78 больных ИБС, из которых 37больных с ожирением, 41 - без ожирения(группа контроля). У 22 больных шунтография была выполнена в1-ый год после АКШ, у 27больных - в срок от 1 до 2-х лет после АКШ, у 29больных – всроки от 2-х до 4-х лет после АКШ

Результаты отдаленной шунтографиипозволяют говорить о сходнойэффективности аутоартериальных шунтов убольных ИБС вне зависимости от наличияожирения. По мере увеличения сроков послеоперации количество пораженныхаутовенозных шунтов увеличивалось в обеихгруппах больных, как за счет окклюзий, так истенозов шунта. Однако, частота пораженияаутовенозных шунтов у больных сожирением была выше и составила 36% от всехшунтов данного типа, убольных без ожирения – 25% (р=0.037). Преимущественным характеромпоражения являлась окклюзия шунта.

Особо следуетотметить, что не во всех случаяхнекомпетентность шунтов илинеудовлетворительное функциони-рованиесопровождались клинической симптоматикойИБС. В особенности это касалось больных сожирением (Рис.11) У 24% больных с ожирением и сизменениями в шунтах отмечалосьбессимптомное течение ИБС. Для сравнения убольных в контрольной группе безболевоетечение ИБС было отмечено в 14% случаях(Р<0.05).

Рис. 11.

Частота выявляемостиишемии у исследуемых больных.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»