WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 7 |

При физикальномобследовании наиболее часто отмечалисьпритупление перкуторного звука – у 501 (55,8%) пациентов,усиление бронхофонии и голосовогодрожания (соответственно у 411 – 45,8% и у 316 – 35,2% больных), а такжевлажные мелкопузырчатые хрипы (у 362 больных– 40,3%). Легочныеосложнения заболевания доминировали надвнелегочными: 239 (26,6%) случаев против 5 (0,5 %).Необходимо отметить, что нормализацияпоказателя СОЭ и функции внешнего дыхания(ФВД) отставали отклинико-рентгенологического разрешениязаболевания у 141 (15,8%) и 634 (71,2%) пациентовсоответственно из выздоровевших 890человек. Однако в целом длительноеразрешение воспалительного процесса влегких было не типично: превалировалагруппа пациентов, у которых ВП разрешиласьза 30 и менее суток – 824 (92,6%). Полученные нами данныесогласуются с результатами другихисследований особенностей клиническойкартины и течения этой патологии у северян,проведенных в последние годы (Синцова В. В.и соавт., 2003; Поникаровская Л. А., 2003; 2006).

2. Этиологиявнебольничной пневмонии вКарелии

Для установленияэтиологии заболевания нами приобследовании 898 пациентов выполнялсябактериологический анализ мокроты. В 384(42,8%) случаях, по различным причинам, нам неудалось получить его результатов. В 31(3,5%) образцемокроты были обнаружены микроорганизмы, для которыхне характерна способность вызыватьвоспаление легочной ткани (S. viridans,S. faecalis и Candida albicans), а их выделение,скорее всего, свидетельствует о контаминацииматериала, а не об этиологическойзначимости. В оставшихся 483 (53,8%) случаяхмикробныйспектр распределился следующим образом: S.pneumoniae – 279 (57,8%); S. aureus – 46 (9,5%); K. pneumoniаe – 24 (5,0%); E. cloacae – 21 (4,3%); E. coli – 21 (4,3%); P. mirabilis – 20 (4,1%); C. freundii – 13 (2,7%); H. influenzae – 12 (2,5%); P. aeruginosa – 8 (1,7%); смешаннаяфлора – 39 (8,1%).Таким образом, можно считать, что наиболеечастым возбудителем ВП в условиях Карелииявляется S.pneumoniae. Однакос возрастом происходило постепенное уменьшениедоли лиц, у которых он был причинойразвития заболевания: с 70,7 до 25,0% у пациентов 16–29 и 75–89 летсоответственно.

Согласно полученнымнами данным второе и третье место средивозбудителей ВП занимали S. aureus и K. pneumoniаe, которые неотносятся кчислу частых этиологических агентовзаболевания. С увеличение возраста больныхнаблюдалось постепенное нарастаниеэтиологической значимости золотистогостафилококка, а также микроорганизмовгруппы Enterobacteriaceae: если умолодых пациентов (16–29 лет) они вызывали 8,1 и 14,0% случаев заболевания, то упожилых больных (75–89 лет) – уже 20,8 и 29,2% соответственно, причемв последнейгруппе пациентов энтеробактерии в совокупности дажеопередили S. pneumoniae. Если длязолотистого стафилококка большинствослучаеввызванной им ВП могло быть связано, в томчисле,с эпидемиямигриппа, то достаточно высокий «вклад»энтеробактерий в этиологическую структурузаболевания улиц моложе 60 лет требует дополнительногообъяснения. Вероятнее всего, на ранжирование этиологическихагентов амбулаторного воспаления легких внашем исследовании повлиял тот факт, чтоопределения«атипичных» микроорганизмов в силуобъективных трудностей не выполнялось.

Интересно, чтогемофильнаяпалочкадостаточноредко вызывала случаи ВП в Карелии впротивоположность некоторым литературнымданным о еевесомой роли в этиологии этогозаболевания. Вероятно, эта бактерия не являетсятипичной для микробного региональногопейзажа. На протяжении проведенияисследования случаи ВП, вызванные H.influenzae,регистрировались только восенне-весенний период, который традиционнорассматривается как время наиболеечастого обострения ХОБЛ.

В последние годы вмедицинской научной литературе широкообсуждается возрастание резистентностиS. pneumoniae к современным антибактериальнымсредствам во всех странах. Хотя в России вцелом, по данным исследований ПеГАС,ситуация с устойчивостью пневмококка кпенициллинам и макролидам достаточноблагополучна, следует учесть, что уровеньрезистентности значительно варьирует вкаждом регионе. Нами была изученараспространенность толерантности S. pneumoniaeк применяемым для лечения ВП антибиотикаму 279 пациентов с этой патологией, в анализемокроты которых был выделен данныймикроорганизм. Оказалось, что числоустойчивых к пенициллину штаммовсоставляет 175 (62,7%), при этом изолированнаяпенициллинорезистентность нами отмечена в44 (15,8%) случаях, сочетаниепенициллинорезистентности сустойчивостью к эритромицину иэритромицину с тетрациклином – в 74 (26,5%) и 57 (20,4%)случаях соответственно. Ни один извыделенных микроорганизмов недемонстрировал толерантности клинкомицину.

В период с 1999 по 2005 гг.отмечался устойчивый рост числаантибиотикорезистентных штаммовпневмококка у больных ВП с 42,1 до 70,7%, тогдакак число чувствительных штаммовуменьшилось за это время в 2 раза.Оказалось, что с возрастом выделениеустойчивых штам-мов микроорганизма тожеувеличивалось, достигая максимума убольных старше 75 лет (83,3%), тогда как умолодых лиц (16–29 лет) преобладали чувствительныештаммы (59,8%). Сочетаннаяантибиотикотолерантность пневмококка(пенициллинорезистентность + устойчивостьк эритромицину ипенициллинорезистентность + устойчивостьк эритромицину с тетрациклином) при этом свозрастом также увеличивалась: с 37,1 до 100% ввозрасте 16–29 и75–89 летсоответственно, тогда как доляизолированной нечувствительности кпенициллину, наоборот, уменьшалась. Болеечастой устойчивости микроорганизмов к АБПу пожилых людей способствуютполиморбидность, неоднократнаяпредшествующая антибактериальная терапия(особенно у пациентов с инфекционнымиобострениями ХОБЛ или рецидивирующейинфекцией мочевыводящих путей), проживаниев домах-интернатах. Сложившаяся ситуация,когда большинство штаммов S. pneumoniaeтолерантно к пенициллину или проявляетмножественную резистентность, вызываетбольшую настороженность.

У пневмококка развитиеустойчивости к пенициллину связано смеханизмом модификации мишени –пенициллин-связывающих белков клеточноймембраны, что происходит как вследствиемутаций pbp-генов, кодирующих ихобразование, так и в результатегоризонтального получения геноврезистентности от зеленящих стрептококков– комменсаловверхних дыхательных путей. Возможнойпричиной множественной, как отмечено внашем исследовании, толерантности S. pneumoniaeк АБП является горизонтальный обменгенами, отвечающими за устойчивость ктетрациклину, эритромицину, пенициллину ивходящими в состав конъюгативныхтранспозонов, однако это требуетпроведения дополнительных исследований. Сучетом отсутствия толерантности увыделенных нами микроорганизмов клинкомицину, можно предполагать, что вКарелии имеет место М-фенотипрезистентности пневмококка, которыйхарактеризуется невысоким уровнемустойчивости к 14- и 15-членным макролидампри сохраненной чувствительности к16-член-ным представителям группы.

Выявленные намиособенности устойчивости S. pneumoniae к АБПнеобходимо учитывать при проведенииантибактериальной терапии внебольничноговоспаления легких. Согласно полученнымнами результатам скринингапенициллинорезистентности пневмококкапри ВП в Карелии, для решения вопроса овозможности терапии заболевания -лактамами(пенициллином, аминопенициллинами, а такжецефалоспоринами II–III поколений) необходимо проведениедополнительного раздельного изучения ихМПК для микроорганизма методом серийныхразведений или Е-тестом. Исследованияпоследних лет продемонстрировали, что узначительной части резистентныхпневмококков МПК пенициллина не превышает2 мг/л, неэффективность же стартовойтерапии пневмонии такими препаратами, какамоксициллин, цефуроксим аксетил,пенициллин и ампициллин парентеральноотмечается, если таковая достигает 4 мг/л.Исходя из вышеизложенного, применениепенициллина, аминопенициллинов ипредставителей цефалоспоринов II поколениядля терапии ВП не исключается. Известно,что в случае, когда заболевание вызваноштаммами микроорганизма с МПК пенициллинаболее 4 мг/л, в основном сохраняютклиническую эффективность такиеантибиотики, как цефалоспорины III–IV поколения икарбапенемы, так как перекрестнаяустойчивость между отдельнымипредставителями группы -лактамов неполная.Для лечения амбулаторного воспалениялегких, вызванного толерантным кмакролидам пневмококком в Карелии, можнорекомендовать использование 16-членныхмакролидов, применение другихпредставителей группы не исключается (таккак предполагаемый М-фенотипрезистентности микроорганизмахарактеризуется низкими для них МПК), но вболее высоких дозировках и принебактериемической форме заболевания.Необходимо отметить, что по литературнымданным (Nicolau D., 2000) случаи клиническойнеэффективности при лечении инфекции,вызванной макролидоустойчивым in vitroS. pneumoniae, встречаются достаточно редко, чтообъясняется дополнительныминеантибактериальными эффектамибольшинства представителей группы, а такжезначительным превышением ихвнутриклеточных концентраций надсывороточными in vivo. Российскиерекомендации по терапии ВП аргументируютсдержанное отношение к доксициклинураспространенной резистентностью S. pneumoniaeк тетрациклинам (24,8% согласно исследованиюПеГАС-II). В нашем исследовании долятетрациклинустойчивых штаммов составила20,4% среди всех выделенных пневмококков, чтотакже ограничивает применениететрациклинов в лечениизаболевания.

Для пожилых больных всвязи с высоким риском развитиязаболевания,вызванного резистентным S. pneumoniae, необходима профилактическаяпротивопневмококковая вакцинация(«Пневмо-23»), которая должна привести кснижению заболеваемости, вызванной этиммикроорганизмом, включая толерантные штаммы.Сообщения об успешном использовании дляпрофилактики острых и обостренияхронических бронхолегочных заболеванийсистемных иммуномодуляторов вакцинного типа(«Бронхо-ваксом», «Рибомунил» и др.),содержащих лиофилизированные экстрактыраспространенных респираторных патогенов,включая пневмококк, также позволяют считать ихиспользование целесообразным.

3.Особенности антибактериальнойтерапии внебольничной пневмонии вКарелии

Нами проанализированспектр стартовых АБП, которые использовались для лечения ВПврачами первичного звена здравоохраненияпо данным амбулаторных карт 1264 пациентов сэтой патологией, получавших лечение вполиклинических условиях с 1999 по 2005 гг. Оказалось, что из всехназначаемых АБ за период проведенияисследования лидировали группы пенициллинов имакролидов (ими было пролечено 43,1 и 27,8%пациентов каждой), реже применялись другиеантибактериальные средства:фторхинолоны,цефалоспорины, тетрациклины, ко-тримоксазол иаминогликозиды (они были назначены 11,4, 8,0,5,7, 1,2 и 0,7% всех больных соответственно). При этом вдинамике происходил рост доли примененияАБП группы пенициллинов, макролидов ифторхинолонов, для остальных группантибактериальных средств отмеченоуменьшение частоты использования, что соответствуетсовременным тенденциям в российскихдирективных документах по лечениюзаболевания.

На первой, второй итретьей позиции по частоте использованиянаходилисьамоксициллин, эритромицин и ампициллин:они были назначены 284 (22,5%), 161 (12,7%) и 159 (12,6%) больнымамбулаторной пневмонией за весь периодисследования соответственно. Четвертоеместо среди антибиотиков, наиболее частоиспользующихся для эмпирическоголечениязаболевания, занимал ципрофлоксацин,который был применен у 123 пациентов с этойпатологией, что составило 9,7%всех больных, вошедших в исследование.Достаточно часто назначался врачамиамбулаторно-поликлинического звенацефалексин –в 79 (6,3%) случаях внебольничного воспалениялегких, что по частоте применениясоответствовало пятому месту. Доксициклинбыл использован для лечения воспалениялегких у 72 пациентов, что составило 5,7% всех больных, вошедших в исследование, порезультатам чего лекарственное средствозаняло шестую позицию срединаиболее часто применяемыхантибиотиков. Азитромицин и кларитромицин, входящие вмире в первуюпятерку наиболее продаваемых АБП в мире, внашем исследовании заняли соответственноседьмое и одиннадцатое места: ими было пролечено 68(5,4%) и 32 (2,5%) случаев заболевания каждым.Мидекамицин, будучи назначен 50 (4,0%)пациентам, находился на девятой позиции.Двенадцатое и тринадцатое место по частотеиспользования для терапии заболеванияразделили рокситромицин и амоксициллин/клавуланат,которые применялись в 31 (2,5%) случаекаждый.Продолжали назначаться оксациллин,ампиокс, офлоксацин и цефаклор: в нашемисследовании терапию этими АБПполучили 38(3,0%), 20 (1,6%), 13 (1,0%) и 7 (0,6%) больныхамбулаторной пневмонией соответственно. Толькос 2004 г. врачиотказались от использованияко-тримоксазола и гентамицина при лечениизаболевания, до этого периода они былиназначены 15 (1,2%) и 9 (0,7%) пациентам. Редкоприменяемымипрепаратами оказались респираторныефторхинолоны: левофлоксацин и моксифлоксациниспользованы у 5 и 3 больных, что составило 0,4 и 0,2%соответственно от всех пациентов с ВП.

Таким образом, спектрназначаемых антибактериальных средств длястартовой эмпирической терапии домашнейпневмонии в амбулаторных условиях Карелиичасто не укладывался в стандартыформулярной системы (применениеэритромицина, ампициллина per os,доксициклина), использование многих АБП(ципрофлоксацин, офлоксацин, гентамицин,ко-тримоксазол, цефалексин, цефаклор,оксациллин, ампиокс) было заведомоошибочным, и, кроме того, моглоспособствовать формированиюантибиотикорезистентностимикроорганизмов. Однако в динамике с 1999 по2005 гг. наблюдалось улучшение ситуации,когда врачами первичного звеназдравоохранения начали шире применятьсярекомендуемые для лечения внебольничнойпневмонии АБП: внутри группы пенициллинов– амоксициллин(с 31,9 до 67,9%) и амоксициллин/ клавуланат (с 2,8до 8,6%); среди макролидов – с улучшеннымисвойствами (с 18,7 до 83,6%); внутри группыфторхинолонов – респираторные (от 0 до 25,0%); средицефалоспоринов – цефуроксим аксетил (с 5,6 до 37,5%);сократилось использование внутрисоответствующих групп ампициллина per os (с38,9 до 17,3%), оксациллина (с 13,9 до 2,5%), ампиокса(с 9,7 до 1,2%), эритромицина (с 74,4 до 16,4%),ципрофлоксацина (с 93,3 до 66,7%) и доксициклина(с 7,5 до 4,0%), а с 2004 г. прекращено назначениеко-тримоксазола и гентамицина, чтосоответствует рекомендательнымдокументам по лечению патологии.

С учетом высокойэтиологической значимости пневмококка вразвитии ВП в регионе и его ежегодноувеличивающейся устойчивостью кпенициллину, в том числе в сочетании столерантностью к эритромицину итетрациклину (особенно у пожилых больных),полученные данные служат основой дляпланирования комплекса мероприятий посовершенствованию фармакотерапии ВП ипрофилактике развитияантибиотикорезистентности S. pneumoniae вКарелии.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 7 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»