WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

КАРИМОВ АРТУР УДАЛИСОВИЧ

«КЛИНИКА И ТЕРАПИЯ психогенно обусловленных ТРЕВОЖНО ФОБИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ С ЯВЛЕНИЯМИ ГОСПИТАЛИЗМА»

14.00.18 – психиатрия (медицинские науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

МОСКВА – 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Жиляев Андрей Геннадьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Алла Сергеевна Аведисова

ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

доктор медицинских наук Степанов Игорь Львович

ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Ведущая организация:

Научный центр психического здоровья РАМН

Защита диссертации состоится «___»_______________ г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3.

Автореферат разослан «___»________________________ г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Довженко Татьяна Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность исследования. По данным ВОЗ, распространенность психических заболеваний с каждым годом увеличивается. При этом число больных психозами возрастает в меньшей степени, чем число больных с невротическими расстройствами, т.е. распространенность невротических расстройств возрастает опережающими темпами, занимая все большее место в структуре психических заболеваний (Чуркин А.А., 1986; Гурович И.Я., 2003). При общем внимании к проблемам невротических расстройств, недостаточно разработанным остается вопрос о невротических расстройствах, развивающихся у больных психозами. В стадии ремиссии у больных шизофренией направленная коррекция невротических расстройств проводится относительно редко и остается вне поля зрения психиатров. Как правило, в этом периоде учитываются лишь значительно выраженные неврастенические проявления: истощаемость, раздражительность, эмоциональная лабильность, нарушения аппетита, сна. В меньшей степени обращается внимание на тревожно-фобический круг невротических проявлений: агорафобию, изолированные специфические фобии, социофобии, тревожно-депрессивные и панические расстройства.

При тревожных и фобических расстройствах часто развивается одна из форм ограничительного поведения, а именно, стремление постоянно поддерживать контакт с врачом, избегать ситуаций, в которых затруднительно получить квалифицированную врачебную помощь. У значительного числа больных психическими заболеваниями, находящимися длительное время в стационаре, развиваются явления психической дезадаптации и расстройства невротического регистра (Красик Е.Д., Логвинович Г.В, 1983; Кабанов М.М., 1985; Дёгтев В.П., 1993; Карпов А.М., 1995; Смулевич А.Б., 1997). Таким образом, период ремиссии может стать периодом развития невротических расстройств (Зеневич Г.В., 1964; Корабельников К.В., 1971; Дёгтев В.П., 1993; Карпов А.М., 1995). В связи с этим у психически больных могут наблюдаться явления так называемого госпитализма, под которыми понимается совокупность явлений жизненной дезадаптации, связанных непосредственно с длительной изоляцией в психиатрическом стационаре (Кабанов М.М., 1971), в частности, ограничительное поведение, проявляющееся стремлением больных продолжать находиться в стационаре при наличии условий, позволяющих перевести его на амбулаторное лечение (Красик Е.Д., Логвинович Г.В., 1983; Кабанов М.М., 1985).

В большинстве современных источников невротические тревожные и фобические расстройства входят в число симптомов, усложняющих картину психоза и требующих коррекции в рамках терапии периодов обострения. Однако в этих случаях недостаточно выделяется роль расстройств тревожно-фобического круга в качестве отдельных психических проявлений, определяющих задержку на стационарном этапе лечения больных шизофренией и требующих направленной и специфической терапии. В связи с этим актуальной проблемой является изучение роли тревожно-фобических расстройств при необоснованно долгом пребывании в стационаре больных шизофренией в стадии установившейся ремиссии при наличии возможностей выписки из стационара.

В ряде работ (Логвинович Г.В., 1980; Кабанов М.М., 1985; Завилянская Л.И.,1987; Александровский Ю.А., 1997; Колюцкая Е.В., 2002) признается роль проявлений невротического регистра, определяющих особенности клинической картины больных шизофренией в стадии редукции психотической симптоматики. В этих же работах содержатся рекомендации по включению в терапию анксиолитических препаратов, однако, недостаточно рассмотрен вопрос оптимизации подбора анксиолитических препаратов с учетом эффективности их влияния на отдельные клинические варианты тревожно-фобических расстройств у больных шизофренией.

Цель исследования: повышение эффективности лечения больных шизофренией с явлениями госпитализма на основе дифференциальной диагностики и направленной фармакокоррекции психогенно обусловленных тревожно-фобических расстройств.

Задачи исследования:

1.Изучение распространенности и значимости психогенно обусловленных тревожно-фобических расстройств (далее в тексте ТФР) в структуре причинных факторов развития госпитализма.

2.Дифференциальная диагностика различных клинических вариантов психогенно обусловленных ТФР у больных шизофренией с явлениями госпитализма (далее в тексте БШГ).

3.Изучение возможности и уточнение методологических подходов к применению препаратов с анксиолитической активностью для купирования психогенно обусловленных ТФР у БШГ.

4.Исследование особенностей клинического эффекта различных препаратов с анксиолитической активностью у БШГ в зависимости от клинического варианта ТФР.

5.Изучение влияния дифференцированного применения препаратов с анксиолитической активностью на механизмы поддержания последующей ремиссии у БШГ.

Научная новизна исследования. Впервые прицельно исследована распространенность и значимость психогенно обусловленных тревожно-фобических расстройств для развития госпитализма у больных шизофренией в стадии ремиссии. В ходе исследования разработаны дифференцированные методические подходы к применению у этих больных препаратов с анксиолитической активностью с учетом различия в их клиническом эффекте для коррекции ТФР. Исследовано влияние препаратов с анксиолитической активностью на эффективность рациональной психотерапии и стойкость последующей ремиссии у БШГ.

Практическая значимость исследования. Результаты работы, внедренные в практику врачей-психиатров, позволяют направленно выявлять и лечить психогенно обусловленные ТФР у БШГ. Вследствие адекватной коррекции ТФР у значительного числа больных шизофренией в стадии ремиссии, возможно, избежать избыточного пребывания в стационаре и повысить стойкость последующей ремиссии.

Положения, выносимые на защиту:

1.Развитие психогенно обусловленных ТФР наряду с морбогенными и социально-психологическими факторами играют важную роль в клинической картине больных шизофренией в стадии становления ремиссии, способствуя формированию ограничительного поведения, снижению качества жизни, возможностей реабилитации и общей эффективности терапии.

2.Дифференциальная диагностика психогенно обусловленных ТФР у БШГ позволяет рекомендовать прицельную комплексную терапевтическую программу и адекватную коррекцию этих нарушений в зависимости от клинических вариантов ТФР.

3.Дифференцированное применение препаратов с анксиолитической активностью у БШГ позволяет существенно повысить эффективность лечения за счет коррекции психогенно обусловленных ТФР.

4.Эффективность препаратов с анксиолитической активностью у БШГ определяется особенностями фармакологического спектра действия препаратов и клиническим вариантом ТФР.

5.Адекватная коррекция психогенно обусловленных ТФР препаратами с анксиолитической активностью способствует повышению эффективности антипсихотической терапии, расширяя возможности социально-психологической реабилитации больных шизофренией с явлениями госпитализма, и облегчает проведение психотерапевтических методик.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на ___ страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, клинических примеров и списка литературы, включающего 353 литературных источника, из них 214 на русском языке, 139 на иностранных языках, иллюстрирована 16 таблицами.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты работы вошли в учебные программы по фармакотерапии больных шизофренией на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии Казанской государственной медицинской академии, используются в практической работе в Республиканской клинической психиатрической больнице МЗ Республики Татарстан, а также в подготовке психиатров, психотерапевтов и медицинских психологов в обучающем цикле «Психиатрия» института психологии им. Л.С. Выготского Российского государственного гуманитарного Университета.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Апробация результатов исследования. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых (г. Казань, 1998, 2005гг.), заседании кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава» 22.01.07. Работа апробирована на совместном заседании отделения Терапии психических заболеваний Московского НИИ психиатрии Росздрава и проблемной комиссии «Терапия психических заболеваний» Московского НИИ психиатрии Росздрава 30.10.2007г.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основой данной работы являлись результаты наблюдения и обследования за период 1997-2001 гг. больных мужчин, страдающих шизофренией, параноидной формы с непрерывным типом течения, в стадии терапевтической ремиссии, длительно находящихся на стационарном лечении (свыше 140 дней) в Республиканской клинической психиатрической больнице МЗ Республики Татарстан. Исследование основывалось на материале из 381 человека. Среди исследованных, у 246 пациентов не отмечалось установки на выписку и продолжение лечения в амбулаторных условиях, у 135 человек установка на выписку присутствовала, и они готовы были продолжать лечение в амбулаторных условиях. При сравнительном изучении было выявлено, что в группе исследуемых пациентов с явлениями госпитализма и не имевших установку на выписку, расстройства тревожно-фобического круга (агорафобические (F40.0), социофобические (F40.1) и панические (F41.0) расстройства) достоверно преобладают (р<0,05) что дало нам право выделить этот круг нарушений для направленной корректирующей психофармакотерапии. На основании полученных данных была выделена исследуемая когорта из 122 больных, состоящая из пациентов, страдающих шизофренией, параноидной формы, непрерывного типа течения, в стадии терапевтической ремиссии, длительно находившихся на лечении в стационарных условиях, не имевших установку на выписку, в клинической структуре невротических расстройств которых преобладали ТФР, включающие в себя агорафобические, социофобические и панические расстройства, которая была распределена на 4 основные исследуемые группы: 1 группа - пациенты, принимавшие в качестве дополнительной корректирующей ТФР терапии флувоксамин (n=41)

2 группа - пациенты, принимавшие мебикар (n=42)

3 группа - пациенты, принимавшие диазепам (n=21)

4 группа - группа контроля (n=18) - без дополнительной корректирующей ТФР терапии

Критериями включения в исследуемые группы являлись:

1.Нозологический критерий: установленный и верифицированный диагноз шизофрении, и наличие признаков стадии становления ремиссии (отсутствие актуальных психопатологических феноменов, снижение аффективной напряженности, дезактуализация, инкапсуляция бреда, стойкая упорядоченность поведенческих реакций, наличие формальной или частичной критики к переживаниям болезни, состоянию, минимально-адекватные дозировки психофармакологических препаратов, получаемых больными в качестве лечения).

2.Пребывание пациента в стационаре свыше 140 дней.

3.Наличие выраженных психогенно обусловленных ТФР, отвечающих критериям МКБ-10.

4.Возрастание числа повторных обращений за психиатрической помощью и госпитализаций в психиатрический стационар в ранние сроки после выписки, связанное с обострением тревожно-фобических расстройств.

5.Отсутствие установки на выписку, при наличии объективной возможности перевода на амбулаторный режим лечения (установка на продолжение пребывания в психиатрическом стационаре).

Критериями исключения из исследуемых групп являлись:

1.Наличие у больных клинических признаков продолжающегося обострения основного заболевания.

2.Высокая интенсивность основной психофармакотерапии, требующая стационарных условий проведения (в/в, в/в капельные, многочисленные инфузии, специальные сложные методики лечения, высокие дозы фармакологических препаратов).

3.Выраженные нарушения интеллекта, делающие невозможным экспериментально-психологические исследования.

4.Наличие сочетанных интеркуррентных психических и соматических заболеваний.

5.Отказ от обследования и дополнительной психофармакотерапии.

6.Наличие отчетливо преобладающих морбогенных проявлений в виде апато-абулического дефекта.

7.Наличие социально-психологических факторов (невозможность обеспечения жильем, отсутствие материальных средств), реально препятствующих выписке из стационара.

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»