WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |

На правах рукописи

КЕРЕН

МИЛЕНААБРЕКОВНА

Ожирение иреваскуляризация миокарда:

факторы риска,диагностические особенности,

непосредственные иотдаленные результаты

хирургическоголечения.

Кардиология - 14.00.06

Автореферат диссертации

на соисканиеученой степенидокторамедицинских наук

Москва,2009 г.

Диссертационная работавыполнена в Научном центресердечно-сосудистой хирургии им. А. Н.Бакулева РАМН.

НАУЧНЫЙКОНСУЛЬТАНТ:

Академик РАМН, доктормедицинских наук,

профессор Л.А.Бокерия

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук,профессор кафедрыклинической фармакологии и терапииРоссийской медицинской академиипостдипломного образованияГиляревский СергейРуджерович.

Доктор медицинских наук,профессор, руководительотделениярентгенхирургических методовдиагностики илечения Городской Клинической Больницы им.С.П. Боткина АраблинскийАлександр Владимирович.

Доктор медицинскихнаук, профессор, руководитель отделениякардиологии приобретенных пороков сердцаНаучного центра сердечно-сосудистойхирургии им. А.Н. Бакулева РАМН Никитина Татьяна Георгиевна.

ВЕДУЩАЯОРГАНИЗАЦИЯ: Российский кардиологическийнаучно-производственный комплекс МЗРФ.

Защитадиссертации состоится «_____»____________2009 года в «14-00» часов назаседании диссертационного совета при Научном центресердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН (117931, Москва, Рублевскоешоссе, 135).

С диссертацией можноознакомиться в библиотеке НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.

Автореферат разослан «____» _________ 2009 года.

Ученый секретарь

диссертационногосовета,

доктормедицинских наук Д. Ш. Газизова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальностьпроблемы.

Ожирение являетсясерьезной медико-социальной иэкономической проблемой современногообщества,актуальностькоторого определяется впервую очередь его высокойраспространенностью. Согласно, статистике,ожирением страдают 7% населения земногошара. В России, в среднем, 30% лицтрудоспособного возраста имеют ожирение и25% - избыточную массу тела[Бубнова М.Г,2005]. В большинстве странЗападной Европы от 9 до 20% взрослогонаселения имеют ожирение (индекс массытела (ИМТ) > 30 кг/м2) и более четверти -избыточную массу тела (ИМТ>25 кг/м2), в США -25% и 50%, соответственно. Во многихэкономически развитых странах запоследнее десятилетие распространенностьожирения увеличилась вдвое[WHO, 2007].

Согласно мнениюбольшинства ученых, ожирение являетсянезависимым фактором риска основныхкоронарных событий. В связи с неуклоннымростом численности больных ИБС сожирением, эти пациенты все чащестановятся кандидатами на проведение какэндоваскулярных коронарных вмешательств,так и аортокоронарного шунтирования (АКШ).

Как известно,реваскуляризация миокарда является однимиз наиболее эффективных методов лечениябольных с разными формами ИБС [Бокерия Л.А., 1996].Совершенствование хирургической техники,долгосрочная антиагрегантная игиполипидемическая терапия привели к тому,что чрескожное коронарное вмешательство(ЧКВ) и АКШ получили широкое применение вклинической практике большинствастран.

По сей день многимихирургами ожирение рассматривается какпредиктор развития неблагоприятныхсобытий после реваскуляризации миокарда. В1998 году в рекомендацияхкардио-торакального европейскогосообщества к проведению АКШ, ожирение былообозначено как «независимый предиктор увеличенияпослеоперационной смертности у больных,направляемых на коронарноешунтирование» [BirkmeyerN.J.O. исоавт., 1998].Однако, в последнее время, мненияклиницистов вотношении развития ближайшихпослеоперационных осложнений у больных сожирением крайне противоречивы. По мнениюряда ученных, ожирение, в особенностивыраженное, приводит к значительномуувеличению госпитальныхпослеоперационных осложнений, включаясмертность. По мнению других авторов, результатыреваскуляризации больных с ожирениемсопоставимы срезультатами операции убольных, не страдающих ожирением.Недостатком большинства из этихисследованийявляется, во-первых,отсутствие учета влияния на конечныйрезультат остальных факторов риска,объединенных на сегодняшний день вметаболический синдром,который, в большинствеслучаев, сопутствует ожирению. Во-вторых, не всегдаучитывается степень выраженности ожиренияи тип ожирения (как известно, именноабдоминально-висцеральное ожирениеявляется наиболее атерогенным). В-третьих,в ряде исследований, малая выборка больныхс развившимися осложнениями, не позволиласделать однозначные выводы о роли ожиренияв развитии осложнений на различных этапахнаблюдения после операцииреваскуляризации миокарда.

По-видимому, эти факторыявляются определяющими в, сложившихся насегодняшний день, противоположных мнениях о ролиожирения в развитии непосредственных иотдаленных осложнений послереваскуляризации миокарда.

Сложившаяся противоречивая ситуация этогостоль актуального вопроса и послужилаповодом для проведения нашегоисследования, целью которого стала оценка и оптимизация результатовхирургического лечения ИБС у больных сожирением. Для достиженияцели нами были поставлены следующиезадачи исследования:

  1. Оценить влияние ожирения на особенностиклинических проявлений ИБС.
  2. Изучить результаты неинвазивнойдиагностики ИБС у больных сожирением.
  3. Оценить особенностиатеросклеротического поражениякоронарных артерий у больных ИБС сожирением.
  4. Изучить непосредственныерезультаты реваскуляризации миокарда убольных ИБС с ожирением.
  5. Изучить отдаленные результатыреваскуляризации миокарда у больных ИБС сожирением.
  6. Разработать опорныедиагностические пункты до- ипослеоперационного обследования и ведениябольного ИБС с ожирением.

Научная новизна.

На сегодняшний день,данное исследование является первым вотечественной медицине исследованием, вкотором определена роль ожирения какпредиктора развития осложнений у больныхкардиохирургического профиля. Представленкомплексный анализ результатовклинико-функционального обследования убольных с ожирением, направляемых наоперацию реваскуляризации миокарда.Изучены непосредственные и отсроченныерезультаты после чрескожного коронарноговмешательства и аортокоронарногошунтирования. Выявлен наиболее эффективный способподготовки больных к оперативному лечениюдля минимизации осложнений. Определена наиболееоптимальная тактика выполнениястентирования коронарных артерий убольных с ожирением. Определена наиболееэффективная методика выполнениякоронарного шунтирования для снижениячастоты некоторых осложненийгоспитального этапа. Определеныпредикторы развития осложненийотдаленного этапа наблюдения.

Практическаязначимость результатовисследования.

Разработаны практические рекомендации по оптимизации методики выполненияЧКВ и ангиагрегантнойподготовки больных ИБС сожирением, что позволяетулучшить какнепосредственные, так и отделенныерезультаты ЧКВ. Полученные результаты позволятснизить частотувозникновения после ЧКВтаких сердечно-сосудистыхосложнений, как сердечная смерть,инфаркт миокарда и рестеноз целевогостеноза у больных ИБС сожирением.Даны рекомендации по предоперационнойподготовке и методике выполнения АКШ убольных ИБС с ожирением,позволяющие уменьшитьчастоту развития рядапослеоперационных осложнений. Разработаны диагностическиеопорные диагностические пункты до- ипослеоперационного обследования и ведениябольного ИБС с ожирением.

Внедрение впрактику.

Основные результатыисследования, научные выводы ипрактические рекомендации внедрены вклиническую практику отделенияхирургического лечения заболеваниикоронарных и магистральных артерий Научногоцентра сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н. Бакулева РАМН, а также могут бытьиспользованы в других кардиологических,кардиохирургических клиниках,диагностических центрах и многопрофильныхмедицинских учреждениях, занимающихсялечением сердечно-сосудистой патологии.Материалы диссертации используются влекциях и научно-практических семинарахдля врачей практическогоздравоохранения.

Основныеположения,выносимые на защиту.

Наличие абдоминальногоожирения у больных ИБС в 68% сопровождаетсяметаболическим синдромом, в частности,артериальной гипертензией, дислипидемией,гиперинсулинемией, нарушениемтолерантности к глюкозе.

Кклинико-диагностическим особенностям ИБС,выявляемым у больных с ожирением приобследовании сердечно-сосудистой системы(данные ЭКГ, ЭХО КГ, коронарографии,лабораторном обследовании) относятся:молодой возраст начала клиническихпроявлении ИБС, частая манифестация ИБСв виде острого коронарного синдрома (безпредшествующей стенокардии), хронотропноевлияние ожирения на сердце, частовыявляемые изменения вольтажа зубцов икомплексов на ЭКГ, увеличение интервала QT,ложно-положительные признаки нижнегоинфаркта миокарда ЛЖ, увеличение объемовполостей и толщин стенок сердца по даннымЭхоКГ, независимая роль ожирения вразвитии гипертрофии ЛЖ, а также, комбинированная гиперлипидемия,гипер-С-протеинемия, гиперинсулинемия,гиперфибриногенемия,гипергомо-цистеинемия, повышениегликированного гемоглобина крови.

Сочетание ожирения исахарного диабета является наиболеенеблагоприятным с точки зрения поражениякоронарных артерий у больных ИБС, а именностволового, диффузного и окклюзионногопоражения коронарных артерий.

Непосредственныерезультаты ЧКВ у больных ИБС в зависимостиот наличия или отсутствия ожирениядостоверно не различаются.

Использование двойной(600 мг) дозы клопидогреля в сочетании сацетилсалициловой кислотой за 24 часа доЧКВ эффективнее обеспечивает достижениеоптимального уровня агрегациитромбоцитов.

В полуторагодичныесроки наблюдения наличие ожирения убольных ИБС увеличивает относительныйриск развития сердечно-сосудистыхосложнений (сердечная смерть, инфарктмиокарда и рестеноз целевого стеноза)после ЧКВ с применением стентов безантипролиферативного покрытия в 2,3раза.

Наличие ожирения убольных ИБС не влияет на полуторагодичнуюэффективность ЧКВ при использованиистентов с антпролиферативным покрытием.

Наличие ожирения убольных ИБС после операции АКШ являетсянезависимым предиктором развитиянаджелудочковых нарушений ритма и раневыхинфекционных осложнений на госпитальномэтапе наблюдения.

Ожирение являетсянезависимым фактором риска, увеличивающимриск развития инфаркта миокарда, возвратастенокардии и дисфункции аутовенозныхшунтов в трехлетний период наблюдения убольных ИБС после АКШ.

Апробациядиссертационной работы.

Материалы диссертациидоложены на VII, VIII,IX, X, XI иXIIВсероссийских съездах сердечно-сосудистыххирургов (Москва 2003-2009г), на VII, VIII, IX, X, XI,XII и XIII ежегодных сессияхНЦ ССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийскойконференцией молодых ученых (Москва, 2003-2009гг.). Работа апробирована насовместной межклиническойконференции НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева(2009г).

Публикации.

По теме диссертацииопубликовано 35 работ, в том числе, 10 статей в журналахрекомендуемых ВАК.

Объем и структураработы.

Диссертация состоит извведения, обзора литературы, главы материалов иметодов, пяти глав, посвященных результатамсобственных исследований и их обсуждению, заключения,выводов, практических рекомендаций исписка литературы. Список литературысодержит 38 работотечественных и 358 зарубежныхавторов. Работа изложена на267 страницахмашинописного текста, содержит 70 таблиц и 48рисунков и графиков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Структура работы.В данной работе,представлены результаты и анализ трехисследований,изучавших больныхишемической болезнью сердца ссопутствующим ожирением. Во всех трехисследованиях руководствовались каккритериями включения больных висследование: наличие объективноподтвержденной ИБС (клиническивыраженного атеросклероза коронарныхартерий), так и четкими критериямиисключения из исследования, которые, понашему мнению, могли самостоятельно влиятьна непосредственные и отдаленныерезультаты оперативного вмешательства и,тем самым, снижать достоверность статистическогоанализа. К критериям исключения былиотнесены:

        • возраст старше 75 лет
        • резко сниженная фракция выброса ЛЖ(ОФВ менее 35%)
  • проведение сочетанных операцийкоронарного шунтирования (с резекциейаневризмы ЛЖ, с проведением одномоментнойреваскуляризации других сосудистыхбассейнов, с одномоментным проведениемклапанной реконструкции)
  • повторная операцияреваскуляризации миокарда (являлась критерием исключения толькодля пациентов, включенных втретью часть исследования (см. далее)).

Длярешения поставленных задач мы включили висследование 327 больных ИБС, из которых196 (60%) страдало ожирением, 131 (40%) – без ожирения(группа сравнения). Все пациенты, вошедшие висследование, находились на стационарномлечении и в дальнейшем были прооперированыпо поводу ИБС (ангиопластика состентированием или аортокоронарноешунтирование) в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМНв период с 2002 по 2007 гг.

Все больные исходнораспределялись на группы в зависимости отналичия или отсутствия ожирения. Наличие истепень ожирения оценивалось определениеминдекса массы тела (ИМТ), которыйрассчитывался по формуле [ИМТ = кг/м2].Использованная классификацияпредставлена National Institutes of Health (1998) иопределяет, что:

  • ИМТ при дефиците массы тела < 18,5кг/м2
  • ИМТ в норме = 18,5–24,9 кг/м2
  • ИМТ при избыточной массе тела(предожирение) = 25-29,9 кг/м2
  • ИМТ при ожирении 1 степени =30,0–34,9кг/м2
  • ИМТ при ожирении 2 степени = 35–39,9 кг/м2
  • ИМТ при ожирении 3 степени > 40кг/м2.

То есть, ожирениедиагностировалось при ИМТ 30 кг/м2.

Диагноз метаболического синдрома (МетС)ставился согласноклассификации ВОЗ (2001) г. при наличии какминимум трех из пятифакторов риска:

  • центральный (абдоминальный) типожирения: ИМТ>30 кг/м2 илиобъем талии (ОТ) у мужчин > 94 см, у женщин> 80см;
  • артериальная гипертония: систолическое АД>135 мм рт.ст.и/или диастолическое АД>85 мм рт.ст.;
  • дислипидемия:уровень ТГ>1,69 ммоль/л как показатель,коррелирующий с наличием мелких плотныхчастиц ЛПНП; уровень ХС ЛПВП<1,04 ммоль/л умужчин и <1,29 ммоль/л у женщин;
  • нарушение толерантности кглюкозе: уровень глюкозынатощак >6,1 ммоль/л, постпрандиальнаягликемия 7.8 ммоль/л и 11.1 ммоль/л. илисахарный диабет 2 типа;
  • инсулинорезистентность игиперинсулинемия

Для определенияинсулинорезистентности использоваласьметодика расчета ИР НОМА (Insulin resistance Homeostasis Model Assessment) по формуле:

[ИР НОМА =глюкоза (моль/л) х инсулин (мкЕд/мл) /22,5], рекомендации к применению которой,были озвучены в 2002 г.

Статистическаяобработка.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»