WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |

На правах рукописи

КАРАПЕТЯН

Татьяна Алексеевна

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯПНЕВМОНИЯ
В КАРЕЛИИ:ОСОБЕННОСТИ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА И КЛИНИЧЕСКОЙКАРТИНЫ

специальность 14.00.43–«пульмонология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соисканиеученой степени

доктора медицинскихнаук

Санкт-Петербург, 2008

Диссертация выполненана кафедре семейной медицины (общейврачебной практики) Государственногообразовательного учреждениявысшего профессионального образования«Петрозаводский государственный университет»(ПетрГУ)

Научныйконсультант:доктор медицинских наук,профессор

Доршакова Наталья Владимировна

Официальныеоппоненты:доктор медицинских наук,профессор

Трофимов Василий Иванович

доктор медицинских наук, профессор

Собченко Светлана Александровна

доктор медицинских наук, доцент

Казанцев Виктор Александрович

Ведущаяорганизация:

Федеральноегосударственное образовательноеучреждение высшего профессиональногообразования «Санкт-Петербургскийгосударственный университет»

Защита диссертациисостоится «___» _____________ 2008 г. в _____ часов назаседании Диссертационного совета Д 208.090.02при НИИ пульмонологииСанкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И. П. Павлова по адресу:197089, г. Санкт-Петербург, ул.Рентгена, д. 12

С диссертацией можноознакомиться в библиотекеСанкт-Петербургского государственногомедицинского университета им. И. П. Павловапо адресу: 197022,г. Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д.6/8

Автореферат разослан «____»___________________ 2008 г.

Ученый секретарьдиссертационного совета

д.м.н.,профессорАлександров А. Л.

ОБЩАЯХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальностьпроблемы

Внебольничная пневмония(ВП) представляет серьезнуюмедико-социальную проблемуздравоохранения России, так как являетсяраспространенной патологией, поражающейразличные возрастные группы населения, ссохраняющимся высоким уровнемзаболеваемости, зачастую с осложненным изатяжным течением, обусловливающимзначительную временную потерютрудоспособности и затраты на лечение, атакже с достаточно высоким уровнемсмертности, несмотря на очевидный прогрессв лечении заболевания (Чучалин А. Г., 2003;2006). Сложившаяся ситуация актуальна и дляРеспублики Карелия, где за последние 14 летзаболеваемость ВП возросла с 5 до 15 человекна 1000 взрослого населения в год,продолжительность лечения в стационареувели-чилась с 14 до 20,4 койко/дня, числослучаев временной нетрудоспособности в 2006г. составило по 0,5 на 100 работающих, асредняя длительность одного случая – 22,5 суток,летальность увеличилась с 1 до 7,5 % и чащестали встречаются деструктивные формыболезни.

Возбудителями ВП могутявляться S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae,Legionella spp., S. aureus, грамотрицательная флора ихотя большинство случаев патологииобусловлено четырьмя первымиинфекционными агентами (Новиков Ю. К., 2006;Чучалин А. Г. и соавт., 2006), этиологическийспектр зависит от возраста больного,сопутствующей патологии и тяжести болезни.На протяжении последних лет во всем миренаблюдается стремительный рострезистентности возбудителей пневмонии кантибактериальным препаратам (АБП)(Сидоренко С. В., 2002; Страчунский Л. С., 2002,2007; Heilmann S. et al., 2003; Edelstein Р. Н., 2004). В России,по данным многоцентровых исследованийПеГАС, на долю штаммов S. pneumoniae, толерантныхк пенициллину, приходится не более 10%; кэритромицину –порядка 8,2–6,6%,в тоже время высока резистентность ктетрациклинам (27,3–29,6%) и ко-тримоксазолу (31,7–40,7%), но показателиустойчивости сильно отличаются вразличных регионах внутри страны.

Известно, что рядмикроэлементов (МЭ) жизненно необходим длячеловека, т.к. они являются кофакторами илипростетическими группами ферментов,определяя скорость биохимических реакций,протекающих в организме (Ноздрюхина Л. Р.,1977; Смоляр В. И., 1989; Chen  J. R. et al., 2000).Отклонения в содержании МЭ, дисбалансметаллолигандного гомеостаза, вызванныепищевыми, экологическими,климатогеографическими факторамиухудшают состояние организма(Агаджанян Н. А., Скальный А. В., 2001;Ребров В. Г., 2003). Результатынемногочисленных исследованийсвидетельствуют о возможной ролинарушений микроэлементного статусачеловека в патогенезе заболеваний органовдыхания (Зайко А. А., 2003; Крупина Т. В., 2003;Некрасов В. И., 2005). Без нормализациибаланса МЭ лечебно-профилактичес-киевоздействия (курсы витаминов,лекарственных средств) либо недостаточны,либо вообще безуспешны, т. к.деформированный минеральный обменизменяет фармакокинетический ифармакодинамический ответ на воздействиелекарственных препаратов (Кудрин А. В. идр., 2000; Кукес В. Г., Тутельян В. А., 2001;Скальный А. В., 2002, 2004; Коровина Н. А. и др.,2003; Bureau I. et al., 2002).

В развитии многих заболеваний,включая воспаление легких, важную роль играетокислительный стресс (Соодаева С. К., 2004, 2006; Mac Nee W., 2001; Kelly F. J., 2003).Основной причиной его развитияявляетсядисбаланс в системе «оксиданты – антиоксиданты»,выражающийся вповышенном образовании метаболитовкислорода и ослабленииантиоксидантной защиты (АОЗ).Чрезмерное свободнорадикальноеокисление (СРО)может потенцироваться суровымиклиматическими условиями, недостаточнымпоступлением антиоксидантови некоторых МЭ с пищей, курением и пр.Несмотря на убедительные данные об активном участииокислительного стресса в патогенезе ВП,исследований, посвященных изучениюсостояния системы перекисное окисление липидов (ПОЛ)–АОЗ у больных этойпатологией в Карелии ранее не проводилось.

В патогенезе пневмониипринимают участие белки сыворотки крови,обусловливающие коллоидно-осмотическийгомеостаз организма человека в целом.Общая концентрация осмотически-активныхкомпонентов –одна из наиболее тщательно контролируемыхфизико-хими-ческих констант организма(Байкеев Р. Ф.  и др., 1990; Зефирова Т. П., 1991).Она определяет количество связаннойсывороточными белками воды и, тем самым,активность воды в сыворотке (Kuntz I. D., 1971;Горюнов А. С., 2000). На разных этапахзаболевания содержание сывороточныхбелков закономерно меняется, но есликоличественный и качественный аспектыданных изменений изучаются достаточнодлительно, то связанные с этим механизмы,направленные на поддержаниеколлоидно-осмотического гомеостаза тольконачали исследоваться.

Фармакотерапия ВП вРоссии представляет актуальную проблему,особенно в первичном звенездравоохранения (Синопальников А. И., 2002;Яковлев В. Н., 2002; Цой А. Н., 2003). Разработанысовременные рекомендации по эмпирическомулечению этой патологии в амбулаторныхусловиях (Чучалин А. Г., 2000, 2006;Яковлев С. В. и др., 2003), однако вполиклинических лечебно-профилактическихучреждениях выбор стартового АБП зачастуюошибочен, продолжают использоватьсяантибиотики (АБ), которые не относятся кчислу официально рекомендованных(Козлов С. Н. и др., 2000; Верткин А. Л. и др.,2002; Рубаник Т. В., 2006). Ситуацияусугубляется тем, что в амбулаторныхусловиях лекарство должно приобретатьсябольным на личные средства и низкийуровень жизни отдельных категорийнаселения оказывает влияние на выбор ипотребление лекарственных средств впользу более дешевых, но менее эффективныхпрепаратов.

Различным аспектам ВПпосвящено большое количество работ. Однакоактуальность и обширность рассматриваемойпроблемы, нерешенность многихтеоретических и практических вопросовзаставляет исследователей вновь и вновьобращаться к ней.

Цельисследования

Изучить особенностиэтиологии, элементов патогенеза, клинической картины ихарактера амбулаторной стартовойантибактериальной терапии внебольничнойпневмонии в Карелии для оптимизациилечебнойтактики ведения пациентов в условияхпервичного звена здравоохранения.

Задачи исследования

Для достиженияуказанной цели исследование былонаправлено на решение следующихконкретных задач:

  1. Изучитьособенности клинической картины и течениявнебольничной пневмонии в Карелии.
  2. Исследоватьструктуру этиологии внебольничнойпневмонии в Карелии и рольантибиотикорезистентных штаммовпневмококка в ее развитии.
  3. Проанализироватьхарактер стартовойантибактериальной терапии, назначаемой пациентам свнебольничной пневмонией в амбулаторных условиях с позицииее соответствия национальнымрекомендациям, стоимости и влияния наформирование антибиотикорезистентности.
  4. Выявитьособенности взаимосвязей между массовымиконцентрациями микроэлементов у больныхвнебольничной пневмонией жителейКарелии.
  5. Изучить состояниемембранозависимых процессов (перекисноеокисление липидов и антиоксидантнаяобеспеченность организма) у больныхвнебольничной пневмонией жителейреспублики.
  6. Исследоватьвзаимосвязь между мембранозависимымипроцессами (перекисное окисление липидов иантиоксидантная обеспеченность организма)и массовыми концентрациями микроэлементову больных внебольничной пневмониейжителей Карелии.
  7. Оценить характеризменений коллоидно-осмотическогоравновесия сыворотки крови у больныхвнебольничной пневмонией на различныхстадиях воспалительного процесса влегких.

Научная новизнаисследования

Впервые выявленыклинические особенности течения ВП вусловиях Республики Карелия, исследованаэтиология заболевания и проанализированспектр его основных возбудителей. Оцененарезистентность пневмококка, как основноговозбудителя внебольничной пневмонии вКарелии, к наиболее часто используемым длялечения АБП в динамике с 1999 по 2005 гг. упациентов разных возрастных групп.

Впервые изучены ипроанализированы стартовые режимыэмпирической антибактериальной терапии(АБТ), назначаемой вамбулаторно-поликлинических учрежденияхг. Петрозаводска (в том числе – в динамике с 1999 по 2005гг.) с позиции их соответствия существующимнациональным рекомендациям, стоимости ивлияния на формированиеантибиотикорезистентности.

Впервые проведенанаучная оценка взаимосвязи массовыхконцентраций (МК) МЭ в крови у больных ВПжителей Карелии с применениемкорреляционного анализа, что позволиловыявить синергичный и антагонистическийхарактер взаимодействия между ними.

Впервые исследованосостояние мембранозависимых процессов(ПОЛ–АОЗорганизма) у больных амбулаторнымвоспалением легких жителей республики сразным объемом поражения легочной ткани всравнении со здоровыми донорами региона. Спомощью корреляционного анализа показанавзаимосвязь между уровнем конечногопродукта ПОЛ –малонового диальдегида (МДА) и активностьюважнейшего фермента АОЗ организма –супероксиддисмутазы (СОД), с одной стороны,и массовыми концентрациями МЭ в крови– сдругой.

Впервые сформулированыпредложения для диетической имедикаментозной коррекции выявленныхнарушений элементного гомеостаза иантиоксидантной защиты организма.

Впервые оценен характеризменений коллоидно-осмотическогоравновесия сыворотки крови у больных ВП наразличных стадиях воспалительногопроцесса в легких с помощьюядерно-магнитного резонанса (ЯМР).

Практическаязначимость работы

Выявлены факторы,способствующие высокой заболеваемостибронхолегочной патологией в Карелии:сочетание дискомфортныхметеорологических и биогеохимическихусловий, антропогенного загрязненияатмосферы с негативными социальнымихарактеристиками (несбалансированноепитание населения), что обосновываетнеобходимость разработки комплексапрофилактических мероприятий,направ-ленных на устранение данныхнегативных воздействий.

Показана необходимостьнепрерывного повышения уровня знанийврачей первичного звена здравоохранения(участковых терапевтов, врачей общейпрактики) по вопросам адекватнойсовременной АБТ внебольничной пневмонии вамбулаторных условиях для оптимизациистартовых режимов лечения патологии иуменьшения количества необоснованныхназначений антимикробныхпрепаратов.

Обоснована важностьмониторированияантибиотикорезистентности пневмококкакак основного возбудителя ВП на территориирегиона для анализа причин высокого уровняустойчивости микроорганизма к основным АБ,использующимся для лечения заболевания, иразработки эффективных мер по улучшениюситуации.

Показана необходимостьпротивопневмококковой вакцинации лицпожилого и старческого возраста в связи свысокой, нарастающей с возрастом частотывыделения устойчивых к АБП штаммовпневмококка при развитии ВП врегионе.

Обоснованоиспользование упреждающей и текущейкоррекции существующего у здоровых исохраняющегося у больных амбулаторнойпневмонией жителей Карелии дефицитамагния. Продемонстрирована необходимостьвключения в лечебные мероприятия привнебольничной пневмонии диетической имедикаментозной коррекции сниженного посравнению со здоровыми уровня марганца улиц женского пола и марганца, цинка ижелеза – у лицмужского пола.

Показана потребность вкоррекции повышенного уровня перекисногоокисления липидов и недостаточностиантирадикальной защиты организма уздоровых и больных амбулаторнойпневмонией жителей региона рациональнойдиетотерапией и антиоксидантами,включающими в свой состав для первых–дополнительно марганец, а для вторых– марганец имедь.

Внедрение результатовисследования

Результаты исследованиявнедрены в практическую деятельность МУЗ«Городская поликлиника №5», «Городскаяобъединенная поликлиника № 3», «Больницаскорой медицинской помощи» г.Петрозаводска. Материалы диссертациииспользуются в учебном процессе длястудентов и клинических ординаторов накафедре семейной медицины (общей врачебнойпрактики) медицинского факультетаПетрозаводского государственногоуниверситета, а также при повышенииквалификации врачей общей практики,пульмонологов и терапевтов РеспубликиКарелия на факультете повышенияквалификации медицинских работниковПетрозаводского государственногоуниверситета. С использованием материаловдиссертационного исследования приподдержке Федеральной программы «КультураРоссии» (подпрограмма «Поддержкаполиграфии и книгоиздания в России»)издано учебное пособие «Библиотека врачаобщей практики. Часть I. Пульмонология»(Петрозаводск, 2004 г.), рекомендованноеУчебно-методическим объединением помедицинскому и фармацевтическомуобразованию вузов России в качествеучебного пособия для системыпослевузовского профессиональногообразования врачей, а также методическиерекомендации «Специфическая профилактикапневмококковых инфекций» (Петрозаводск, 2008г.), рекомендованные Министерствомздравоохранения и социального развитияРеспублики Карелия для пульмонологов,терапевтов и врачей общей практики.Разработан и внедрен курс дистанционногообучения «Пульмонология» дляпоследипломного обучения пульмонологов,врачей общей практики и терапевтовРеспублики Карелия.

Апробация результатовисследования

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»