WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

КАЛУГА Алла Сергеевна

КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ И ГИПЕРГОМОЦИСТЕИНЕМИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.00.13 – нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Федин Анатолий Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Камчатнов Павел Рудольфович

доктор медицинских наук,

профессор Савин Алексей Алексеевич

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова.

Защита состоится «28» екабря 2009 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.09 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова д.1.

Автореферат разослан 23 ноября 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, профессор                          Л.В. Губский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Хроническая ишемия головного мозга (дисциркуляторная энцефалопатия) по распространенности занимает ведущее место в структуре цереброваскулярных заболеваний (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001, 2005; Скворцова В.И., 2002, 2008; Суслина З.А., 2002, 2006; Яхно Н.Н., 2002, 2004; Федин А.И., 2004, 2009; Бойко А.Н. с соавт., 2008; Bergener M., 1993; Petersen R. S., 1997, 2002; Collie A., Maruff P., 2002). Одним из доминирующих проявлений хронической ишемии мозга является нарушение когнитивных функций, приводящее к социальной дезадаптации больных (Рухманов А.А., 1991; Дамулин И.В., 1997; Яхно Н.Н., 2004, 2006; Федин А.И., 2005, 2007; Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2005; Bullock R., 2002; Cappa S.F., 2008).

Когнитивные нарушения могут варьировать по степени выраженности от легких форм до наиболее тяжелого состояния - деменции. Легкие и умеренные когнитивные расстройства значимо не затрудняют профессиональную и социальную активность, но имеют преимущественно прогрессирующий характер. В 55-65% случаев в течение 5 лет наблюдается трансформация умеренных когнитивных нарушений в клинически очерченную деменцию преимущественно альцгеймеровского типа (Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2005; Локшина А.Б., Захаров В.В., 2006; Hachinski V., 1994; Hershey L.A., Olszewski W.A., 1994; Lovenstone S., Gauthier S., 2000).

Кроме наиболее известных патогенетических факторов в развитии когнитивных нарушений у пациентов с хронической ишемией головного мозга (атеросклеротические поражения сосудов и артериальная гипертензия), в настоящее время активно исследуется роль дисфункции метаболических веществ, одним из которых является серосодержащая аминокислота гомоцистеин. Повышение уровня гомоцистеина, который образуется в результате метаболизма метионина, поступающего в организм с белками пищи, может быть как самостоятельным началом патологического состояния, так и следствием развившегося заболевания. (Федин А. И. с соавт., 2002; Калашникова Л.А. с соавт., 2004; Boot G.L., 2000; Janson J.J., 2002; Hainaut P., 2002; Ozmen B., 2006; Orzechowska-Pawilojc A., 2007). Избыточное накопление гомоцистеина внутри клетки может привести к повреждению ДНК, нарушению деятельности клетки, вплоть до её гибели. Эта аминокислота способна активировать агрегационную активность тромбоцитов, а также блокировать эндотелиальную NO-синтазу, что проявляется нарушением регуляции тонуса сосудов, утолщением интимы/медии артерий и гиперплазией гладкомышечных тканей (Mayer E., 1996; Lentz S., 1997; Spence J., 1997; Stein J., Mc Bride P., 1998). Кроме того, гомоцистеин обладает нейротоксическим эффектом (Федин А. И. с соавт., 2002; Bisschops R., 2004).

В настоящее время в литературе имеются противоречивые данные о связи гипергомоцистеинемии с когнитивными нарушениями и о влиянии гипергомоцистеинемии на прогрессирование когнитивных расстройств (Quadri P., 2005; Ravaglia G., 2005; Dimopoulos N., 2006; Kim J., 2007; Nilsson K., 2007; Haan M.N., 2007; Blasko I., 2008; Oulhaj A., 2009). Существует также мнение, отрицающее наличие взаимосвязи гипергомоцистеинемии и нарастания когнитивных расстройств (Ariogul S., 2005; Lewerin C., 2005; Tabet N., 2006; Krieg E.F., 2009; Hengstermann S., 2009).

Вместе с тем работы по исследованию уровня гомоцистеина у больных с когнитивными нарушениями, не достигающих степени деменции единичны и фрагментарны, что обусловило актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: разработка алгоритма диагностики когнитивных нарушений в сопоставлении с уровнем гомоцистеина крови у больных с хронической ишемией головного мозга.

Задачи исследования

  1. Проведение комплексного клинико-неврологического, нейропсихологического и лабораторного исследования (с изучением уровня гомоцистеина и других биохимических показателей крови) у больных с хронической ишемией мозга.
  2. Изучение выраженности когнитивных нарушений в сопоставлении с уровнем гомоцистеина крови при хронической ишемии мозга.
  3. Выявление особенностей когнитивных нарушений при нейропсихологическом исследовании у пациентов с гипергомоцистеинемией и хронической ишемией мозга.
  4. Изучение корреляции неврологической симптоматики, гомоцистеина крови и выраженности хронической ишемии мозга.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное клинико-нейропсихологическое исследование, выявившее статистически значимую корреляцию уровня гомоцистеина крови и когнитивных нарушений при хронической ишемии мозга.

Впервые выявлены наиболее информативные нейропсихологические тесты, отражающие уровень когнитивных нарушений при гипергомоцистеинемии.

Впервые изучены корреляции между уровнем гипергомоцистеинемии, выраженностью когнитивных расстройств и степенью тяжести хронической ишемии мозга.

Практическая значимость

Использование разработанного метода комплексного клинико-нейропсихологического и лабораторного исследования позволяет выявлять дисметаболические нарушения, связанные с гипергомоцистеинемией, и формировать для проведения профилактических лечебных мероприятий потенциальную группу риска по развитию сосудистой деменции.

Определены особенности нейропсихологического тестирования при когнитивных нарушениях, ассоциированных с гипергомоцистеинемией, что можно использовать в качестве скриннинговой модели при эпидемиологических популяционных исследованиях.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Дисметаболические нарушения, где важную роль занимает нарушение обмена гомоцистеина, являются одним из механизмов развития когнитивных нарушений при хронической ишемии мозга, в результате чего гипергомоцистеинемия может быть маркером когнитивных нарушений и фактором риска развития деменции.
  2. Наиболее четко когнитивные нарушения при нарастании гомоцистеинемии были зарегистрированы с использованием скрининговых нейропсихологических шкал: батареи тестов лобной дисфункции и теста на речевую активность.
  3. Имеются корреляции между выраженностью гипергомоцистеинемии, уровнем когнитивных нарушений и степенью тяжести хронической ишемии мозга.

Внедрение результатов исследования

Полученные в работе результаты внедрены в практику работы неврологических отделений Центральной клинической больницы Российской академии наук, ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр Росздрава», используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях в последипломном обучении врачей на кафедре неврологии факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава.

Апробация работы

Апробация работы состоялась 14 мая 2009 года на совместном заседании кафедры неврологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и неврологического отделения Центральной клинической больницы Российской академии наук.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы, в том числе 1 - в журнале, рецензируемом ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка используемой литературы (28 отечественных и 112 зарубежных работ) и приложения. Работа содержит 33 таблицы, 8 графиков и 6 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы обследования

В основу настоящей работы положены результаты комплексного обследования 129 больных (средний возраст 67,1±9,7 лет), находившихся на амбулаторном или стационарном обследовании в Центральной клинической больнице Российской академии наук с 2005 по 2008 год с диагнозом «Хроническая ишемия головного мозга». Клиническое исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинской Декларации (последнего пересмотра) и требованиями Качественной Клинической Практики. У всех пациентов перед включением в исследование было взято информированное согласие.

Критерии включения: в исследование были включены мужчины и женщины в возрасте от 56 до 78 лет, получающие амбулаторное или стационарное лечение, без психических нарушений, состояние которых удовлетворяло критериям МКБ–10 (цереброваскулярная болезнь, хроническая ишемия головного мозга) и способных понять цель исследования и пройти диагностическое обследование.

Критериями исключения из исследования являлось наличие грубых когнитивных расстройств, деменции, психических заболеваний, язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки, сахарного диабета, печеночной и почечной недостаточности, заболеваний щитовидной железы, выраженной недостаточности кровообращения, онкологического заболевания.

Дизайн исследования. В комплекс первичного обследования всех больных входили: 1) клинико-неврологическое и соматическое обследование. Для оценки выраженности неврологических расстройств использовались адаптированная количественная неврологическая шкала А.И.Федина (1995), общая шкала нарушений (Reisberg B., 1982) и ишемическая шкала Hachinski (1994); 2) биохимический анализ крови, включая липидный спектр; 3) исследование концентрации в крови гомоцистеина методом флуоресцентного поляризационного иммуноанализа.

Всем больным была проведена магнитно-резонансная томография головного мозга.

Были выполнены нейропсихологические тесты: 1) краткая шкала оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination, MMSE); 2) батарея тестов лобной дисфункции; 3) тест рисования часов; 4) тест 5 слов; 5) семантические и категориальные ассоциации; 6) клиническая рейтинговая шкала деменции; 7) личностная шкала проявлений тревоги Тейлора.

У 8 больных нейропсихологическое обследование выявило признаки деменции, в результате чего эти пациенты были исключены из исследования.

Таким образом, в основное исследование были включены 121 больных (53 мужчин и 68 женщин, средний возраст 66,13±8,43 лет), из которых после нейропсихологического исследования были выделены 85 человек с когнитивными нарушениями и 36 человек без объективно подтвержденных когнитивных расстройств. Среди пациентов с когнитивными нарушениями жалобы на снижение памяти, внимания и умственной работоспособности сочетались с показателями хотя бы двух из пяти представленных выше нейропсихологических тестов. Полученные данные отличались от показателей группы пациентов без когнитивных нарушений не менее чем на одно стандартное отклонение.

После проведения лабораторного обследования уровня гомоцистеина крови в группе с когнитивными нарушениями (n=85) были выявлены 34 больных с умеренной гипергомоцистеинемией. Уровень гомоцистеина крови у этих пациентов составил более 15 мкмоль/л. Таким образом, все обследованные пациенты по когнитивным нарушениям и уровню гомоцистеина крови были разделены на три группы:

  1. Первая группа (34 больных -28,1 %) – больные с хронической ишемией головного мозга и когнитивными нарушениями, подтвержденными нейропсихологическим исследованием, у которых была диагностирована умеренная гипергомоцистеинемия (15-100 мкмоль/л).
  2. Вторая группа (51 больных - 42,1%) представлена пациентами с хронической ишемией мозга и когнитивными нарушениями, также подтвержденными нейропсихологическим исследованием, но с уровнем гомоцистеина плазмы крови менее 15 мкмоль/л (в пределах нормы).
  3. Третья группа (36 больных – 29,8%) состояла из пациентов с хронической ишемией мозга без объективно обоснованных когнитивных нарушений и нормальным уровнем гомоцистеина.

Статистическая обработка осуществлялась с использованием компьютерного статистического пакета «Статистика 6.0., версия for Windows».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико инструментальные характеристики пациентов

Распределение 121 больного в клинических группах по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1. Возрастные и половые характеристики больных

Показатель

1 группа

2 группа

3 группа

Средний возраст, (лет, М±m)

68,3±1,5

68,2±1,1

64,0±1,8

Женщины

19 (55,9%)

30 (58,8%)

19 (52,8%)

Мужчины

15 (44,1%)

21 (41,2%)

17 (47,2%)

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»